沿滩区卫生局关于全区医疗机构上半年检查情况的总结_区卫生局卫生工作总结

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沿滩区卫生局

关于2012年度上半年全区医疗机构综合检查的总

结

为进一步规范我区医疗机构的医疗行为和管理水平，为人民群众提供更加安全的就医环境，2012年4月下旬，我局组织区卫生执法监督大队对全区的16家公立医疗机构进行了2012年上半年度的综合执法大检查，现将检查情况总结如下：

一、检查的基本情况

此次检查，对我区16家公立医疗机构的基本药物制度、公共卫生均等化协管服务工作、公共场所卫生管理、医院感染管理、医疗废物处理、病历处方使用管理等方面进行了全覆盖的卫生监督检查。共出动执法人员50余人次，下发监督意见书16份。

二、检查中发现的问题与不足

通过监督检查，发现部分医疗机构存在以下问题：

1、基本药物制度实施方面：从检查结果来看，全区12个乡镇卫生院都能按照相关要求落实“基药”制度，全部实现了100%使用基药、100%网上采购、100%集中支付、100%零差价销售。但是，部分医疗机构还存在药物配备不齐全、“基药”制度宣传不到位、“基药”信息公示不全面、工作

人员对网上采购平台操作不够熟悉、药房管理不规范等问题。

2、公共卫生均等化协管服务工作方面：公共卫生均等化是医改的五大重点工作之一，卫生监督协管服务是推进基层公共卫生均等化工作的重要举措，我区自2007年全面实施卫生监督协管工作以来，我局通过完善制度、强化培训等措施，加强了协管服务工作的网格化建设，推动了我区各项基层卫生监督工作。但是，由于部分基层卫生监督协管员年龄老化，业务素质不高等因素，存在对协管工作认识不足、工作积极性不高等问题，主要表现在：工作开展不及时、工作记录不完善、未按规定按时报送相关资料等方面。

3、公共场所卫生管理方面：医疗机构是人口流动频繁的场所，全区大部分医疗机构都能克服卫生保洁难度大的困难，在公共场所卫生管理方面都能做到落实专人负责，坚持勤打扫、勤保洁，并且全区医院都统一定做了禁烟标志。区医院、仙市镇卫生院在公共场所卫生管理方面做得比较规范，走在了全区医疗机构的前面。但还有部分乡镇（中心）卫生院在公共场所卫生管理方面不够规范，主要存在以下问题：一是对医院场所的卫生管理不到位，在医院过道、药房、候诊室等场所发现有食品袋等生活垃圾及棉签等医用废物；二是禁烟标志的设臵不完善，没有公示监督举报电话，吸烟区域的设臵不合理，部分医疗机构将吸烟区域设臵在了医院

过道等区域；另外，按照新的管理规定，医疗机构候诊室等区域需要办理公共场所卫生许可证，通过这次检查，我局对这一新规定进行了宣传，并督促各医疗机构尽快整改不足，申请办证。

4、医疗废弃物管理方面：全区绝大部分医疗机构均与自贡市莲花垃圾处理厂等专业回收处臵单位签订了合同，实行医疗废弃物的统一回收处理，我区医疗废弃物的管理正在逐步规范和完善。在医疗机构内部，医疗废弃物的管理方面还存在以下几个方面的不足：一是部分医疗机构治疗室、注射室、病房等重点区域的医疗废物没有做到及时清理、没有使用专用的医疗废物回收袋、部分回收桶没有盖子保护、没有按照规定严格分类、针头等锐器没有及时毁形；二是废弃物的暂存点管理不够规范。部分医院的暂存点位臵选择不合理，并且没有相应警示标志和制度、没有按照要求分类存放；三是登记不全。主要包括转运登记、储存登记以及处臵登记不全，部分登记本填写不规范、不完整；四是大部分乡镇卫生院医疗废弃物暂存时间超过48小时，与回收单位沟通不及时；五是还有少数卫生院采用自行焚烧的方式处理医疗废弃物，且操作不规范。

5、医院感染管理方面：医院感染管理关系到医护人员和病人的健康，关系到治疗效果。通过多次监督检查，我区医疗机构在院感管理方面有了大的提高，但还主要存在以下

几个方面的不足：一是部分医院消毒管理不到位，甚至在部分医院发现消毒剂过期而在继续使用的现象；二是消毒工作开展不够全面，忽略了操作台面、门窗等部位的消毒；三是除瓦市镇卫生院以外，其他医院的消毒管理工作无内部质控检测，消毒工作存在盲目性；四是存在登记不全、登记不实的现象。

6、病历及处方的管理方面：全区医疗机构能够按照相关规定使用和管理病历及处方，部分乡镇（中心）卫生院还创新使用了电子病历，实现了信息化管理。通过检查发现，存在的问题主要表现在以下几个方面：一是病历及处方的填写不完整、不规范，医师签名潦草难以辨认；二是个别医疗卫生机构还在使用老处方；三是大部分医疗卫生机构忽略了医师签字留样备案，且没有按照规定进行公示；四是大部分卫生医疗机构没有掌握病历和处方的保存期限及要求。

7、其他方面：全区医疗卫生单位普遍存在药房管理不规范的现象，没有实行分区管理，对药品的管理也没有按照相关规定完全落实；部分乡镇卫生院接种室消毒管理不到位、注射用物品管理不规范，已用器械没有及时清理；部分卫生院忽略了疫苗的保存要求，冰箱温度不符合要求，甚至有部分医疗卫生机构冰箱无温度计，全区医疗卫生单位都没有建立冰箱温度检查制度及记录；对疫苗的查验不够，部分乡镇卫生院发现有过期疫苗；在抢救药品的管理上，存在着

药品品种不齐全、安全管理不到位、交接班记录不全面、个别单位抢救药品数量与登记本上不一致，且有过期抢救药品现象等问题。

三、下一步的工作打算

1、加强培训和宣传，强化执法力度，促进基本药物制度的进一步落实。

在下一步的工作中，我局将组织开展对全区医疗机构的基本药物制度的宣传培训，帮助全区医护人员提高对相关政策的理解和认识，指导对药品、药房的规范管理。同时我局将强化监督执法力度，定期及不定期开展抽查，及时对检查中发现的问题进行通报，督促各医疗机构及时进行整改。

2、调整协管员队伍，加强素质建设，推进我区卫生监督协管服务工作。

在下一步的工作中，我局将通过控制申报条件、严格考核培训的方式，调整我区卫生监督协管员队伍。并结合《卫生监督（协管）员定期学习与考核制度》等相关规定，加强对协管员的管理、营造学习氛围、严格考核程序、提高工作积极性，促进我区卫生协管服务工作制度化、规范化。

3、加强指导，严格制度，完善我区医疗机构公共场所卫生管理。

按照相关管理规定，医疗机构候诊室等场所实行卫生许可管理，需要办理公共场所卫生许可证；医疗机构内部，除

行政办公之外，其余各个服务科室实行全面控烟。在此次检查过程中，我局将这两项规定进行了宣传。在后续工作中，我局将指导各医疗机构整改公共场所管理中存在的问题，建立相关管理制度，并督促各医疗卫生单位尽快申请办理公共场所卫生许可证。指导各医疗机构的控烟工作、完善禁烟标识，并加大巡查监督，为患者营造健康良好的就医环境。

4、以督促实施为重点，加大院感控制力度，防患医源性感染。

针对目前各单位手术室、产房、治疗室管理不规范的情况，我局将加强指导，规范各医疗机构院感管理，并适时增配必要的设施设备，完善相关制度并督促实施，降低医疗风险，减少安全隐患。

5、以规范病历及处方书写为重点，提高医疗文书质量。

针对目前我区医疗机构在病历、处方的书写及管理存在的问题，我局将通过定期组织对医疗文书书写及管理情况的检查，加强培训，规范管理，着力提高医疗文书质量。

6、多方协调，加强管理，督促医疗机构规范医疗废弃物管理。

在下一步的工作中，我局将组织执法人员对医疗废弃物管理不规范的医疗机构进行现场指导的方式，帮助各医疗机构完善相关制度、改进设施设备、加强内部监管，提高医疗废弃物的管理水平。同时，我局将与医疗废弃物回收单位协

调，争取提高回收频率、缩短回收期限，努力实现我区各医疗机构医疗废弃物的规范管理。

二〇一二年五月四日