PBL教案_pbl教案

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PBL教案

赵×，男性，46岁，重庆万州人。

主诉：头晕、头痛12年，气短、胸闷、浮肿半年。

现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。半年来患者还间断出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。

既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。

体格检查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大（主动脉瓣关闭不全），心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞13.000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。问题1根据以上资料，该患者的初步临床诊断是什么？

糖尿病，肾性高血压病(晚期)导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰，最后发展为全心衰

高血压导致肾功能不全 问题2 主要诊断的具体依据？ 诊断依据：

糖尿病：辅助检查空腹血糖12.6mmol/L 高血压：在当地医院测血压为180/96mmHg（正常：140/90），间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降，心悸

左心室肥大：心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。心电图证据，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室内径LVD：62mm（45-50mm），射血分数EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，时有夜间憋醒。右心衰：颜面口唇发绀，颈静脉怒张，腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

肾功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、红细胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生儿6.0~7.0x1012/L），血红蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生儿170~200)，白细胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系统感染，尿比重1.009（偏低）

问题3 根据以上主要临床诊断，需要那些疾病相鉴别？需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别？ 鉴别诊断：

1、主动脉缩窄

主动脉狭窄多表现为上肢高血压，下肢低血压，该患者上下肢血压均偏高，且下肢血压高于上肢血压，可排除主动脉缩窄，另加辅助检查CT和MRI可明确诊断。

2、慢性肾脏疾病

早期均有明显肾脏病变的临床表现，在病程中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。

3、嗜铬细胞瘤

典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。4.问题4 如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征？患者心脏体征是否与超声检查报告相符合？ ？

问题5 如何解释患者的心电图变化？ 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。

心衰患者出现心律失常，窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，出现多发性室早；高血压导致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波为主的胸前多导联上，T波低平倒置或双向，ST-T改变多为继发性改变，ST段下移0.1mv说明心内膜有缺血症状 问题6为进一步评估患者病情，需要进一步检查的项目是什么？

糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外，另外糖耐量的测定也是必不可少的；

问题7目前患者存在的主要问题是那些？如何解决这些问题？ 主要问题：

1、高血压

2、糖尿病

3、心衰

4、肾衰

首先考虑药物控制，降压药，降糖药，治疗心衰和肾衰的药； 再次注意在生活饮食上的控制调理

另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗，可以使用一定量抗生素治疗 问题8患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面？

1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻断剂，宜用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制剂等

2、患者高血压合并有糖尿病，不宜用噻嗪类利尿药

3、患者高血压合并有肾衰，不宜用胍乙啶，宜选用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 综上，该患者治疗高血压的要应注意避免使用β-R阻断剂、噻嗪类、胍乙啶这几类降压药，可以使用硝苯地平、ACE抑制剂、卡托普利、甲基多巴这几类降压药。