第八版内科学教案(泌尿系统附狼疮性肾炎)_内科学第八版泌尿系统

第八版内科学教案(泌尿系统附狼疮性肾炎)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“内科学第八版泌尿系统”。

第五篇 泌尿系统疾病 第一章

泌尿系统疾病总论 讲授目的和要求

1、掌握肾脏的结构与功能

2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊.断

3、了解肾脏病学的发展动态

一、肾脏结构

二、肾脏生理功能

（一）、排泄功能

（1）.肾小球滤过功能：含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。（存在球管平衡理论）

（二）、肾小管重吸收：近端小管→重吸收→髓袢→维持髓质高张及→尿液的浓缩和稀释→远端小管→精氨酸加压素（AVP）作用下,尿素再循环。

近端肾小管重吸收：葡萄糖、氨基酸、钠离子、氯离子、碳酸氢根离子，髓袢降支：水可以自由通过，造成官腔内钠离子、氯离子升高，髓袢间质中离子浓度低。髓袢升支：钠离子、氯离子可以自由通过。

（三）、肾脏内分泌功能：（球旁器分泌肾素）血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ（RAS系统前列腺素族、EPO、1α羟化酶）

三、肾脏疾病的检查手段

（一）、尿液检查：蛋白尿蛋白尿 >150mg/d 或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g（1）大量蛋白尿：>3.5g/d（2）、血尿（红细胞尿）：3个/HP。

（3）、管型尿：白细胞管型：肾盂肾炎、红细胞管型：肾小球肾炎。

透明管型： 正常人或急性肾衰竭

（4）、白细胞尿、脓尿、细菌：5个/HP 40万/h 100万/12h，细菌培养10/ml。

（二）、肾小球滤过滤测定：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力

5正常值平均在100±10ml／min左右，女性较男性略低。美国国家肾脏基金会Cockcroft-Gault公式、MDRD的简化公式。

（三）、包括超声显像、静脉尿路造影、CT、、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。

（四）、肾活检：诊断金标准。

四、常见肾脏疾病：

1、肾病综合征2.肾炎综合征

3、无症状性尿异常。4急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征

五、肾脏疾病治疗原则：

（一）一般治疗

（二）针对病因、发病机制治疗：免疫： 原发性、继发性肾炎—激素、免疫抑制剂 2 非免疫：高血压、高血脂、肥胖等—ACEI,H2 受体拮抗剂

（三）合并症及并发症：

1合并症：高血压、心衰、、、2并发症：肾性高血压、贫血、感染、心衰、脑病、、、（四）肾脏替代治疗 1透析 2移植

（五）中西医结合治疗

六、进展和展望

（一）分子细胞生物学及重组DNA技术。

（二）肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入为治疗提供帮助。

（三）终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。

第二章 肾小球病概述

定义：肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

一、原发性肾小球病的分类(一)原发性肾小球病的临床分型 1．急性肾小球肾炎 2．急进性肾小球肾炎 3．慢性肾小球肾炎

4．无症状性血尿或(和)蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎)5．肾病综合征

(二)原发性肾小球病的病理分型 1．轻微性肾小球病变

2．局灶性节段性病变：包括局灶性肾小球肾炎 3．弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾病(2)增生性肾炎

①系膜增生性肾小球肾炎 ②毛细血管内增生性肾小球。肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎 ④新月体性和坏死性肾小球肾炎

(3)硬化性肾小球肾炎 4．未分类的肾小球肾炎。

临床诊断同病理诊断的关系

二、发病机制

（一）、免疫反应：

1、体液免疫：⑴循环免疫复合物沉积 ⑵原位免疫复合物形成

2、细胞免疫

（二）、炎症反应：

1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板

⑵肾小球固有细胞

2、炎症介质

（三）、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿。

三、临床表现

（一）蛋白尿：正常人终尿中蛋白含量极低(

①分子屏障。②电荷屏障。

（二）血尿：离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线。(三)水肿

1、肾病性水肿：低蛋白血症-血浆胶体渗透压下降（部位低）

2、肾炎性水肿：“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留

（眼睑）(四)高血压

1、肾血管性、肾实质性

2、容量依赖型、肾素依赖型

原因：①钠、水潴留、②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激、③肾实质损害后肾内降压物质分泌减 少（激肽等）(五)肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭

第三章 肾小球肾炎 第一节急性肾小球肾炎

定义：简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要I临床表现的一组疾病。

一、发病机制及流行病学

（一）其中以β-溶血性链球菌A族M型“致肾炎菌株”最常见。

（二）儿童及青年多见，男女之比约为2：1，多为散发，偶有小规模流行（冬春季上感，尤儿童）。

二、病理

（一）B超示双肾增大，皮质增厚，回声增强。

（二）诊断为：毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜病理描述：系膜细胞及系膜基质增生。

三、临床表现

（一）儿童多见，男>女

（二）有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

（三）尿异常：血尿（40、30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、RBC管型。

（四）水肿（下行性）占80%，（五）高血压 占80%，少数—高血压脑病、心衰

（六）肾功能异常（一过性）

（七）充血性心力衰竭

（八）免疫学异常 ASO↑，C3 ↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）。

四、诊断及鉴别诊断

（一）急性肾炎综合征（细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等

(二)急进性肾小球肾炎（鉴别困难，应及时作肾活检以明确诊断。）

（三）系统性疾病肾脏受累（继发性，系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征）

五、治疗

（一）一般治疗：卧床、饮食

（二）治疗感染灶，清除病灶

（三）对症治疗：利尿剂、透析、降压

（四）一般不主张用激素和细胞毒药物。

第四节 无症状性血尿或（和）蛋白尿

定义：既往称为隐匿性肾炎，指无水肿，高血压、肾功能损害，而仅表现为肾小球

源性血尿或（和）蛋白尿。其他内容自阅。第四章：肾病综合征

定义：肾病综合征(NS)诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

一、病因

二、病理生理

（一）、大量蛋白漏出及其机理。

1、定义：大量蛋白尿：3.5g/24h。

肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损、进而造成肾小球内压力升高

及导致高灌注、高滤过的因素。

（二）、低白蛋白血症及其他蛋白质含量变化。1肾脏丢失蛋白增多

2肝白蛋白合成相对不足 3饮食减退、蛋白质摄人不足 4吸收不良或丢失

（三）、水肿的原因。

基本原因-白蛋白减少，血浆胶体渗透压下降→水肿

→钠水潴留-肾小球滤过率 ↓ 但肾小管重吸收正常→水的重吸收增加

（四）、高脂血症的特点。

脂蛋白分解减弱、肝合成脂蛋白增加

三、原发性Ns的病理类型及其临床特点(一)微小病变型肾病

1、临床特征：儿童NS 80~90%，临床表现为肾病综合征 蛋白尿：儿童多为选择性蛋白尿，成人多为非选择性蛋白尿

血尿：15%伴有镜下血尿，多为成年人 30-40％可自行缓解

激素治疗敏感（儿童不超过60mg/d）（成人1mg/kg/d，不超过80mg/d）复发率高达60%，且成人高于儿童。

（二）局灶性节段性肾小球硬化

LM 局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化 PAS可见玻璃样 变性

IF IgM和C3在受累节段呈团块状沉积。EM 足突融合（三)膜性肾病

肾小球上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突” 形成为病理特征。

临床特征：占NS的20%，多见于中老年男性。膜性肾病80%表现为NS。

无肉眼血尿、高血压，5-10年肾衰竭，易并发血栓、栓塞。

早期激素及免疫抑制剂有效，釘突形成无效(四)系膜增生性肾小球肾炎

临床特征：

1、我国发病率高(占NS的30%)

2、男性高于女性女，好发

于青少年。

3、IgA肾病几乎均有镜下血尿非IgA系膜增生 性肾病67%有镜下血尿。

4、可见高血压、肾功能损害的预 后差。

5、轻者激素及细胞毒药物有效。

（五）系膜毛细血管性肾炎

定义：以肾小球系膜细胞、系膜基质重度增生，并插入到毛细血管内皮

细胞及基底膜之间，导致毛细血管壁增厚，官腔狭窄。

光镜下可呈现多层或双层的基底膜，PASM染色呈现双轨征 电镜下可见系膜区及内皮下电子致密物质

临床特征：

1、10%-20%NS，好发于男性青壮年，可表现为肾病综合征50-70% 血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。4 本病治疗困难，糖皮质激素及 细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭，50%慢性肾衰（10年后）。

四、肾病综合征并发症

（一）感染：危害：常见的并发症和主要死亡原因，可影响疗效，导致复发。

原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。

常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。

（二）血栓、栓塞：

原因：肾病综合征时的高凝状态

1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起

2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失

多于合成。

3、血小板功能亢进

4、利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。

常见部位：10-50%肾静脉，其次肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管 危害：影响疗效和预后

（三）急性肾衰竭：

1、有效血容量不足诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。

2、肾间质高度水肿压迫,间接引起肾小球滤过率骤然减少

表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，出现少尿或无尿，扩 容利尿无效。

病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性 坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。

（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱：

五 诊断

（一）根据诊断标准确定肾病综合征

（二）1、确认病因：

必须除外继发性病因和遗传性疾病 才能诊断为原发性肾病综合征；

2、病理诊断：

最好能进行肾活检，作出病理诊断

（三）判定有无并发症。肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高

其中（1）（2）两项为诊断所必需。

六、鉴别诊断：

（一）过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，男多于女,春秋多发，有前躯症状。

有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小

不等，呈紫红色，略高出皮肤压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退）可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1〜4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。

（二）系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗 体特别是出现高价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等助于 系统性红斑狼疮肾炎的诊断。

（三）糖尿病肾病 ：

关键是病史，10年以上，好发于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐 渐发展成大量蛋白尿，特征性眼底改变。

（四）肾淀粉样变性：临床发病少见。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

（五）骨髓瘤性肾病：

好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，骨痛、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细 胞的15%以上）。

（六）乙型肝炎病毒相关性肾炎 多为儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主

要表现.诊断标准：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，③肾活 检切片找到HBV抗原.七、治疗

（一）一般治疗。

1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转

后，可起床活动.2.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食

3.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食

4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和 脂肪酸（如植物油、鱼油）

5.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食

（二）对症治疗

1、利尿消肿

噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 潴钾利尿剂 螺内酯 袢利尿剂 呋塞米 渗透性利尿剂

低分子右旋糖酐/706代血浆---造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后+袢利尿剂可增强利尿效果。

提高血浆胶体渗透压：

血浆或白蛋白静脉输注, 随后+袢利尿剂

适应症：严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低

血压等。

对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量

不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

2、减少蛋白尿

1）、ACEI/ARB ①通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；

②通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压

而减少尿蛋白。

2）、钙通道阻滞剂、利尿剂等：

通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。

（三）主要治疗——抑制免疫与炎症反应

1、激素：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿 激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻

尿蛋白。

使用原则和方案：

起始足量、缓慢减药、长期维持。

（1）起始足量：常用泼尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要时可延长

至12周；

（2）缓慢减药：足量治疗后每1〜2周减原用量的10%，当减至

20mg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量。

（3）长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半

年至一年或更长。

2、细胞毒药物：用于激素依赖或激素无效型肾病综合症

（1）环磷酰胺：最常用的一种免疫抑制剂。不良反应有白细胞减少、肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。（200mg加入生理盐水注射液 20ml内，隔日静脉注射。2mg/(kg·d),分1〜2次口服。累积量： 达6〜8g后停药。）

（2）环孢素 多用于难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性、多 毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。（5mg/(kg·d)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100〜200ng/ml，2 〜3个月后缓慢减量（停 药后易复发）。

（3）骁悉 新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。

四、中医药治疗：

1、辨证施治

2、拮抗激素及细胞毒药物副作用

3、雷公藤总甙：作用 抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾 小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法 每 1mg/Kgd，每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝功能损害、血白细 胞减少、急性肾衰竭。

八、并发症防治

1、有明确感染灶者应尽快去除。

2、血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度低于20g/L提示高凝状态

（肝素、低分子肝素、华法林，+抗血小板药）

（血栓、栓塞者溶栓）3对症治疗。

九、预后：

1、病理类型：

微小病变,轻度系膜增生性肾炎，膜性肾病早期预后好.系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差, 其次为FsGs ,重度系膜增生性肾炎,膜性肾病晚期预后差

2、临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损预后较差。

3、激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。

4、并发症：反复感染引起复发者预后差。

第七章 尿路感染

定义：尿路感染：指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

按部位分上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。

按病程分为 ： 急性和慢性

按结构和功能分 ： 复杂和非复杂性尿感

病因：病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，大肠杆菌约占85%，其次是克雷伯杆菌,肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌--腐生葡萄球菌等。

肠球菌，铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染

多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染

发病机制：

一、感染途径：

上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关

血行： 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 淋巴道：极其少见 直接： 很少见

二、机体抗病能力：

尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌

尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌

尿液pH低及高张或过于低张。前列腺分泌抗菌物质及生理结构防逆流。

三、易感因素

尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查--医源性因素

机体抵抗力下降 神经源性膀胱

其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎等。

四、细菌致病力：

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。

流行病学：女性高于男性，已婚高于未婚，老年大于青年。

病理：

1、急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等

2、慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾

3、膀胱炎：充血、出血﹑水肿、白细胞浸润。

临床表现：

一、膀胱炎：占60%

1、尿频尿急、尿痛、耻骨弓上不适等

2、一般无全身感染症状，体温不超过38摄氏度。

3、白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75以上。

二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis1、全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等

2、泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，3、肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛

4、尿液变化：浑浊，脓尿、血尿

5、少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，肾浓缩功能可下降。

三、慢性肾盂肾炎：

在非急性发作情况下，临床表现不典型，仅为菌尿。

四、无症状细菌尿

1、隐匿尿感2、60岁以上老年妇女.男性可达40-50%。

五、导管相关性尿路感染

指留置导尿管〉48小时发生的感染。尿路感染的并发症：

一、肾乳头坏死 ：肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病、尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。

二、肾周围脓肿：严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结等原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。

实验室和其他检查：

一、尿常规：白细胞管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP，非肾小球源性血尿。

二、尿细菌学检查 菌落计数≥105 /ml，若无症状则留尿两次，细菌相同则为尿路感染。

细菌培养要求：

1、中段尿液。

2、留存时间小于1小时。一周内不能使用抗生素。

4、尿液在膀胱内留足6小时。

5、误入消毒液。

6、饮水过多，尿液稀释。

7、排菌呈现间歇性。

三：其他实验室检查

急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。亚硝酸盐还原实验阳性。

四：影像学检查

1、女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差

2、男性首次尿感亦应做IVP3、排尿期膀胱-输尿管返流检查

4、逆行肾盂造影

诊断标准：

一、以真性细菌尿为准绳

二、真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml

三、女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥10^2 /ml可拟诊

男性 尿培养≥10^3 /ml可拟诊。

四、淋球菌：分泌物涂片 ELISA法

五、支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA法

六、真菌

尿感定位诊断：上、下尿路感染的临床表现不同

一、膀胱炎：表现单一，不再赘述；膀胱冲洗后尿培养＋；白细胞管型；

尿β2-MG测定；尿比重↓/渗透压↓。

二、慢性肾盂肾炎：

1、肾外形凸凹不平，两肾不等大，2、IVP肾盂肾盏变形，缩窄

3、持续性肾小管功能损害1、2﹢3可确诊

鉴别诊断：

一、慢性肾小球肾炎

二、肾结核

三、尿道综合征（感染性，非感染性）

治 疗：

一、一般治疗 多饮水，休息，增加营养，碱化尿液。

二、抗炎治疗 阴性杆菌。

治疗原则：

一、按药物敏感试验选药，无，经验选药。

二、肾、尿浓度高

三、肾毒性小的、副作用少。

四、单一药无效可以联合用药。

五、不同类型尿感给不同时间治疗。

膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高3日疗法便可，可7天后复查菌培养，若仍阳性，给予2周抗炎治疗。

肾盂肾炎：留取标本后，立即抗炎，首选革兰阴性杆菌有效药物。

可选取喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类。

肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药，轻的10-14天，重的2-4周根据药敏试验选药。

再发性尿路感染

重新感染：治愈后，6后内再次出现尿感，且不同菌株。复发：治愈后，6后内再次出现尿感，且相同菌株。治疗

除14天的治疗外，可长期抑菌疗法。

妊娠期尿路感染 膀胱炎需3-7天，肾盂肾炎同前。无症状性细菌尿 有争议。短疗程/长期抑菌疗法。

疗效评定：治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束2、6周复查尿菌阴性。

失败：尿菌阳性/阴性，2、6查尿菌阳性为同一菌株。

预 防：

一、多饮水、勤排尿

二、注意阴部清洁

三、尽量避免使用尿路器械

四、去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药

五、膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。

第十三章 慢性肾衰竭

一、定义：

（一）慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3月。

（二）慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代

谢紊乱和临床症状组成的综合征。

二、CKD/CRF的患病率：美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。

我国CKD患病率8-10%。

三、病因：CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小

球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。发达国家：糖尿病、高血压。发展中国家：原发性肾小球肾炎。

四、危险因素：病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。

CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。

五、发生机制：

（一）肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡→小球硬化。

（二）肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由基增多→补体激活 →小管-间质损伤。

（三）细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。

尿毒症症状的发生机制：

（一）体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。

（二）营养素缺乏。

（三）尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常，可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为低分子、中分子、大分子。

六、临床表现：

（一）水、电解质代谢紊乱

1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深大呼吸。

2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也可为低血容量、低钠血症。

3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。

4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。

5、镁代谢紊乱。

（二）蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱

1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍）

2、糖耐量减低、低血糖症。

3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。

4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。

（三）心血管系统表现

1、高血压、左室肥厚。

2、心衰（最常见死亡原因）。

3、尿毒症心肌病。

4、心包病变（血性积液）。

5、血管钙化和动脉粥样硬化。

（四）呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所致症状。另外，注意

尿毒症肺水肿（蝶翼征）。

（五）胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味，消化道出血。

（六）血液系统表现：贫血、出血。

（七）神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综合征，透析性痴呆。

（八）内分泌功能紊乱：肾脏本身激素，其他激素水平异常。

（九）骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良

骨软化症、骨质疏松症。

七、诊断和鉴别诊断：

（一）确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。

（二）、确定病程，急性还是慢性。

（三）、注意最突出的问题，比如

（四）电解质紊乱、酸碱失衡等。

（五）与肾前性氮质血症鉴别。

（六）与急性肾衰鉴别。

（七）注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。

八、治疗：

（一）早中期CRF的防治对策与措施：

1、及时、有效地控制血压

2、ACEI/ARB的作用

3、严格控制血糖

4、控制蛋白尿

5、饮食治疗

6、其他：纠正贫血、减少毒素蓄积、调整血 脂、戒烟。

（二）CRF的营养治疗

1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。

2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。

3、保证热量供给。

（三）CRF的药物治疗

1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。

2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液 净化治疗。低钠血症少见。

3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。

（四）高血压的治疗

1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。

2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。

（五）贫血的治疗

1、重组人促红细胞生成素。

2、治疗开始的指征：Hb＜100-110g/L，治疗目标为Hb不高于130g/L。

3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。

（六）钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗

1、GFR＜30ml/min时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、氢氧化铝，注意钙磷乘积过高导致转移性钙化。

2、低钙血症注意口服骨化三醇。

（七）防治感染

（八）高脂血症的治疗

（九）CRF的替代治疗：GFR 6-10ml/min（Scr＞707μmol/L），有明显尿毒症症状，经治疗不能缓解→替代治疗。糖尿病肾病适当提前。

血透和腹透疗效相似，各有利弊。透析疗法仅仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选择。

1、血液透析

（1）动静脉内瘘——透析的血液通路。（2）血容量、内环境不稳定。（3）增加透析频率更符合生理特点。

2、腹膜透析

（1）CAPD设备简单，易于操作，安全有效。（2）内环境稳定性好，利于保护残肾功能。

3、肾移植

（1）几乎完全替代。（2）血型和HLA配型合适。

（3）免疫抑制治疗的问题。

第六章 狼疮性肾炎

一、定义：狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的肾脏损害，肾衰竭是SLE死亡的常见原因。

二、发病机制：

（一）原位免疫复合物沉积于肾小球

（二）循环免疫复合物沉积于肾小球

三、病理：

四、临床表现：LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭

五、实验室和其他检查：尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值

六、诊断和鉴别诊断

（一）在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为LN。

（二）LN易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器官、多系统受累表现，多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别。

七、治 疗：

（一）诱导缓解，力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使

疾病活动病变得到控制

（二）维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发，积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展

（三）、治疗原则：

1、Ⅰ型LN仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素

2、Ⅱ型LN选用标准疗程激素，根据病情加用细胞毒药物

3、Ⅲ型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松30 mg～40mg/d），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或）细胞毒药物

4、Ⅳ型LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗

5、Ⅴ型LN部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗

（四）、免疫抑制治疗

1、糖皮质激素：泼尼松0.8mg～1mg/(kg·d)，晨顿服，或2mg/(kg·d)隔

顿服，共8周。后每1～2周减5mg，至0.5 mg/(kg·d)时稳定一段时间再 继续缓慢减量至5mg～10mg每日或隔日维持，病情稳定后1～2年内撤减 毕。LN临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击，每次500～1000 mg静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时3～7d后重复，共 1～3个疗程。

2、细胞毒药物：加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发

展、改善远期预后环磷酰胺（CTX）常用2mg～4mg/(kg·d)，分2～3次口服，或 0.2g，隔日静脉推注，累计剂量150mg/kg，麦考酚酸酯（MMF）联合糖皮质激素 于LN有肾脏活动病变者，起始剂量1.5g/d，维持剂量0.75～1.0g/d，分两次空 腹口服环孢素A（CsA）糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者，可联合 CsA治疗。对缓解Ⅴ型LN的蛋白尿有确切疗效，来氟米特，硫唑嘌呤，他克莫司，雷公藤等也可用于LN的治疗。

3、血浆置换（PE）与免疫吸附（IAT）：

血浆置换 免疫吸附

重度LN特别是临床活动明显、抗dsDNA抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用。

4、其他：大剂量免疫球蛋白静脉注射，200mg～400mg/(kg·d)，连续3～5次，1个月后可重复1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用全身淋巴结放射、抗CD4单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394、氟达拉滨等治疗也具有一定疗效。

八、预 后

LN治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。近年来由于对LN诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用，预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染。