阑尾切除术、剖腹探查术教案_剖腹探查术手术记录
阑尾切除术、剖腹探查术教案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“剖腹探查术手术记录”。
科目：外科手术学
任课 老师：雷三林
授课对象： 2006 级临床八年制
授课章节、内容：阑尾切除术、剖腹探查术 教学目的与要求
一、掌握阑尾的体表投影和阑尾切除术的适应证；
二、熟悉阑尾切除术的步骤；
三、了解剖腹探查术的临床意义；
四、掌握剖腹探查术的适应证及探查的顺序。
讲授重点：阑尾切除术、剖腹探查的适应证。
教学难点：熟悉阑尾切除术的步骤；剖腹探查术中所见及临床意义。
授课方式：课堂讲授、辅以启发提问、配以多媒体投影。
教具：多媒体
授课提要与时间安排
一、阑尾切除术（45 分钟）
（一）阑尾的解剖特点（10 分钟）；
（二）手术适应证（5分钟）；
（三）手术步骤（20 分钟）；
（四）术前准备与术后处理（10 分钟）。
二、剖腹探查术（45 分钟）
（一）手术适应证（10 分钟）；
（二）术前准备（5 分钟）；
（三）手术步骤（20 分钟）；
（四）术后处理（10 分钟）。
阑 尾 切 除 术
一、概述
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。1886年Regineld Fitz提出阑尾切除术作为治疗阑尾炎的方法已有百年之余
方法并不复杂，但有时在阑尾位置异常、周围粘连情况下，阑尾的寻找、分离和切除均会有一定的困难。
二、解剖
长度：一般为5~7cm,外径为0.5~0.7cm,内径为0.2~0.3cm.体表投影：McBurney’s point—脐与右髂前上棘连线的中、外1/3 兰氏点—两髂前上棘连线的中、右1/3 阑尾与盲肠的关系： 回盲后位4.4% 回盲前位7.4% 盲肠后位29.4% 盆腔位或降位41.3%
三、手术指征
1.多数急性单纯性阑尾炎(acute simple appendicitis)非手术治疗无效者。
2.化脓性(suppurative)阑尾炎或坏疽性(gangrenous)阑尾炎。
3.儿童、老年或孕妇急性阑尾炎。
4．慢性复发性阑尾炎.5．阑尾蛔虫症等
四、术前准备
1.年轻女性行盆腔超声检查有助于阑尾炎的鉴别诊断。2.纠正水和电解质紊乱。3.术前预防性使用抗生素。
4.若有肠梗阻存在，应行胃肠减压。
5.妊娠期阑尾炎应肌注黄体酮，减少子宫收缩，防止流产或早产。
五、麻醉与体位
局麻或硬膜外麻。小儿用全麻。仰卧位，右臀部稍垫高。
六、手术
手术方式：全切除术、次全切除术
手术方法：次全切除术有两种方法
顺行法—先分离结扎系膜及血管，再切除阑尾
逆行法---先切断阑尾根部，再分离结扎系膜及血管 1.切口
McBurney切口，平均长度6~8cm 2.游离阑尾
湿纱布垫保护，提起盲肠前壁显露阑尾。若寻找阑尾困难，可沿结肠带向其尾端寻找。3．处理阑尾系膜 分次切断并用丝线结扎，直至阑尾系膜根部全部游离。4.切除阑尾
阑尾根部 盲肠壁上作荷包缝合。移去阑尾，收紧荷包缝线。
注意要点：
1.麦氏切口是最常用的切口。2.术中病人由于阑尾系膜的牵拉，常感恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。3.阑尾位置的异常。浆膜下、腹膜后、左髂窝内等。
4.术中与术前诊断不一致时，应进行腹腔探查。①如腹腔内有气体、食物残渣、胆汁等，应探查胃、十二指肠及胆囊。②女性病人如腹腔内有血性渗出液，应探查卵巢及输卵管。③如阑尾与腹膜均正常，应探查距回盲部100cm范围内的回肠。
失误与危险
1.钝性解剖分离时，因操作不慎导致已有炎症的盲肠损伤甚至撕裂。2.2.阑尾系膜血管处理不当，导致术后大出血。
术后处理：
1.宜早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。2.肠蠕动恢复后进流质。
3.阑尾穿孔腹膜炎时，按腹膜炎进行处理。半卧位、禁食、胃肠减压，全身使用抗生素及静脉输液。为防治厌氧菌感染，可应用甲硝唑。4.妊娠阑尾炎术后给予镇静，继续使用黄体酮。
5.放置引流者，根据脓液多少，手术后24~72小时逐渐拔除。
七、术后并发症
1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因阑尾系膜结扎线脱落。
2.切口感染 3~4天，发热，切口胀痛；常见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。3.阑尾残株炎
阑尾残端保留过长超过1cm.4.肠梗阻
麻痹性，粘连性；多发生于阑尾穿孔腹膜炎。5.粪瘘 多发生坏疽性阑尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔脓肿，腹壁瘘道
八、腹腔镜阑尾切除：
1.1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。
2.腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优越性;尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能。3.一般认为：对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。
剖 腹 探 查
一、概述
腹部外科的疾患、创伤、肿瘤等，如通过必要的临床诊断技术仍难确定疾病的性质、部位，又不能排除某种严重的情况存在时，进行剖腹探查术是必要的。
剖腹探查即可明确诊断，又可达到治疗的效果。
二、指征
腹部损伤
Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃内容物或X线检查有气腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。
3.腹壁损伤清创时，发现已达腹腔者
4.腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）
1.诊断不明而无局限倾向者。
2.腹膜刺激征明显。
3.病情严重者：病情末见好转；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）
1.非手术治疗病情加重或效果不稳定.2.经三腔二囊管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管后又有出血者.3.溃疡病出血伴有其他并发症。4.过去有多次类似出血史者。腹部肿块（Abdominal ma）
1.检查未能判明肿块性质,怀疑肿瘤者.2.腹内脏器恶性肿瘤晚期不能明确手术方式时.急性肠梗阻
1.有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。
2.经非手术治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。3.经非手术治疗时好时坏。
三、术前准备
禁食：术前1天进流质饮食，晚上12点钟后不能进任何东西
纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱
插胃管进行胃肠减压
术前注射抗菌素
四、麻醉与体位
病情稳定---连续硬膜外麻醉 情况较差---可用全麻
五、手术步骤
1．体位：平卧位。
2．切口选择：一般切口应选择在最靠近病变的部位。探查顺序：从上而下，由浅入深、先止血、后修补 3．切开腹膜时应注意：
腹腔内出血时腹膜呈蓝色。有无气体逸出；腹腔内有无积液，积液的颜色、气味和性质。取部分液体作涂片、培养+药敏。
4．探查：探查一般先正常区，后病变区。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及结肠的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝脏－食管裂孔－脾区－胃及十二指肠－胆道、胰腺－小肠－阑尾、结肠及大网膜－膀胱、子宫及附件。特殊的情况：
有无血性液体：脾 → 肝→ 肠系膜→盆腔脏器→ 胰腺→后腹膜
有无游离气体：胃→十二指肠→空肠 →回肠→ 结肠→直肠
腹内肿瘤的探查：正常→ 病变
肠梗阻： 空瘪肠段与膨胀肠段交界处 5．处理病变
腹部损伤时：
肝破裂—缝合修补、楔形切除或半肝切除。纱布填塞肝动脉结扎
脾破裂—脾切除或缝合修补。
小肠破裂—单纯修补或切除吻合。
结肠破裂—修补或肠外置术。腹膜炎病人：消除炎症来源。
上消化道出血：根据出血的原因，进行缝扎或切除。
肠梗阻病人：根据病因作相应处理：如粘连松解、扭转复位、引起梗阻的肿瘤切除或坏死肠段切除。
6.清理腹腔：尽量将腹腔内积血、肠液、粪便、组织碎块、异物清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔。腹腔内是否应用抗生素，根据具体情况而定。
7.引流腹腔:下列情况须放置引流
腹部外伤：①肝脏损伤。②脾切除术后。③胆道损伤。④空腔脏器损伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂。⑤伤处渗血不止。⑥缝合处可能愈合不良，或有可能形成瘘者。
腹膜炎病人：①无法切除的炎症性病灶。②病灶虽已切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔内已有限局性脓肿形成。⑤胃肠道吻合口，凝有渗漏可能。
腹部肿块：较大而与周围有粘连时，应放置引流为妥。
六、手术中注意
1． 腹部外伤：疑大出血时，应立即剖腹探查，控制主要出血部位是关键。显露很重要，必要时扩大切口。外伤性空腔脏器穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏。
2．急性腹膜炎：切口选择要恰当，否则造成探查困难。尽量吸尽脓液，以避免腹腔残余脓肿，影响肠蠕动恢复及术后粘连。
3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔细和耐心。若发现病变而未见出血时，可轻轻拨除凝血块，观察出血情况。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应迅速提高血压，以观察血压提高后是否重见出血。
4． 腹部肿块：分离前要估计肿块能否切除，腹腔内有无广泛转移。分离块时，宜先外侧，后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行。不要损伤重要的组织。
七、手术后处理 1．体位：硬膜外麻醉病人平卧6小时，全麻病人清醒、血压平稳后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减轻中毒反应。②一旦形成盆腔脓肿，便于切开引流.③半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。
2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。
3.禁食、胃肠减压，记出入水量。肠蠕动恢复，肛门排气后，可进食流质，逐渐改半流质和普食。
4.尽早解除腹胀。
5.根据药敏使用抗生素。
