手足口病诊疗指南教案_手足口病最新诊疗指南
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附件2 手足口病诊疗指南(2012年版)
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引
起的急性传染病多发生于学龄前儿童尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染
者均为传染源主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍
等多由EV71感染引起致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现
潜伏期多为2-10天平均3-5天。(一)普通病例表现。
急性起病发热口腔粘膜出现散在疱疹手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹疱疹周围
可有炎性红晕疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮
疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈预后良好。部分病例皮疹表现不典型如单一部位
或仅表现为斑丘疹。(二)重症病例表现。
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以
脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重可致死亡
存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷肢体抖动肌阵
挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥。查体可见脑膜刺
激征腱反射减弱或消失巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀咳嗽咳白色、粉红色
或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉指(趾)发绀出冷汗毛细血管再
充盈时间延长。心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降。
二、实验室检查(一)血常规。
白细胞计数正常或降低病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高
病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
(三)血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降二氧化碳分压升高酸中毒。
(四)脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为外观清亮压力增高白细胞计数增多多以单核细胞为主
蛋白正常或轻度增多糖和氯化物正常。(五)病原学检查。
CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱
疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查(一)胸X线检查。
可表现为双肺纹理增多网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著。
(二)磁共振。
神经系统受累者可有异常改变以脑干、脊髓灰质损害为主。
(三)脑电图。
可表现为弥漫性慢波少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图。
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓Q-T间期延长ST-T改变。
四、诊断标准(一)临床诊断病例。
1.在流行季节发病常见于学龄前儿童婴幼儿多见。32.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可无发热。
极少数重症病例皮疹不典型临床诊断困难需结合病原学或血清学检查做出诊断。
无皮疹病例临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有
4倍以上的升高。(三)临床分类。
1.普通病例手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热。2.重症病例
(1)重型出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄头痛、呕吐肢
体抖动肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥。体
征可见脑膜刺激征腱反射减弱或消失。(2)危重型出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。
五、鉴别诊断
(一)其他儿童发疹性疾病。
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及
风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随
症状等进行鉴别以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸
道病毒等临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型
者应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒尤其是EV71的病毒学检查结合病原
学或血清学检查做出诊断。(三)脊髓灰质炎。
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰
热病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪病情多在热退后到达顶点无皮疹。
(四)肺炎。
重症手足口病可发生神经源性肺水肿应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼
吸急促等呼吸道症状一般无皮疹无粉红色或血性泡沫痰胸片加重或减轻均呈逐渐演变
可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。(五)暴发性心肌炎。
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮
疹有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现心肌酶谱多有明显升高胸片或
心脏彩超提示心脏扩大心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例应密切观察病
情变化进行必要的辅助检查有针对性地做好救治工作。
(一)持续高热不退。
(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。
(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过
体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
(二)普通病例可门诊治疗并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿持续发热、精神差、呕吐病程在5天以内应密切观察病情变化尤其
是心、肺、脑等重要脏器功能根据病情给予针对性的治疗。
(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。
八、治疗(一)普通病例。
1.一般治疗注意隔离避免交叉感染。适当休息清淡饮食做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗发热等症状采用中西医结合治疗。(二)重症病例。1.神经系统受累治疗。
(1)控制颅内高压限制入量积极给予甘露醇降颅压治疗每次0.5-1.0g/kg每4-8 小时一次20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻
米。
(2)酌情应用糖皮质激素治疗参考剂量甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg〃d氢化可的松
3mg-5mg/kg〃d地塞米松0.2mg-0.5mg/kg〃d病情稳定后尽早减量或停用。个别病例
进展快、病情凶险可考虑加大剂量如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg〃d(单
次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg〃d。(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白总量2g/kg分2-5天给予。
(4)其他对症治疗降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化密切监护。2.呼吸、循环衰竭治疗。(1)保持呼吸道通畅吸氧。
(2)确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时及时气管插管使用正压机械通气建议呼吸机初调参数吸入氧
浓度80%-100%PIP 20-30cmH2OPEEP 4-8cmH2Of 20-40次/分潮气量6-8ml/kg 左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现应增加PEEP不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。(4)在维持血压稳定的情况下限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创
动脉压监测调整液量)。
(5)头肩抬高15-30度保持中立位留臵胃管、导尿管。
(6)药物应用根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物酌
情应用利尿药物治疗。
(7)保护重要脏器功能维持内环境的稳定。(8)监测血糖变化严重高血糖时可应用胰岛素。(9)抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。(10)继发感染时给予抗生素治疗。3.恢复期治疗。
(1)促进各脏器功能恢复。(2)功能康复治疗(3)中西医结合治疗。(三)中医治疗。
1.普通病例肺脾湿热证
主症发热手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹口腔黏膜出现散在疱疹咽红、流涎
神情倦怠舌淡红或红苔腻脉数指纹红紫。治法清热解毒化湿透邪 基本方药 甘露消毒丹加减
连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘
草、白茅根
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升分3—4次
口服。加减
(1)便秘加大黄
(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根
中成药蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
2.普通病例湿热郁蒸证
主症高热疹色不泽口腔溃疡精神萎顿舌红或绛、少津苔黄腻脉细数指
纹紫暗。
治法清气凉营、解毒化湿 基本方药 清瘟败毒饮加减
连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂水煎100—150毫升分 3—4次口服或结肠滴注。
中成药紫雪丹或新雪丹等热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
3.重型病例毒热动风证
主症高热不退易惊呕吐肌肉瞤动或见肢体痿软甚则昏矇舌暗红或红绛
苔黄腻或黄燥脉弦细数指纹紫滞。治法解毒清热、熄风定惊 基本方药羚羊钩藤汤加减
羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂水煎100—150毫升分
3—4次口服或结肠滴注。
中成药安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射 液等。
4.危重型病例心阳式微 肺气欲脱证
主症壮热不退神昏喘促手足厥冷面色苍白晦暗口唇紫绀可见粉红色或血性
泡沫液(痰)舌质紫暗脉细数或沉迟或脉微欲绝指纹紫暗。治法回阳救逆 基本方药参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂浓煎鼻饲或结肠滴注。
中成药参麦注射液、参附注射液等 5.恢复期气阴不足 余邪未尽
主症低热乏力或伴肢体痿软纳差舌淡红苔薄腻脉细。
治法益气养阴化湿通络 基本方药生脉散加味
人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂水煎分3—4次口服。
针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
6.外治法
口咽部疱疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等1日2—3次。
