教案动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏_冠状动脉粥样硬化性
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动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
第一节 动脉粥样硬化（略）
第二节
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义：
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。
心绞痛
一、稳定型心绞痛
定义：
稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。发病机制：（略）。
病理解剖、病理生理：
冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变，分别各有25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能与以下因素有关：①冠状动脉痉挛；②冠状循环的小动脉病变；③血红蛋白和氧的离解异常；④交感神经过度活动；⑤儿茶酚胺分泌过度；⑥心肌代谢异常。临床表现：
（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：
1.部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。
剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”）即前述不稳定性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者避免发生MI。
（二）①症状：疼痛 最早出现，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下颌，颈部，背部后方。
②全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血流快，一般24-48小时出现，持续一周③胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆
④心律失常：24小时内最常见，室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见
⑤低血压和休克
⑥心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，右室梗死表现为右心衰和血压下降
（三）体征： ①心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数出现室性奔马律，100-200次/分，患者第2-3天出现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。
②血压：早期血压可升高，几乎所有患者都有血压下降
③心律失常、休克、心衰的相关体征 实验室和其他检查： ①心电图：动态改变
②心肌标志物：肌钙蛋白，3-4小时开始升高：cTnI 11-14小时达峰值，7-10天恢复正常；cTnT 24-48小时达峰值，10-14天恢复正常。
③放射性检查
④心脏彩超 诊断和鉴别诊断：
诊断：根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。宜先按AMI处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶学测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高MI，血清肌钙蛋白测定的价值更大。鉴别诊断：
①心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点： 鉴别诊断项目
疼痛 1.部位 2.性质 3.诱因 4.时限 5.频率
6.硝酸甘油疗效 气喘或肺水肿 血压
心包摩擦音
坏死物质吸收的表现
1.发热
2.WBC增加（嗜酸性粒细胞减少）
3.ESR增快
4.血清心肌坏死标记物 心电图变化
心绞痛
胸骨上、中段之后 压榨性或窒息行
劳力、情绪激动、受寒、饱食等 短，1-5分钟或15分钟以内 频繁发作 显著缓解 极少
升高或无改变 无
无 无
无 无
无变化或暂时性ST段和T波变化
急性心肌梗死
相同，但可在较低位置 相似，但程度更剧烈 不常有
长，数小时或1-2天 不频繁
作用较差或无效 可有
可降低，甚至发生休克 可有
常有 常有
有 有
有特征性和动态性改变
②主动脉夹层破裂：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊或偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、X线或磁共振体层显像有助于诊断。
③急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血、气促和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S波加深，III导联出现Q波和显著T波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，可资鉴别。
④急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、心肌酶学和肌钙蛋白有助于鉴别诊断。
⑤急性心包炎：尤其急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状不如AMI严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波高尖，无异常Q波出现。
⑥其他：肺炎、胸膜炎、气胸等。
并发症：①乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达50%。二尖瓣乳突因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可以消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。
②心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3-4肋间出现收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭盒休克而在数日内死亡。心脏破裂也可以为亚急性，患者能存活数月。
③栓塞：发生率约1%-6%，见于起病后1-2周，可为左室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉的栓塞。
④心室壁瘤：主要见于左心室，发生率约5%-20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围扩大，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
⑤心肌梗死后综合征：发生率约10%，予心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。治疗：
无症状心肌缺血（略）缺血性心肌病（略）
猝死（略）
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