第五十一章第五节 结、直肠癌教案重点_结直肠癌教案

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第五十一章第五节 结、直肠癌

大体分型

溃疡型；肿块型；浸润狭窄型

组织学类型

腺癌； 未分化癌（应与淋巴瘤鉴别，免疫组化角蛋白阳性，白细胞共同抗体阳性）； 鳞状细胞癌； 腺鳞癌

转移

淋巴：为主

血行：肝、肺、骨

种植：卵巢称Krukenberg肿瘤

Dukes分期

A：限于直肠壁内，未穿出肌层，无淋巴结转移 B：侵犯浆膜层，无淋巴结转移 C：侵犯全层或有淋巴转移

D：远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移

临床表现

a)右半结肠癌： 贫血，乏力 黑便

腹部包块

腹痛 b)左半结肠癌： 腹泻便秘交替，大便习惯改变

肠梗阻 c)直肠癌： 排便次数增多，里急后重

粪便带血及粘液

诊断

1.2.3.4.5.6.粪便潜血 直肠指检 结肠镜检查

X线钡剂灌肠（气钡双重对比）造影

B超声和 CT 扫描和 CT 三维成像等影像学检查 肿瘤标志物

CEA 外科治疗

大肠癌的外科治疗

根治性切除术 姑息性切除术

大肠淋巴汇流及分组

伴血管走行，分四组：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、沿系膜血管周围淋巴结、回结肠动脉根部淋巴结（系膜根部淋巴结）。目前国内将它分为三站：第1站--结肠旁淋巴结、第2站--沿系膜血管周围淋巴结、第3站--系膜根部淋巴结。

手术为主

一、右半结肠切除术适应证：进展期的盲肠癌、升结肠癌及 结肠肝曲部癌.2 切除范围：① 切除盲肠、升结肠和右二分之一的横结肠以及距回盲部15厘米上的回肠。② 应在根部切断回结肠血管和右结肠血管，并在结肠中动脉右支根部和胃结肠共干的结肠根部切断。③ 切除与横结肠相连的相应的大网膜。

二、横结肠癌根治术适应证：进展期的横结肠癌。切除范围：① 全部横结肠包括结肠肝曲部和脾曲部，必要时延长至升结肠和降结肠部。② 从根部切断结肠中血管以及右结肠和左结肠的升支淋巴结。③ 在胃侧切除所有大网膜，必要时清除幽门下淋巴结。

三、左半结肠切除术适应证：进展期降结肠癌、降结肠和乙状结肠交界处癌.2 切除范围：① 横结肠的左1/

3、降结肠和乙状结 肠的上2/3

② 要在根部切断结肠中动脉的左支、左结肠动脉和乙状结肠动脉，清除肠系膜下血管周的淋巴结。③ 切除上2/3的乙状结肠系膜和左1/3的横结肠系膜以及大网膜。

四、乙状结肠癌根治术适应证：进展期的乙状结肠癌切除范围：① 切除距肿瘤边缘两侧各10cm以上的肠管。② 在根部切断肠系膜下血管，清除乙状结肠淋巴结、直肠上淋巴结和左结肠降支淋巴结。③ 完整切除乙状结肠系膜。

五、直肠癌根治术A（经腹会阴直肠癌切除术

Miles 术）适应证：肿瘤下缘距肛缘在5～6cm以内的进展期直肠癌和/或直肠肛管癌。切除范围：① 切除全部直肠、肛管以及肿瘤上缘15cm长的肠管，作人工肛门。② 在根部切断肠系膜下血管，切除乙状结肠上两支血管以下所有的乙状结肠系膜，切除大部盆腔后壁腹膜包括所有直肠系膜。③ 切除肛门及一定范围内的肛周皮肤，在根部切断直肠下动脉，清除坐骨直肠窝内的淋巴脂肪组织。④ 必要时作侧方淋巴清扫。

另外表述： 腹会阴联合直肠癌手术（Miles术）-原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌（距离肛门

直肠癌根治术 B(经腹直肠癌切除术

直肠前切除术

Dixon术）1

适应证：肿瘤下缘距肛门在7cm以上的进展期直肠癌.2

切除范围：① 切除肿瘤和肿瘤近侧12cm长的直肠和乙状结肠以

及肿瘤远侧2~3cm的直肠。切除全部直肠系膜、或至少切除距肿瘤远侧5cm以内的直肠系膜。② 从根部切断肠系膜下血管，清除所有乙状结肠淋巴结和直肠旁及直肠上淋巴结。③ 切除大部乙状结肠系膜和直肠两侧3cm以上的盆腔腹膜。④ 超低位前切除时可能需作侧方淋巴清扫。

另外表述：经腹直肠癌手术（Dixson术）-一般要求肿瘤距离肛门7-10cm，切除肿瘤下缘3cm和部分乙状结肠及其系膜、肠系膜下动脉及其区域的淋巴结、全直肠系膜，断端吻合（使用双吻合器进行吻合），保留肛门。