喉罩教案_喉科学教案
喉罩教案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“喉科学教案”。
喉罩在妇科腔镜手术中的应用
教
案
喉罩在妇科腔镜手术中的应用
教学目的：
1、了解喉罩的特殊构造；
2、了解CO2气腹对呼吸和返流的影响；
3、掌握妇科腔镜手术的麻醉；
4、掌握喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项。
课型：理论课 学时：40分钟 教学方法：讲授
教学重点和难点：掌握喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项 教具：多媒体
板书提纲：第一节【喉罩的特殊构造】
第二节【CO2气腹对呼吸和返流的影响】
第三节【妇科腔镜手术的麻醉】
第四节【喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项】
教学进程：第一节五分钟；第二节五分钟；第三节十五分钟；第四节十五分钟。
喉罩在妇科腔镜手术中的应用
现代医学发展三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腔镜手术由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，在妇科领域得到了广泛的应用，妇科的腔镜技术包括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。【喉罩的特殊构造】
喉罩(laryngeal mask，LM)自1983年问世以来作为一种通气方式已被广泛用于全身麻醉中，但其对气道的密闭性较差是突出的缺点。ProSeal喉罩(LMA-ProSeal)又称为第三代喉罩，在腹腔镜全麻中的应用日益增多，其独特的双气囊结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压，通过吸流管（Drain Tube）可将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及返流误吸等并发症。但妇科腹腔镜手术的两大因素：CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低足高位)对呼吸系统、胃内容物返流等均有较大的影响，ProSeal喉罩麻醉的实施和处理需谨慎、合理。【CO2气腹对呼吸和返流的影响】
CO2人工气腹对呼吸系统的影响:气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，影响通气功能。12～15 mmHg的腹内压(IAP)使气道峰压和平台压分别提高50%和81%，肺顺应性降低47%。
TM Trendelenburg体位，肺顺应性再度下降10%～30%。IAP达25mmHg 时, 对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。
CO2人工气腹加Trendelenburg体位，手术中发生胃内容物返流的危险性为2%。
【妇科腔镜手术的麻醉】
术前检查和麻醉评估:腹腔镜手术应选择ASAⅠ～Ⅱ级的病人，特别检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的ASAⅢ～Ⅳ级的病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠心病和过度肥胖的病人应列为腹腔镜手术禁忌症。虽有气腹时间超过８小时而麻醉和恢复平稳的病例，但并不代表常规可以实施长时间气腹。
全身麻醉:可应用喉罩或气管插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LMA-ProSeal喉罩Drain Tube下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物返流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍无效须尽快更换气管导管，以策安全。
术前准备：一般不必常规使用术前药，无需常规留置胃管。但应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。
扩容：诱导时先输注５～10ml/kg的胶体液如6%中分子羟乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明胶。
麻醉诱导：东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血浆靶控输注瑞芬太尼4～5ng/ml、异丙酚5～6ug/ml、万可松0.08mg/kg或爱可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩。
气腹的建立：引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg，IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成较大的影响，对伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压8～10mmHg为亦。手术结束应缓慢放气，避免快速放气引起的呼吸、心血管系统的波动。
体位：术中应缓慢调置Trendelenburg体位，以免短时间内气道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。
通气模式：可采用IPPV，低容高频通气模式（VT5～6ml/kg，RR18～25 /min）可使气道压和PETCO2不致过度升高。对于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2，对老年与过度肥胖者，可给予少许PEEP。
术中监护 ： 基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后两项的监测有别于一般的开腹手术，当数值有异常升高，能尽早提示气腹所造成的不良影响。首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰性能如何等，若此几项均正常，PETCO2数值仍持续升高，提示可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。可选择监护：对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。
【喉罩在妇科腔镜手术中应用的技术和注意事项】
应激反应 ：喉罩置入引起心血管方面的应激反应很轻微，经统计学处理显示与置喉罩前差异无显著性，而气管导管的插入则引起明显的心血管应激反应，心率增快、血压上升，说明置喉罩在减少插管应激反应方面优于气管插管，这也提示某些有心、脑血管病史的手术病人，如属于喉罩的适应证，应以喉罩为首选，可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。喉罩置入反应轻微可能由整体传入刺激小造成的，而非单纯因未直接刺激气管引起。最近研究提出的中枢致敏学说，在喉罩置入反应较气管插管反应轻微方面可能也起一定作用。
术后副作用：与气管插管相比，LM的突出优点是消除对气管和喉头的机械性侵袭。气管和喉头不仅是气体交换的通道，还具有发音、声门运动、防御异物侵入及维持功能残气量等功能，气管纤毛运动具有气道自净功能，气管插管可给上述功能带来障碍。使用LM引起的咽喉部疼痛发生率平均为3.9%，与同期气管内插管病人咽喉疼痛发生率28.6%相比要低得多。另有报导，应用LM常见的并发症是咽痛16-20%，吞咽困难11-38%。LM的并发症与置入时的创伤和LM充气后对咽部粘膜和肌肉的持续压迫有关。套囊充气越多，囊内压越高，对周围组织压迫越大。当囊内压为34-80cmH2O时，会导致咽部粘膜灌注减少，Burgard等认为充以起到封闭效果的最小气量能减少咽痛的发生。其他研究未能显示囊内压对咽痛的发生率有何影响，说明喉罩置入的技术和创伤程度是咽痛的主要原因
喉罩的置入和拔除技术：标准的LM置入方法是把套囊内气体抽尽。如果LM压迫硬颚或润滑不足，此法可能会导致LM折叠。采用套囊部分充气的方法置入的成功率更高。虽然完全充气和完全抽气方法置入的一次成功率相同，但完全充气后置入的咽喉部损伤小，术后咽痛发生率低。麻醉结束后，患者处于深麻醉状态或完全清醒下拔除LM，两者都有其局限性。深麻醉状态下拔除LM后，气道松弛可导致梗阻，返流存在时也更容易发生误吸；清醒下拔除LM，因LM的刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、牙关紧闭、呛咳、分泌过多等气道反应。LM尖端分泌物的PH＜4可以确切证实发生了胃食管返流。清醒状况下比深麻醉下拔除LM更易出现返流。采用LM和咽部亚甲兰染色方法来研究返流，患者深麻醉下或首次拒绝LM反应时拔除LM组均未发现LM和咽部被亚甲兰染色，认为完全清醒后仍保留LM与患者首次拒绝反应时拔除LM相比，气道反应和胃食管返流发生率更高。
气道压的相关问题：人工气腹和Trendelenburg体位可使气道压增高，一旦气道压超过封闭压可造成漏气及食道内注气，使得胃扩张，易造成返流。气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间产生的摩擦力，气道阻力的大小受气流速度、气流形式和气道管径大小的影响，当气流速度和气流形式相同时,气道管径的大小是影响气道阻力最重要的因素,由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配,迷走神经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加,所以气管插管时气道表面受到机械性刺激,反射性地引起支气管痉挛,从而增加了气道阻力。在相同的潮气量和通气方式下,选择喉罩的患者的气道峰值压、平均气道阻力、机械阻力和肺气道阻力均明显低于选择气管插管的患者,其原因可能是因为喉罩不刺激受喉返神经(迷走神经的一个分支)支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛，增加气道阻力。吸气压力超过35cmH2O有导致肺泡破裂的可能。
在模拟肺的研究中已证实:使用喉罩较使用相应大小气管导管时的呼吸阻力和呼吸附加功明显减少。对全身麻醉患者气管插管比喉罩更易诱发支气管痉挛使气道阻力增加，而且术后早期更容易发生限制性通气障碍和低动脉血氧饱和度，对患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用气管插管更利于维持术中患者肺功能的正常。
ProSeal喉罩全麻中的返流和误吸的问题：LM本身的结构特点使得其在临床应用中有存在返流误吸的危险性，LM结构的不足之处在于呼吸道密封不完全，消化道与呼吸道无法被有效分隔开来，胃胀气发生率高，胃胀可引起食管返流而易误吸。但ProSeal的双气囊及Drain Tube的设计，使得上述情况得到了最大程度的改进。如果注意选择低误吸风险患者，操作适当并避免麻醉过浅，病人体位不变和妥善固定LM，使用LM时肺误吸的概率实际上与面罩和气管插管相似。肺误吸的发生率在2∶10000，与面罩和气管插管的发生率无显著差异，建议除非看到返流物顺着喉罩管径涌出，否则不应拔除喉罩。对妇科腹腔镜Trendelenburg体位的11910例手术病人所作的流行病学调查显示，应用喉罩或气管插管在安全方面并无显著差异。采用LM麻醉行IPPV时,实际返流发生率小于4.1%。在使用LM中误吸的发生率仅为0.08%。置入LM后，保持气道通畅，并通过适当调节潮气量和呼吸频率，避免气道压力过高，防止漏气所致胃内压增高，进而可防止胃食管返流。
