胆道疾病教案_胆道疾病护理教案

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板书设计：

胆道疾病

一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成： 1.肝内胆管： 2.肝外胆管

胆道系统的生理功能

(一)胆汁的生成,分泌和代谢

1.胆汁的分泌,成分,性质和功能

2.胆汁分泌的调节: 3.胆汁的代谢

(二)胆管的生理功能

1.输送胆汁:入胆囊和十二指肠

2.分泌胆汁

3.胆汁动力调节:(三)胆囊的生理功能

1.浓缩胆汁:

2.储存胆汁:

3.排出胆汁::

4.分泌粘液:

二、特殊检查(一)B超检查: 1 诊断胆系结石: 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性诊断其它胆道疾病:术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二)放射学检查: 1 腹部平片:意义小口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): CT:平扫加增强:

(三)核素扫描检查:(四)胆道镜检查:

1术中检查:

2术后检查:

(五)十二指肠引流:

三、胆道先天性畸形

(一)先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia

1.病因:

2.病理:

3.临床表现: 4.诊断: 5.治疗:

(二)先天性胆管扩张症：

1.特点:

2.病因:

3.病理: 4.临床表现: 5.诊断:

6.治疗:手术治疗

四、胆石病

(一)胆石症的概述与分类：

1.概述:.2.分类:

(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis)：

1.特点:

2.成因:

3.临床表现:

4.诊断:

5.治疗:

6.开腹胆囊切除术:

7.腹腔镜下胆囊切除术:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

8.经皮胆囊碎石(PCCL):(三)胆管结石：

1.分类:

2.肝外胆管结石:

3.肝内胆管结石(hepatolithiasis):

五、胆道感染

(一)与胆石症的关系(二)分类

1.根据部位:

2.根据病程:

(三)急性胆囊炎(acute cholecystitis):

1.概念:

2.分类:

3.急性结石性胆囊炎

(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因:

2.病理:

3.临床表现:

4.体格检查:

5.影象学检查: 6.治疗:

(五)急性梗阻性化脓性胆囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:

2.病理:

3.临床表现:

4.体格检查:

5.实验室检查:

6.影象学检查: 7.诊断:

8.治疗:

六、原发性硬化性胆管炎(一)概念:(二)病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄(三)特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四)转归: 1 胆汁性肝硬化门静脉高压症肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF)2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)病毒感染中毒

(六)临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐畏寒,发热乏力,体重下降晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七)诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显肝内胆管呈分支减少并僵直(八)治疗:(无特效治疗方法)无症状,无黄疸患者无需治疗非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)

① 激素

② 免疫抑制剂

③ 抗生素手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害)① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

② 金属支撑架

③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术

④ 肝移植

七、胆道蛔虫病(一)特点: 多发儿童与青少年农村多见发病与卫生条件有关如今发病明显下降

(二)病因: 虫体原因: ① 喜碱厌酸

② 钻孔习性人体原因: ① 胃肠道功能紊乱

② 饥饿

③ 发热

④ 妊娠

⑤ 驱虫不当

(三)病理:急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四)临床表现: 突发剑突下钻顶样绞痛伴恶心,呕吐 痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状黄疸少见

(五)体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六)诊断: 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征 B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动 ERCP检查:可见蛔虫(七)治疗:非手术治疗(首选):手术治疗:

八、胆道疾病常见并发症(一)胆囊穿孔:

1.特点:

2.治疗:

(二)胆道出血:

1.临床表现: 2.非手术治疗: 3.手术指征: 4.手术方法:

(三)胆管炎性狭窄:

1.胆管狭窄类型: 2.治疗:(四)胆源性肝脓肿:

九、胆道肿瘤

(一)胆囊息肉样病变:

1.特点:

2.分类:

3.诊断:

4.治疗原则: 5.胆囊腺瘤:

(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

2.病理:

3.临床表现:

4.治疗:(手术为主)：

5.预防:

(三)胆管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：

2.病理: 3.临床表现:

4.体格检查:

5.实验室检查:

6.影象学检查:

7.治疗:(手术为主)

教学过程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成：

1.肝内胆管：

特点:(1)左肝管:细长,2.5-4cm,与胆总管夹角:90°

(2)右肝管:粗短,1-3cm,与胆总管夹角:150°

(3)肝总管:直径:0.4-0.6cm;长:2-4cm

(4)胆总管:直径:0.6-0.8cm;长:7-9cm,分段: a: 十二指肠上段(手术处)

b: 十二指肠后段

c: 胰腺段

d: 十二指肠壁内段

(5)胆囊: 囊性,梨形,长:8-12cm;宽:3-5cm;容积:40-60ml

分三部:(a: 胆囊底

b: 胆囊体

c: 胆囊颈(Hartmann袋)概念:(1)胆囊三角(Calot三角):胆囊管,肝总管,肝下缘构成(2)乏特壶腹(Vater壶腹):胆总管,主胰管于肠壁汇合,膨大形成(3)胆总管血供:胃十二指肠,肝总,肝右动脉

(4)胆系静脉:胆囊,肝外胆道静脉汇入门静脉

(5)胆系淋巴:胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结;肝外胆管淋巴入

肝总管和胆总管后方淋巴结

(6)胆系神经:腹腔神经(迷走神经,交感神经)

(7)Oddi括约肌:胆管括约肌,胰管括约肌,壶腹周围括约肌

(8)肝外胆管壁的组成:粘膜层;平滑肌和弹力纤维层;浆膜层

(9)胆囊壁的组成:粘膜层;肌层;外膜层 胆道系统的生理功能

(一)胆汁的生成,分泌和代谢

1.胆汁的分泌,成分,性质和功能

(1)分泌:肝细胞(3/4),胆管(1/4)分泌胆汁为800-1200ml/日

(2)成分:水(97%),胆汁酸,胆盐,胆固醇,胆色素,脂肪酸等

(3)性质:中性或弱碱性

(4)功能:① 乳化脂肪

② 抑制病菌生长和内毒素生成③ 刺激肠蠕动 ④ 中和胃酸 2.胆汁分泌的调节: 3.胆汁的代谢

(1)胆汁代谢中的重要成分: ① 胆汁酸(盐)② 胆固醇

③ 磷脂酰胆碱

④ 胆色素

(2)脂质代谢: ① 微胶粒

② 磷脂泡

(3)胆汁酸代谢: ① 胆汁酸的合成② 胆汁酸的肠肝循环

(4)胆红素代谢: ① 胆红素的脂化

② UDPGA

③ 葡萄糖醛酸苷酶

④ MCB(二)胆管的生理功能

1.输送胆汁:入胆囊和十二指肠

2.分泌胆汁

3.胆汁动力调节:(1)入胆囊由肝分泌胆汁速率 和Oddi括约肌收缩压决定

(2)入十二指肠由胆囊内压和Oddi括约肌收缩压决定

(3)肝脏最大分泌压(39cmH2O)

(4)总胆管内压(12cmH2O)

(5)胆囊管开放压(8cmH2O)

(6)胆囊内压(10cmH2O)

(7)Oddi括约肌收缩压(12-15cmH2O)(8)胆汁反流压(20cmH2O)(三)胆囊的生理功能

1.浓缩胆汁:90%水吸收,浓缩胆汁5-10倍

2.储存胆汁:胆囊容积:40-60ml,储存500ml/日

3.排出胆汁:由胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现:

(1)神经因素

(2)体液因素 ①激素

②代谢产物

③药物

4.分泌粘液: 20ml粘液/小时,主要成分:粘蛋白

二、特殊检查(一)B超检查: 1 诊断胆系结石:

① 胆囊内结石,2mm以上,诊断率:95-100% ② 肝外胆管结石,诊断率:80% ③ 胆总管下段结石,诊断率差

④肝内胆管结石诊断率:60-90%鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性

① 胆管有无扩张

② 胆管有无扩张部位

③ 胆管有无扩张程度

④ 梗阻部位回声影像诊断其它胆道疾病:

① 胆囊炎

② 胆囊息肉

③ 胆囊和胆管肿瘤

④ 胆道蛔虫

⑤ 先天性胆道畸形术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二)放射学检查: 1 腹部平片:意义小口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

临床广泛应用

(1)优点: ① 操作简单,胆道扩张者成功率高

② 肝内外胆管显示清晰

③有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质

④有助于黄疸的诊断与鉴别诊断

(2)缺点: ① 有创性的检查

② 有并发症发生的可能(胆汁漏,胆道出血,胆道感染)内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

临床广泛应用

(1)优点: ① 可观察十二指肠及乳头的病变并取活检

② 可收集十二指肠液,胆汁和胰液行理化及细胞学检查

③ 肝内外胆管和胰管显示清晰

④ 有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质

⑤ 有助于黄疸的诊断与鉴别诊断

⑥ 可用于治疗,如鼻胆管引流,Oddi括约肌切开取石

⑦ 基本无创

(2)缺点: ① 操作较复杂,要特殊培训

② 有并发症发生的可能(胰腺炎和胆管炎)

③ 对胆总管下段肿瘤,检查较困难

④ 较痛苦 CT:平扫加增强:

(1)优点: ① 无损伤,安全

②成像无重叠,分辨率高

③ 对胆系肿瘤,结石等疾病诊断率较高

(2)缺点: ① 费用高

② B超可取代

(三)核素扫描检查:99mTc-EHIDA,SPECT,临床较少应用(四)胆道镜检查:

1术中检查: ① 疑有胆管内结石

② 疑有胆管内肿瘤

③ 疑有胆管内狭窄

2术后检查: 经T管瘘道插入胆道检查,取石等

(五)十二指肠引流:置管于十二指肠,收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁定性,临床较少应用

三、胆道先天性畸形

(一)先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia

1.病因:(1)先天性发育畸形学说

(2)病毒感染学说

2.病理:(1)胆道闭锁 ① 肝内性

② 肝外姓

③ 混合性

(2)胆道狭窄

3.临床表现:(1)黄疸

(2)营养及发育不良

(3)肝脾肿大

4.诊断:(1)黄疸进行性加重

(2)利胆药,苯巴比妥及激素治疗无效

(3)十二指肠引流液无胆汁

(4)B超检查

(5)99mTc-EHIDA扫描

5.治疗: 手术治疗(唯一方法):

(1)手术方式: ① 胆囊或胆管与空肠的Roux-en-Y吻合② Kasai肝门空肠吻合③ 肝移植

(2)围手术期处理

①术前

②术后

(二)先天性胆管扩张症：

1.特点:(1): 好发于胆总管(先天性胆总管囊肿)

(2): 好发于东方国家(日本)

(3): 好发于女性(男女之比约为1:3-4)

2.病因:(1): 先天性胰胆管合流异常(胰液反流,胆管壁受损)

(2): 先天性胆管发育不良(空泡化,胆管壁囊性化)

(3): 遗传因素(性染色体)

3.病理: 根据部位,范围及形态,分为5类:

Ⅰ型:(肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张,临床最常见)

Ⅱ型:(胆总管壁侧方憩室样膨出)

Ⅲ型:(胆总管开口处囊性脱垂)

Ⅳ型:(肝内外胆管囊性扩张)

Ⅴ型:(肝内胆管多发囊性扩张,Caroli病)

4.临床表现: 腹痛,腹部包块,黄疸(三联症)5.诊断:(1)三联症

(2)B超

(3)核素扫描

(4)PTC

(5)ERCP

(6)MRCP 6.治疗:手术治疗

(1)完整的囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合(2)囊肿肠吻合术(二期手术)(3)肝移植(Caroli病)

四、胆石病

(一)胆石症的概述与分类：

1.概述:胆囊与胆管结石的总称,属常见病,多发病.2.分类:(1)根据发病部位: ① 胆囊结石

② 胆管结石

(2)根据发病原因: ① 原发胆囊结石

② 原发胆管结石

③ 继发胆管结石

④ 复合性结石

(3)根据胆石成分: ① 胆固醇结石(cholesteral calculus)

② 胆红素结石(bilirubin 〜)

③ 混合性结石(mixed 〜)

④ 黑色素结石(melanin 〜)

⑤ 碳酸钙结石(calcium carbonate 〜)(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis)：

1.特点:胆固醇结石为主,女性多见,成人多见

2.成因:(复杂,多因素)(1)胆固醇过饱和,析出,沉淀

(2)促成核因子(粘蛋白,钙离子,MCB等)

(3)胆囊收缩力↓,胆汁淤积

3.临床表现:(分为无症状和有症状两类)

(1)无症状胆囊结石可无临床表现

(2)有症状胆囊结石临床表现: ①

胆绞痛

②胃肠道不适

③

Mirizzi综合症

④ 胆囊积液

⑤

其他:(A.继发性胆管结石 B.胆

源性胰腺炎 C.胆石性肠梗阻

D.胆囊癌)

4.诊断:

(1)临床表现

(2)实验室检查

(3)影象学检查: ① B超(首选)

② CT,MRI等

5.治疗:

(1)无症状胆囊结石可观察

手术指征: ① 造影胆囊不显影

② 结石直径>2cm

③ 合并糖尿病

④ 老年或心肺功能不全者

(2)有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术

手术方法: ① 开腹胆囊切除术(OC)

② 腹腔镜下胆囊切除术(LC)

(3)其他方法: ① 中西医药物溶石

② 经皮胆囊碎石(PCCL)

③ 体外震波碎石

6.开腹胆囊切除术:

(1)手术过程见图

(2)术中探察胆总管指征： ① 术前证实或怀疑胆总管结石

② 术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张

(3)优点：疗效确切，费用较低

(4)缺点：创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢

7.腹腔镜下胆囊切除术:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

(1)手术过程见图

(2)手术禁忌症： ① 胆囊癌

② 合并原发胆管结石

③ 合并严重腹腔感染

④ 合并腹腔广泛粘连

⑤ 合并妊娠

⑥ 凝血功能障碍

⑦ 心肺功能障碍

(3)优点：疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快

(4)缺点：费用较高

8.经皮胆囊碎石(PCCL):

(1)手术示意图

(2)手术禁忌症：

(3)优点: 创伤轻,痛苦小,清除结石效果确切,疗程短,恢复快和近期效果显著

(4)缺点: 复发率高,2年复发率70%(三)胆管结石：

1.分类:(1)根据病因: ① 原发性胆管结石

② 继发性胆管结石

(2)根据部位: ① 肝外胆管结石

② 肝内胆管结石

2.肝外胆管结石:

(1)病理: ① 胆道梗阻 ② 胆道感染

③ 肝细胞损伤

④ 胆源性胰腺炎

(2)临床表现: ① 腹痛

② 寒战高热

③ 黄疸肝细胞损伤

(3)诊断: ① 临床表现(Charoot三联症)② 体格检查(剑突下或右上腹深压痛)

③ 实验室检查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等

④ 影象学检查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

(4)鉴别诊断: ① 肾绞痛

② 肠梗阻

③ 胰头癌

(5)治疗:(手术为主)

手术原则: ① 去除病灶 ② 解除狭窄 ③ 通畅引流

手术方法: ① 胆总管切开取石+T型管引流术,适用:单纯胆道结石,胆管扩张轻

② 胆肠内引流术,适用:难取尽胆道结石,胆管扩张重

③ Oddi括约肌成型术,适用:同胆肠内引流术,但胆管扩张轻

④ 经内镜下括约肌切开取石术,适用:胆总管下段单发结石

围手术处理:

术前: ① 积极治疗心,肺,肾及糖尿病等并发症 ② 术前纠正水,电,酸碱平衡紊乱

③ 术前营养支持,护肝

④ 补充维生素K

⑤ 使用抗生素和激素

术后: ① 调节水,电,酸碱平衡

② 注意低镁

③ 合理使用抗生素

④ 维护心肺功能

⑤ 防止并发症

3.肝内胆管结石(hepatolithiasis):

(1)病理: ① 具肝外胆道结石病理

② 肝内胆管狭窄

③ 胆管炎

④ 肝胆管癌

(2)临床表现: ① 病症不典型

② 可无症状或肝区胀痛

③ 寒战高热(合并感染)

④ 黄疸不明显

⑤ 胆源性肝脓肿

⑥ 胆汁性肝硬化

⑦ 肝胆管癌

⑧ 胆管支气管瘘

(3)诊断: 影象学检查: ① B超

② PTC

③ ERCP

④ MRCP

(4)鉴别诊断: ① 肝炎

② 胃病

(5)手术治疗:(首选)

手术原则: ① 取尽结石 ② 解除狭窄 ③去除病灶 ④ 通畅引流 ⑤ 预防复法

手术方法: ① 高位胆管切开取石 ② 胆肠内引流术: A.防止狭窄

B.防止复发

③ 去除肝内感染病灶(肝切)

(6)中西结合治疗: ① 消炎利胆中药

② 针灸

(7)残石的处理:

① 胆道镜取石

② 激光碎石

③ 药物溶石

五、胆道感染

(一)与胆石症的关系(二)分类

1.根据部位:(1)胆囊炎

(2)胆管炎

2.根据病程:(1)急性

(2)亚急性

(3)慢性

(三)急性胆囊炎(acute cholecystitis):

1.概念: 化学性和细菌性炎症

2.分类:(1)急性结石性胆囊炎

(2)急性非结石性胆囊炎

3.急性结石性胆囊炎

(1)病因: ① 胆囊管梗阻

② 细菌感染

③ 其他因素

(2)病理: ① 胆囊肿大,粘膜充血水肿

② 囊壁增厚,血管扩张,浆膜脓性渗出物

③ 囊壁血运受阻,胆囊缺血坏死

④ 胆囊穿孔

⑤ 胆管炎,胰腺炎,胆囊胃肠道内瘘

(3)临床表现: ① 突发右上腹阵发性绞痛

② 伴恶心,呕吐,厌食等

③ 其他:发热,黄疸

(4)体格检查: ① 右上腹压痛,反跳痛

② Murphy征阳性

③ 固定压痛性包块

④ 弥漫性腹膜炎

(5)实验室检查: 白细胞,转氨酶,AKP,胆红素,淀粉酶增高

(6)影象学检查: ① B超

② 99mTc-EHIDA扫描

(7)诊断: ① 临床表现

② 体格检查

③ 实验室检查

④ 影象学检查

(8)鉴别诊断: ① 胃十二指肠穿孔

② 急性胰腺炎 ③ 高位阑尾炎

④ 肝脓肿

⑤ 结肠肝曲病变

⑥ 右侧肺炎,胸膜炎

⑦ 肝炎

(9)治疗: ① 非手术治疗

② 手术治疗

③ 手术时机的选择:(A.发病48-72小时内 B.非手术治疗无效 C.严重并发症 D.年老,体弱患者)

④ 手术方法的选择(A.胆囊切除术 B.胆囊造口术)(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因: ① 急性胆囊炎

② 胆囊结石

2.病理: ① 囊壁炎性细胞浸润

② 囊壁增厚,纤维组织增生

③ 囊壁瘢痕形成④ 胆囊萎缩

3.临床表现:

① 右上腹疼痛不典型

② 伴腹胀,嗳气,厌食等

4.体格检查:

① 右上腹轻压痛,反跳痛

② Murphy征阳性

5.影象学检查: ① B超

② 口服胆囊造影

6.治疗:

① 非手术治疗

② 手术治疗

(五)急性梗阻性化脓性胆囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:(1)胆管结石

(2)胆道蛔虫

(3)胆管肿瘤

(4)硬化性胆管炎

(5)胆肠吻合术后

(6)T型管造影后

(7)PTC后

2.病理:(1)胆管完全性梗阻

(2)胆管内化脓性感染

3.临床表现:(1)Charoot三联症

(2)Reynolds五联症

4.体格检查:(1)右上腹压痛

(2)腹膜刺激症

(3)肝肿大

(4)胆囊肿大

5.实验室检查:白细胞,转氨酶,血小板,电解质,低氧

6.影象学检查:

(1)B超

(2)CT 7.诊断:(1)Reynolds五联症+实验室检查+影象检查

(2)体温+脉搏+白细胞+血小板

8.治疗:(1)非手术治疗

① 使用抗生素

② 纠正水电解质紊乱

③ 恢复血容量

④ 对症治疗

(2)手术治疗:胆总管切开减压+T管引流

(3)percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD

(4)endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD

六、原发性硬化性胆管炎

(一)概念: 特发性淤胆性疾病(二)病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄(三)特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四)转归: 1 胆汁性肝硬化门静脉高压症肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF)2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)病毒感染中毒

(六)临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐畏寒,发热乏力,体重下降晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七)诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显肝内胆管呈分支减少并僵直(八)治疗:(无特效治疗方法)无症状,无黄疸患者无需治疗非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)

① 激素

② 免疫抑制剂

③ 抗生素手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害)① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

② 金属支撑架

③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术

④ 肝移植

七、胆道蛔虫病(一)特点: 多发儿童与青少年农村多见发病与卫生条件有关如今发病明显下降

(二)病因: 虫体原因: ① 喜碱厌酸

② 钻孔习性人体原因: ① 胃肠道功能紊乱

② 饥饿

③ 发热

④ 妊娠

⑤ 驱虫不当

(三)病理:急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四)临床表现: 突发剑突下钻顶样绞痛伴恶心,呕吐 痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状黄疸少见

(五)体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六)诊断: 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征 B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动 ERCP检查:可见蛔虫(七)治疗:非手术治疗(首选): ① 解痉止痛

② 利胆驱蛔

③ 抗感染

④ ERCP取虫手术治疗: 手术指征: ① 非手术治疗3-5天无效

② 胆管内蛔虫多且并结石

③ 胆囊蛔虫症

④ 合并严重并发症

手术方式: 胆总管探查取虫,T管引流

八、胆道疾病常见并发症(一)胆囊穿孔:

1.特点:(1)伴糖尿病,动脉硬化的老年患者多见

(2)初次患病者多见

(3)胆囊底部穿孔多见

(4)可伴弥漫性胆汁性腹膜炎

(5)死亡率较高

2.治疗: 手术(切除胆囊)(二)胆道出血:

1.临床表现:(1)上腹部绞痛

(2)畏寒发热,黄疸

(3)呕血,便血

2.非手术治疗:(1)输血,输液

(2)使用抗生素

(3)使用止血药

(4)对症,支持

3.手术指征:(1)反复大出血

(2)合并严重感染

(3)胆肠内引流后出血

(4)原发疾病需要手术

4.手术方法:(1)胆囊切除

(2)胆总管T管引流

(3)肝动脉结扎

(4)肝叶切除

(5)介入栓塞

(三)胆管炎性狭窄:

1.胆管狭窄类型: 2.治疗: 同胆管结石

(四)胆源性肝脓肿: 一种胆道感染的严重并发症

九、胆道肿瘤

(一)胆囊息肉样病变:

1.特点: 胆囊内局限性息肉样隆起,良性多见

2.分类:

(1)肿瘤性息肉样病变：

① 腺瘤

② 腺癌

③ 血管瘤

④ 脂肪瘤

⑤ 平滑肌瘤

⑥ 神经纤维瘤

(2)非肿瘤性息肉样病变： ① 炎性息肉

② 胆固醇息肉 ③ 腺肌性增生

④ 腺瘤性增生 ⑤ 黄色肉芽肿 ⑥ 异位粘膜

3.诊断:(1)B超与CT诊断率高

(2)息肉良恶性诊治参考：

① 息肉大小与生长快慢

② 息肉数目

③ 息肉形状

④ 息肉部位

⑤ 有无症状

4.治疗原则:(1)定期观察

(2)手术治疗指征：

① 息肉大于1cm,近期生长快

② 息肉单发

③ 息肉形状为宽蒂状

④ 伴有胆结石或有明显症状

5.胆囊腺瘤:(1)特点: ① 中老年女性多见

② 单发多见

③ 乳头状腺瘤多见

④ 癌前病变

(2)临床表现：类似胆囊炎,胆囊结石

(3)诊断: B超与CT有价值

(4)治疗: 手术

(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

(1)胆囊结石

(2)胆囊腺瘤样息肉

(3)胆囊腺肌性增生

(4)黄色肉芽肿

(5)瓷化胆囊

2.病理:

(1)分型(四型): ① 腺癌(硬性腺癌 乳头状腺癌 粘液癌)

② 未分化癌

③ 磷状细胞癌

④ 混合性癌

(2)Nevin分期(五期):

Ⅰ期: 粘膜内原位癌

Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌层

Ⅲ期: 侵犯胆囊壁全层

Ⅳ期: Ⅲ期+周围淋巴结转移

Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他组织

3.临床表现:(1)临床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸润期): 类似胆结石,慢性胆囊炎的表现

② Ⅱ期(早期浸润): A.侵犯浆膜和胆囊床引起腹痛,放射至肩部

B.侵犯胆囊颈和胆囊管引起急性胆囊炎

③ Ⅲ期(晚期浸润):广泛转移引起腹痛,黄疸,恶心,呕吐,腹水等

(2)实验室检查:CEA,CA-19-9,CA-125阳性

(3)影象学检查:B超,CT

4.治疗:(手术为主)：(1)单纯胆囊切除术:适用于Nevin Ⅰ期

(2)胆囊癌根治性切除术:适用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期

范围: ① 胆囊及距胆囊床2cm远的肝锲形切除

② 胆囊引流区的淋巴结清扫术

③ 有时加行右半肝,右三叶肝,胰十二指肠切除及门静脉重建术

(3)姑息性手术:适用于晚期伴梗阻性黄疸患者(NevinⅤ期)：

① 肝管空肠吻合术

② PTCD

③ EST

5.预防: 早期胆囊切除适应症：(1)慢性萎缩性胆囊炎

(2)瓷化性胆囊

(3)有症状的胆囊结石

(4)巨大的胆囊结石

(5)胆囊息肉直径>10cm

(6)广基性息肉

(三)胆管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：(1)胆管结石

(2)原发性硬化性胆管炎

(3)先天性胆道扩张症

(4)中华睾吸虫(5)慢性炎性肠病

2.病理:(1)乳头状癌

(2)结节状硬化癌

(3)弥漫性癌

3.临床表现:(1)进行性加重性黄疸

(2)皮肤瘙痒,尿深黄,粪呈陶土色

(3)剑突下和右上腹疼痛

(4)恶心,呕吐,乏力,消瘦

4.体格检查:(1)肝脾肿大,触痛

(2)腹水

(3)胆囊肿大

5.实验室检查:(1)AKP及转氨酶升高

(2)大便潜血阳性

6.影象学检查:(1)B超

(2)MRCP(3)ERCP

(4)PTC

7.治疗:(手术为主)

(1)胆肠内引流术:适用于上段胆管肿瘤：范围: ① 肝外胆管,胆囊管,胆囊,肿瘤

② 肝十二指肠韧带内脂肪组织,淋巴结

③ 肝门部部分肝脏

(2)肿瘤切除及胆管空肠吻合术:适用于早期中段癌： 范围: 肿瘤边缘1cm以外

(3)胰十二指肠切除术:适用于下段癌

(4)姑息性手术:适用于肿瘤无法切除：① 胆管空肠吻合术

② 体内,体外引流

③ 内支撑架