温热论第五条(发言稿)_温热论第五条
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温热论第五条
条文：若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。
本条论述斑出热不解的病机，治法及其防变观点。主要分三个层次。
一、斑出热不解的原因（病因）
叶天士在《外感温热篇》第五条中，承第四条“急急透斑为要”一句。邪陷营血，以透斑为要。温病发斑提示邪热外透，邪热外达，本应热势渐解。若斑已透出而热仍不解，叶氏指出，其主要机制是“胃津亡”。其“亡”字作“丢失”解，即胃津大伤之意。陆子贤说“斑为阳明热毒”，发斑与胃经热毒有直接关系。斑出而热不解，说明热毒炽盛，消铄胃津。津伤而热毒不解，水亏火旺，热势更甚。此处言“胃津亡”，不能仅仅考虑胃津丢失，更应看到其背后胃热亢盛，阴伤较重，正气虚衰的深层次原因。进而在治疗上考虑清胃热，滋肾阴，扶正气。
二、“主以甘寒”的含义（治法）
叶氏在此明确指出该证治法：“主以甘寒”，甘以生精，寒以清热。邪热已退，胃津大伤，虚热内生。叶氏在文中未谈及此类证候的临床表现及病机，但却明确指出其治法：“轻则如梨皮、蔗浆之类”，此亦以药而述其证。由其“轻则”二字及所用药物以测其证，则可知是邪热已退而胃津大伤，虚热内生候。此类证候，临床每见斑已透出、低热不退、口燥咽干、舌红绛、少苔、脉细数。治当甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶氏用梨皮、蔗浆为例的启示下，以“甘寒救液”为法，制“雪梨浆方”(以甜水梨大者一枚薄切，新汲凉水内浸半日，时时频饮)、“五汁饮方”(梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁、或用蔗浆)及益胃汤方(沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹)，用大队甘寒之品养胃生津，以清虚热。这正是具体运用叶氏“主以甘寒”之论的良好范例。
“重则如玉女煎”，此亦乃以方而述其证。由其“重则”二字及所用方剂以测其证，则可知是胃津大伤而邪热仍盛的气营两燔重证。此类证候，临床每见斑已透出仍高热口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数。治当以甘寒药物为主，清气生津与凉营养阴并施。叶氏所云“如玉女煎”，是指可效玉女煎之清热滋阴法加减化裁，而并非照搬原方。玉女煎出自明代张景岳之《景岳全书》。其方由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成，为治内伤杂病之胃热盛肾阴虚之剂，有清热滋阴之功。方中熟地滋补肾阴，牛膝引热下行。此二药皆属温性，用于杂病则可，而温病热盛阴伤则非其所宜。由此可知，叶氏此处是指效其组方之法，而非定指原方。若指原方，则应称“玉女煎”，而不必在前面加一“如”字。此字之用，正在于说明师其法而不泥其方。吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证，用“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”，又称“加减玉女煎”，正是遵循叶氏之论，灵活运用的具体体现。王孟英在叶氏本条之按语中亦云：“本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液。以上文曾言邪已入营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄而曰‘如玉女煎’者，以简捷为言耳。唐本(指唐大烈《吴医汇讲·温证论治》)删一‘如’字，径作‘重则玉女煎’，是印定为玉女煎之原方矣。„„岂知胃津虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎?余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法”。王氏此处指出：“重则如玉女煎者，言玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液”，确实深入阐发了叶氏的原意，乃深得其要领之论。
三、如何理解“先安未受邪之地”。（防变）
胃津大伤又兼肾水素亏者，叶氏文中云：“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣”，（“彷徨”在此犹豫不决意，去向难以决定，即邪热有可能传入下焦而尚未传入之际。）该句承首句“若斑出热不解者，胃津亡也”进一步指出，对斑已透出而热仍不解的病人，在已明确诊断为胃津大伤的情况下，还须更深入地观察其体质。若其人素体肾水亏损，真阴不足，则上、中焦气分之热非常容易乘虚深入下焦，而导致真阴涸竭，亡阴脱液，虚风内动之危重证候。对“肾水素亏”的诊断要点，叶氏在此指出：“必验之于舌”。关于其具体舌象，叶氏在本篇第十七条中云：“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也”。也就是说，其舌象多见光绛晦暗、瘦薄痿软、干枯无津。关于胃津大伤又兼肾水素亏之治，叶氏指出：“如甘寒之中加入咸寒”。其目的是：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。（“易易”，前易为容易之意，后易为变化之意，即容易变化之意。）此即指出：肾水素亏之体，热邪虽尚未深入下焦，但因其下元亏损，极易陷入，故务必先用咸寒之品滋其肾阴，充其下元，固其根本，以断邪热下陷之路。此论深刻地体现了叶氏谨遵《内经》治病求本，防患于未然的学术思想。至于咸寒药物的具体运用，临床多取元参、鳖甲、淡菜、海参之类。叶氏在本篇第十七条中对“肾阴涸”的救治，主用阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等味。这些药物性味虽非咸寒，但亦有滋肾之功，临床可斟酌选取。
