骨科实习生教学教案_骨科实习生教学

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第一节

一般病人入院时的护理

一、病人入院后的护理常规㈠准备病床单位

接到住院通知单后，应立即根据病情需要选择并准备病床。手术后病人应准备麻醉床，危重病人应安置在危重病室或ICU病房，并作好各种抢救治疗的用物准备。㈡迎接新病人

观察和了解病人的病情及心理状况。详细介绍病区环境，有关规章制度、介绍主管医师和责任护士，使病人尽快熟悉新的环境。护士应尽量协助病人满足心理和生理上的需要，使病人尽快适应新的环境和新的角色，处于接受治疗的最佳状态。㈢填写入院病历及各种卡片

做好入院登记，详细认真填写各种护理文件和卡片。对昏迷和危重病人应向其家属及同事进行了解，对联系地址、电话等必须填写准确。㈣完成各项检查

入院后除完成体温、脉搏、呼吸、血压、体重等一般项目的测量外，尚须了解病人既往病史、健康状况、药物过敏史等。必要时协助医生完成体格检查。㈤通知医生

及时通知医生，及时处理医嘱，了解医疗诊断及下一步的检查和治疗方案。㈥收集检查资料

将门诊检查的各种资料、报告单收集、分类并粘贴在病历上，对X线、CT、B超等影象学检查有关照片等资料收集备用。㈦制定护理计划

完成对病人的全面检查后，根据病人健康状况，外伤程度等作出健康评估，确定护理计划。㈧做好宣教

根据病情正确指导病人体位、注意事项、饮食、观察及护理重点、按照护理程序完成护理。

二、病人入院后的专科护理㈠体位

骨科护理是应用人体力学原理的一门护理专业学科。在静止或活动时应遵守力学规律，使体位放置稳妥，活动时用力得当，不致使机体引起疲劳、畸形、生理功能障碍等不良后果。护理的任务就是使病人既舒适又不影响治疗，而且有利于功能锻炼与功能恢复。因此，正确安置病人体位，尤其对牵引、石膏外固定、卧床病人就注意保持关节功能位，以保证固定关节有最大的效能。如发现问题须及时予以纠正。例如：对股骨粗隆间骨折病人，伤肢牵引时应保持外展位。外展的程度可能不完全一样，但绝不允许内收。人体各大关节的功能位一般是：肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°。腕关节：背屈20°～30°；

髋关节：前屈15°～20°；外展10°～20°；外旋5°～15°；膝关节：屈曲5°左右或伸直180°；踝关节：根据情况，可屈曲5～10°；㈡患肢观察与护理

1．对经门诊治疗处理过后病人，注意检查石膏、夹板等外固定装置是否妥当、正确，对拟行牵引的病人，及时安置牵引装置、注意牵引效果。

2．注意观察患肢肢端血液循环，防止发生缺血性并发症。3．对开放性操作清创术后的病人，了解入院前治疗情况并注意观察伤口出血、感染等情况。

4．对骨病病人注意保护患肢，根据骨骼病变程度，予以卧床，减少活动或石膏托固定，防止发生病理性骨折。5．截瘫及长期卧床病人要注意预防褥疮的护理。

第二节

石膏固定术后病人的护理

一、病人问题

无论是普通的肢体石膏还是躯干部的大型石膏都会给病人造成各种不便，如活动受限、生活处理能力下降或丧失等。病人因石膏压迫可发生局部软组织或整个肢体的血液循环障碍，严重者可发生局部组织坏死。石膏固定后的肢体长期不活动可导致废用综合征，如骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬及全身的心肺功能降低、静脉血栓形成和泌尿系并发症等。因此也激发焦虑、急躁、恐惧、厌倦等心理情绪变化。

二、护理观察

1．疼痛骨折复位后一般疼痛明显缓解，如果疼痛继续存在，并呈持续性剧痛，应提高警惕，因为往往一般疼痛是病人患肢血液循环障碍的最早期表现之一。

2．患肢肿胀静脉血液回流障碍多表现为患肢严重肿胀。3．皮肤温度血循环障碍时肢端皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。4．皮肤颜色如果动脉供血受阻，患肢为贫血性缺血，肢端皮肤苍白；如果静脉回流受阻，患肢为瘀血性缺血，肢端皮肤呈青紫色。

5．感觉异常神经组织对缺血最敏感，感觉纤维最早出现异常改变，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。

6．脉搏减弱如果夹板内或组织内压力高度增加，阻断较大动脉的血液供应，肢端出现动脉搏动减弱或消失，提示组织缺血程度严重。

7．活动功能障碍肌肉组织缺血后表现出为手指或足趾肌力减弱、活动受限。如严重缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动牵伸时可引起剧烈疼痛。

三、一般护理

1．石膏固定前的肢体或躯干应清洗干净，如有伤口应做好换药工作。

2．在寒冷环境中要注意病人的保暖，防止着凉；气候炎热时做好防暑降温工作，尤其是躯体大型石膏，往往因散热不好病人发生中暑。

3．长期应用石膏固定，皮肤表面可有一层死去的上皮组织，应及时清除。清除物方法以为用温热的湿毛巾浸湿擦去而不可强行撕剥。

四、常见护理问题及措施

护理问题1：有发生血液循环障碍的可能护理措施：

⑪对刚刚施行石膏固定的病人就列入交接班项目，进行床头交接班。⑫将患肢抬高，以利静脉血液和淋巴回流。上肢可用托板或悬吊架，下肢可用枕头垫起，使患处高于心脏水平面20㎝。

⑬严密观察患肢有无苍白、厥冷、发绀、疼痛、感觉减退及麻木等，如发现异常应及时通知医生并妥善处理。如肢端血运障碍，应立即松解减压。

护理问题2：有发生压疮的可能护理措施： ⑪打石膏时须用手掌托信被固定的肢体，不能用手抓捏，以免在石膏上形成凹陷，对肢体形成局限性压迫。

⑫石膏边缘应修理整齐、光滑，使病人舒适。避免卡压和摩擦肢体。⑬压疮的早期症状是局部持续性疼痛。注意观察石膏边缘及骨隆突部位有无红肿、摩擦伤等。每日用手指蘸酒精伸到石膏边缘里按摩一次，以促进局部血液循环，同时要协助病人定时翻身变换体位，保持床单被褥清洁、平整、干燥、无碎屑，以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮。⑭利用嗅觉进行观察。如石膏内有腐臭味，说明石膏内在压疮，已堪溃疡发生坏死，或是石膏内原有外伤感染，应通知医生及时处理。护理问题3：有石膏变形的可能护理措施：

⑪石膏未干因前①要用手掌平托石膏固定的肢体，不可用手指抓捏；②尽量不要搬动病人，若病人要变换体位，应给予适当的扶持；③切勿牵拉、压迫、活动，也不可将包石膏的肢体旋转在硬质床板或地面上，可更不可在石膏上放置重物，以免引起石膏折断、变形，骨折端移位或石膏凹陷处压迫血管、神经、软组织，使肢体出现缺血坏死形成溃疡。

⑫石膏未干固前不应覆盖被毯。如天气寒冷盖被除数须用支架托起，并注意保护外露肢体。温度低、湿度大时，可用灯泡烘烤或以电风扇吹干。石膏干后注意勿使其受潮。

⑬石膏干固后脆性增加，由于杠杆作用在关节部位容易断裂，搬动时切忌对关节处施加屈折成角力量，而应平托加以保护。翻身可改变体位时，都应设专人注意保护石膏，避免折裂。护理问题4：有肌肉萎缩的可能护理措施： ⑪于石膏固定的当日就可指导病人作石膏内的肌肉舒缩运动。

⑫病情允许时鼓励病人下床活动，可先在床边站立，再扶拐短距离行走，循序渐进。

⑬石膏拆除后可每日按摩肌肉2～4次，并加强功能锻炼。

第三节

牵引病人的护理

一、牵引的种类和方法

㈠短时牵引主要是手力牵引，通过短时间牵引，使新鲜骨折和关节脱位复位。手力牵引后常需要铺以小夹板、石膏持作外固定。㈡持续牵引

分皮肤牵引、兜带牵引、骨牵引三种：

1．皮肤牵引利用紧贴皮肤的胶布条或海绵带对肢体施加牵引力。牵引重量不超过5㎏。多见于四肢牵引。

2．兜带牵引利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力。如①颌枕带牵引，用于颈椎骨折、脱位和颈椎结核、颈椎病等。②骨盆牵引，用于腰椎间盘突出症的治疗。③骨盆兜悬吊牵引，常用于骨盆骨折的复位与固定。

3．骨牵引利用穿入骨内的克氏针（d=0.75～2㎜）、斯氏针（d=4～6㎜）、巾钳或颅骨牵引弓，对身体患部进行牵引。① 颅骨牵引

重量：体重的1/12。② 尺骨鹰嘴牵引

重量：体重的1/20。③ 尺桡骨茎突牵引

体重的1/20。④ 掌骨牵引

体重的1/20。⑤ 指骨牵引

不超过1㎏。⑥ 股骨大粗隆牵引

体重的1/12。⑦ 股骨髁上牵引

体重的1/7。⑧ 胫骨结节牵引

体重的1/7。⑨ 踝上牵引

体重的1/12。⑩ 跟骨牵引

体重的1/12。⑪ 跖骨牵引

与掌骨牵引类同。

二、牵引治疗的适应证

⑪骨折包括新鲜骨折和陈旧性畸形愈合的骨折。

⑫关节脱位先天性髋关节脱位、新鲜关节脱位（手法牵引复位后辅以皮肤牵引，防止关节再脱位。

⑬关节及其周围的病变包括化脓性关节炎、关节结核和类风湿性关节炎等，以及关节周围的软组织炎症，如髂窝脓肿、肢体蜂窝组织炎等，用皮肤牵引可预防和矫正关节屈曲挛缩畸形。

⑭骨骼病变

包括骨肿瘤、瘤样病损、骨髓炎和骨结核等，用皮肤牵引可防止发生病理性骨折。

⑮颈椎病和腰椎间盘突出症

可用兜带牵引以达到治疗目的。

三、牵引的的常见并发症

1．皮肤水疱多因胶布牵引时粘贴不均匀，不牢固，或粘贴面积小，牵引重量过重。也有部分病人是由于对胶布过敏所致。

2．血管和神经损伤

进针时定位不准及进针部位错误所致。有时需与骨折或脱位合并的血管、神经损伤相鉴别，因此牵引前应注意检查。3．牵引针眼感染

针眼处有分泌物未清除，或牵引针松动，左右滑动易导致感染。

4．牵引针滑脱

颅骨牵引钻孔太浅，或未将两弓尖靠拢压紧螺母拧紧。钻孔太深易将颅骨内板钻穿，形成颅内血肿。

5．坠积性肺炎

长期卧床不活动，加之头低脚高位，或因疼痛而昼控制不咳嗽。尤其是老年病人抵抗力差，易发生坠积性肺炎。6．褥疮

长时间牵引活动不便于工作，在骨突处易发生褥疮，最常见的部位是骶尾部、大粗隆、髂嵴、外踝、腓骨头和足后跟等。7．关节僵硬

患肢长期固定不动，关节液及血液循环不畅，浆液性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连和软骨变性，引起关节活动障碍，使关节僵硬。

8．足下垂

下肢水平牵引时，踝关节呈自然足下垂位。若不将踝关节置于功能位，加之关节不活动，会发生跟腱挛缩，产生足下垂畸形。此外胫骨结节牵引定位不准，也易损伤腓总神经，导致足下垂。9．肌肉萎缩

肢体长期不活动，肌肉代谢活动减退，导致肌无力和肌萎缩。

10．便秘

长期卧床使消化系统活动发生改变，肠蠕动减慢，易发生便秘。

四、常见护理问题及措施

护理问题1：有发生血液循环障碍的可能护理措施：

⑪随时观察肢端血液循环。包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。

检查毛细血管的方法：用力按压指（趾）甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动时引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。

⑫小儿行双腿悬吊牵引时，由于牵引力的作用，皮牵引的胶布及缠绕于其上的绷带会向牵引方向移动，因此可能导致膝部的绷带卡在膝下周径较粗之处压迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室综合征。因此要随时检查，并耐心倾听小儿叙述，如小儿无故哭闹不安，应首先考虑是否牵引所致。护理问题2：有牵引无效的可能护理措施：

⑪皮牵引者应注意胶布及绷带有无松散或脱落，如有要及时处理。如胶布过敏局部刺痒病人不能忍受，可考虑用海绵带皮牵引或骨牵引。告诉病人不适应时及时报告而不能擅自取下，否则影响治疗效果。颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5～1圈，防止颅骨牵引弓松脱。⑫保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾或床头，防止牵引锺着地，防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。

⑬滑动牵引的病人，要适当垫高床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，防止发生诸如下肢牵引者足部抵住床尾栏杆，或颅骨牵引者头部抵住床头栏杆等情况而使牵引失去作用。护理问题3：有牵引不正确的可能护理措施：

⑪牵引时患肢旋转的位置应符合要求，如股骨颈骨折、粗隆间骨折时患肢需保持外展中立位。但单个肢体的位置应与躯干、骨盆联系起来看，否则易引起错觉。为防止患肢外旋，可穿带有横板的防外旋鞋。

⑫股骨段骨折行骨牵引时，患肢应尽量外展，病人保持半卧位，以利于骨折对位。胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓外角，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。

⑬牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位或畸形矫正；重量过大，可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引病人叙述患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。例如关节炎病人当重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。

⑭告诉病人及其家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，否则造成牵引失败而影响治疗。护理问题4：防止发生并发症护理措施：

⑪防止发生坠积性肺炎：指导病人练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部。⑫防止发生褥疮：在骨突起部位，如肩背部、骶尾部、双侧髂嵴、膝踝关节、足后跟等处放置棉圈、气垫等，并定时按摩，每日温水擦浴，保持床铺干燥、清洁。若皮肤受压发红，可涂抹红花酒精后按摩。

⑬防止便秘：鼓励病人多饮水，多吃粗纤维素食物。指导病人每日按摩腹部，有便秘的可口服通便药可开塞露肛塞必要时灌肠等。

⑭防止足下垂：腓总神经损伤和跟腱挛缩均可引起足下垂。因此下肢牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。平时应用足底托板或砂袋将足底垫起，以保持踝关节于功能位。如病情许可，每天应主动伸屈踝关节，如因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动，则应作被动足背伸活动，以防止关节僵硬和跟腱挛缩。

⑮防止肌肉萎缩、关节僵硬：在牵引期间应鼓励病人做力所能及的活动，如肌肉的等长收缩、关节活动等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动，以促进血液循环，保持肌力和关节的正常活动度，减少并发症的发生。⑯过牵综合征：多发生于颅骨牵引时，为牵引过度导致的血管、神经损伤。易伤及的神经、血管主要有舌下神经、臂丛神经、脊髓、肠系膜上动脉等，表现出相应的神经、血管受损症状。如舌下神经过牵表现为吞咽困难，伸舌时舌尖偏向患侧。发现症状及时去除牵引，症状会很快消失，因此平时应注意观察。

⑰防止钢针眼感染：保持牵引针眼干燥、清洁。针眼外不需覆盖任何敷料。可用酒精棉签涂擦1次即可。针眼处如有泌物可痂皮，应用棉签将其擦擦去，防止痂下积脓。注意牵引针有无左右偏移，不可随手将牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。若是牵引针反复发生偏移，可用宽胶布粘贴患肢于牵引架上，防止移动。

⑱防止皮肤溃疡：多见于皮牵引时。皮牵时应有骨突起部位垫棉垫，防止磨破皮肤。出现水疱时应及时处理。水疱少时可用75%酒精擦洗；水疱多或有大片皮疹，经治疗无效时，应改用骨牵引。

⑲其他：颌枕带牵引时应防止带下滑压迫气管引起窒息，进食时应防止食物呛入气管。床田边应放置吸引器备用。如发生异物吸入性窒息，吸引器无法奏效时，应立即配合医生进行气管切开，取出异物并保持呼吸道通畅。护理问题5：缺乏功能锻炼的知识护理措施：

⑪向病人说明功能锻炼的重要性，取得合作。

⑫早期主要进行肌肉的等长收缩，2周后开始练习关节活动，逐步增加活动范围，增大活动强度，但要以活动后病人不感到疼痛、疲劳为度。⑬肌肉瘫痪的肢体应作关节的被动活动，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。⑭病情许可时应练习全身性活动，如扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。

第四节

脊椎骨折病人的护理

一、脊椎、脊髓的解剖概要

脊柱位于人体躯干部背侧正中，是人体的中轴支柱。它是由多块脊柱骨、韧带及椎间盘连接而构成，具有保护、支持和运动的功能。成人脊柱长约70㎝，共有24块脊椎骨（C1～

7、T1～

12、L1～

5、S1、尾骨1个）组成。脊椎骨间是借椎间盘、各种韧带以及肌肉组织相连接。每个脊柱骨分为椎体和附件两部分，椎体位于椎骨的前部，是主要负重部分。脊柱的颈椎和腰椎活动范围较大。胸椎的上10节活动范围小，较稳定。胸腰段交界处脊柱活动较多，易损伤。每个脊椎骨的后部均有一孔，各椎骨的椎孔上下相通形成椎管，脊髓即在内通过，并从每一节段发出一对脊神经（颈节段8个、胸节段12个、腰节段5个、骶节段5个和尾节段1个）。它们并不完全对应：C1～4（脊髓）大致于同序椎骨相对应；C5～8和T1～4与同序的上1节椎体平对；T5～8约与同序的上2节椎体平对；T9～12约与同序的上3节椎体平对；L1～5约平对第10～12胸椎范围内；骶髓和尾髓约平对第1腰椎。脊椎骨损伤可累及相应节段神经或脊髓的损伤

二、病因

脊椎骨折可由各种不同的外力作用损伤，绝大多数是由间接暴力而引起，少数因直接暴力所致。间接暴力所引起的如病人自高空坠落，臀部或双足着地，地面对身体的阻挡使脊柱猛然过度屈曲，所发生的挤压力量可引起椎体挤压性骨折；病人站立、行走时，被快速行进物体猛烈撞击腰部或背部，导致脊柱过度屈曲或过伸，而发生骨折和脱位；病人站立、弯腰工作时，由一重物下落砸压在头、肩、背部，也可造成椎体挤压性骨折或脱位。直接暴力所引起的损伤，多见于战伤、爆炸伤、子弹贯穿伤等。

三、治疗原则

1．胸腰椎单纯挤压性骨折

椎体挤压不超过1/3者，可仰卧于硬板床上，采用骨折部垫枕，使脊柱背伸，同时指导伤后2～3日开始进行腰背肌锻炼，原则是越早越好。争取伤后4～6周达到锻炼要求，8～12后可下床活动，但不作弯腰动作，3个月后方可练习弯腰，4～6月后适当参加劳动，腰背肌锻炼应坚持半年到1年以上。2．严重胸腰椎骨折或脱位

⑪椎体挤压或移位较轻者，颌枕带牵引复位，重量不超过3～4㎏。复位后固定约3个月。

⑫有明显挤压、脱位或半脱位者，颅骨牵引，重量一般为5～10㎏，一旦复位维持重量3～5㎏时间约为6～8周。X片证实复位可行固定约3个月。⑬有骨折、脱位，并有关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大，须行闭合或切开手术复位。

四、护理

1．病人问题

脊椎损伤而致的剧烈疼痛，带来巨大痛苦，严重影响躯体的运动生理功能，导致生活能力下降。长期卧床，进而影响病人原有的生活习惯与生活节奏。在受伤治疗过程中，病人会发生剧烈的心理情绪反应，而出现紧张、焦虑、担忧等一系列心理变化。长期卧床，有可能引起褥疮、肺部感染、泌尿系结石和感染等多种并发症，均不利于伤病的顺利恢复。2．护理目标

① 正确放置体位，以利于骨折复位，减少副损伤和预防关节畸形。② 正确指导腰背肌功能锻炼。③ 疼痛剧烈者可用镇痛剂以解除痛苦。④ 调节心理情绪，保持心理健康。⑤ 逐步锻炼，提高生活自理能力。⑥ 加强营养，增强机体抵抗力。

⑦ 防止各种并发症。坠积性肺炎、便秘、秘尿系感染、褥疮等。3．一般护理

① 病室要干净、整齐，温湿度适宜。

② 病人宜卧硬板床，可垫海绵垫、充气垫、黍子褥、充气垫等床铺要平整、干燥、舒适。

③ 注意营养，调理饮食，给予高蛋白、高营养易消化食物。④ 鼓励病人主动的功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。⑤ 可使用护足支架防止足下垂。

⑥ 注意观察生命体征，肢体活动及躯体麻痹平面的变化。

⑦ 注意口腔护理，口唇干裂者涂润滑油，口腔溃疡者涂1%龙胆紫。⑧ 备好各种急救药品和器械。⑨ 指导功能锻炼方法 ⑪仰卧位锻炼法：

1）五点支撑法：病人用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、腰臀部向上抬起，悬空后伸。

2）三点支撑法：病人双臂放置于胸前，用头顶及双足支撑，使全身呈弓形撑起，腰背部尽力后伸。

3）四点支撑法：此法难度较大，病人用双手及双足支撑，使全身腾空后伸呈拱桥形。此法适用于青壮年。

⑫俯卧位锻炼法： 1）第一步：病人俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。

2）第二步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。

3）第三步：此法较前两步难度大。病人头、颈、胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水姿势故名飞燕点水法。

脊髓损伤病人的护理

一、病理

脊椎骨折并发脊髓损伤，按损伤的程度可分为：

1．脊髓休克亦称脊髓震荡。损伤后脊髓处于休克状态，使损伤部位平面在下的感觉、运动及反射等功能暂时消失或减弱，常在数小时或数日内开始逐渐恢复，达最后完全恢复，所以脊髓休克所致截瘫为暂时性、不完全性。

2．脊髓受压

由于脊椎骨折、脱位后移位的小骨折片、突出的椎间盘、向内挤入的黄韧带或硬膜外血肿等压迫，使椎管变形窖缩小，脊髓受到单纯机械性压迫。可在伤后立即出现该神经区域内不同程度的弛缓性截瘫，如能及时解除压迫脊髓的因素，脊髓功能可部分或全部恢复，但若压迫时间过久脊髓可因血液循环障碍而发生缺血性坏死、萎缩、液化及瘢痕形成，其结果成为永久性截瘫。3．脊髓水肿

损伤后脊髓可因本身的物理性炎症反应而出现不同程度的水肿，受伤时可能较轻，伤后一阶段内逐渐加重。4．脊髓和神经根损伤

可发生脊髓完全横断损伤，神经根完整；脊髓和部分神经根损伤；脊髓和全部神经根损伤。脊髓横断时，其功能不能再恢复，造成完全性截瘫。如神经根损伤不严重，经过神经再生，可有部分功能恢复。5．马尾神经损伤

发生在第2腰椎以下骨折脱位，可引起马尾神经损伤，其完全断裂者较少见。如马尾神经末完全断裂或断裂后进行缝合，经过神经细胞的再生，可望神经功能大部或完全恢复。

二、临床表现

脊髓损伤由于受损伤部位，损伤原因和程度不同，可出现不同的体征。临床体征取决于脊髓受损横切面的部位。脊髓损伤早期表现为受伤平面以下，单侧或双侧同一水平的感觉、运动、反射及括约肌等功能全部暂时消失或减弱；颈髓损伤病人出现四肢瘫痪，这种病人因肋间肌瘫痪而出现呼吸困难，呼吸道分泌物不易排出，高位麻痹病人表现体温异常。如果脊髓完全横断损伤，则各项功能不可再恢复，将成为永久性截瘫。

三、治疗原则

1．尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。2．对于脊椎骨折或骨折脱位者，应尽早给以复位，有闭合复位和手术切开复位等方法。

3．中西医结合非手术疗法，适用于确定脊髓完全横断者，无压迫因素及下丰顺利恢复者，可配合针灸、电疗、擒拿、按摩。4．加强功能锻炼，防止关节僵硬及肌肉萎缩，避免骨质脱钙和泌尿道结石的发生，逐渐练习坐起，自行翻身和在双下肢固定支架保护下扶双拐练习站立及行走。

5．防止发生并发症，如防止褥疮、肺部并发症、泌尿系感染、胃肠功能紊乱等。

四、护理

护理问题1：应激的心理反应

紧张、焦虑、恐惧多疑，为疾病的预后担忧，缺乏自信心，有依赖心理。护理措施：

（1）经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励，解除病人的忧虑心情，增强战胜疾病的信心。（2）生活上可给予适当必要的照顾，使其感到医院的温暖，工作人员的关怀，增强病人的安全、信赖感，减轻恐惧及紧张心理。

（3）不断向病人及家属宣传科普知识，介绍有关治疗和护理的意义和方法，以取得配合，并指导病人掌握和运用正确的自我护理方法。

（4）脊髓损伤病情较长，有些终生致残，因此在治疗的不同时期里注意观察掌握病人的心理情绪变化，及时进行对症护理，使病人保持健康的心理状态，有利于疾病的康复。护理问题2：生活自理能力下降护理措施：

（1）做好生活护理，尽量使病人舒适满意。

（2）注意病人营养，合理安排饮食，要注意照顾到病人的生活习俗，包括习惯，口味偏好，刺激食欲，鼓励多进食，以增强体能。

（3）每天擦身2次，每周洗头1次，逐渐训练上肢运动，提高生活自理能力。

护理问题3：有肌肉萎缩的可能护理措施：

（1）鼓励病人在病情允许下主动做末瘫痪肌肉的锻炼，如颈部活动、上肢各关节锻炼、深呼吸、腹肌锻炼等。教会正确使用功能拉力器。（2）床上可搭架子，装拉手，以锻炼上肢及上身的肌肉，对瘫痪肢体每日做关节的被动活动和肌肉按摩，每日2～3次，每次30～60分钟。（3）根据病人病情状况，争取早日恢复腋拐、轮椅的训练，以便早日离床活动。

护理问题4：胃肠功能紊乱

脊髓神经损伤和长期卧床，都会引起腹胀、便秘、食欲不振等一系列症状。护理措施：

（1）损伤早期以进易消化饮食，采取少量多餐的方式，少吃甜食及易产气食物，避免腹胀。

（2）每日揉按腹部2～3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。

（3）给富含维生素的青菜及食物，多食水果多饮水，防止大便干燥。（4）引起便秘者可服用泻剂或中药，配合针灸及灌肠，如有大量干硬粪时，可带手套涂以润滑剂将干粪掏出。护理问题5：静脉血栓形成的可能

由于长期卧床，下肢血流缓慢，容易发生静脉血栓现象。护理措施：

⑪ 嘱病人勤翻身，及早地多作下肢的伸展活动。⑫ 抬高下肢，促进下肢静脉血液回流。

⑬ 按摩腓肠肌及被动活动膝、踝等关节，促进血流，防止肌内萎缩。⑭ 尽可能的早期离床活动，以利于改善下肢血液循环。

第五节

手术前后病人的护理一、一般护理

1．对新入院病人详细介绍病房情况，使病人熟悉适应新的环境。2．对病人全身情况进行评估，来确定护理计划。

3．指导病人进高营养饮食，增强体质，提高组织修复和抗感染能力。提供高热最、高蛋白和高维生素包含的时间取决于手术性质，通常应选择在大手术前1周左右。

4．协助医生及帮助病人完成术前各种检查，注意观察病人特殊项目检查后的不良反应。及时收集病人的各种检查诊断资料。

5．配合医生对病人及家属进行必要的科普宣传，就施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、有可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程、功能锻炼的必要性及方法等交待清楚。宣传有关成功病例，取得病人的信任和配合。

6．进行手术后适应性锻炼，如让病人了解咳嗽咯痰的重要性，教会正确方法。练习床上大小便，术前充分锻炼并掌握。吸烟的病人应在手术前2周忌烟。

二、皮肤准备

备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术创口感染率。

1．范围

骨科手术的切口由于①术中临时延伸；②术中复位需徒手牵引；③术中体位变动，因此皮肤准备需要范围广泛。如手部皮肤准备范围从肘上至手指末梢；足部手术从膝上至足趾末梢；前臂及肘关节手术，上起肩关节，下至手指末梢；膝关节及小腿手术，上起髋关节，下至足趾末梢；肩关节手术，应包括肩关节前后侧躯干，上起颈部，下至肋缘，肢体至前臂中段；髋关节手术上至乳头联线水平，下至踝部，并包括躯干会阴处皮肤；脊柱、骶尾手术的皮肤准备范围也应广泛。

2．方法病人洗澡更衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛或毛发剃净，再清洗、拭干。

3．瞻望

总结经验及深入研究。过去用剃刀几乎是唯一通用的方法，但经显微电子扫描发现，任何剃毛都会千万不同程度的皮肤损伤及细菌移生。尤其是术前一天剃毛，可使此种细菌移生现象增加，从而使术后伤口感染机会增多。因此尽量缩短备皮与手术的间隔时间，必可时可在术前数小时剃毛。可用脱毛剂，能避免皮肤损伤，舒适而易于接受，感染率也明显下降，但不足之处是费用高，病人可出现过敏反应。

三、手术前一日的护理

1．术前一日测体温，观察病人的体温变化，如发现病人发热、咳嗽、女病人月经来潮时应推迟手术日期。

2．督促检查病人做好个人卫生，理发、洗澡、剪指（趾）甲、更换干净内衣等。

3．根据医嘱做好输血前配备准备，并完成药物过敏试验，将试验结果记录在病历。

4．对准备实施全麻手术的病人，术前日晚应做肥皂水清洁灌肠，以防麻醉后因肛门括约肌松驰而在术中排便造成污染。还可以减轻或防止术后腹胀，有利于胃肠功能恢复。

5．术前日晚根据医嘱应用镇静剂，如肌注安定、苯巴比妥，减轻病人紧张感，保障睡眠与休息，使病人手术日有充沛的体力。

四、手术日晨间护理

1．手术日早晨测血压、脉搏、呼吸、体温。

2．病人手术前12小时禁食，术前4小时开始禁饮，防止病人在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。如需插胃肠减压管，须在术有2小时完成，并固定牢固。

3．取下病人非固定性义齿，以免术中脱落或咽下。病人随身携带的珍贵物品术委托家属保存。如无家属应由护士长负责，由护士逐一清点登记保存，以免丢失。

4．手术部位开放性伤口应换药一次，并清除伤口周围胶布痕迹。5．按照医嘱肌注术前针，如安定、阿托品等。

6．接病人去手术室前嘱病人小便以排空膀胱，或遵医嘱留置导尿管，并妥善固定。

7．将必要的物品、病历、X线片等随病人一起送入手术室。

手术后的护理

一、卧位

1．全麻病人在末清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，防止因呕吐引起误吸。除臂丛及局部麻醉外其它麻醉后应去枕平卧6小时。

2．四肢手术后，用支架、枕头、等抬高患肢，以利于静脉血液回流，促进消肿。抬高的原则是将患肢抬至心脏水平以上，要远侧端高于此，而近侧端略低。

3．对石膏外固定的肢体摆放，应以舒适、有利于静脉血液回流、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。

二、术后一般护理

1．术后当三天除密切观察血压、体温、脉搏、呼吸、尿量以外，还应重点观察因手术创伤、失血、麻醉等造成的反应及可能发生的各种并发症，如出血、感染、肢体血循环障碍等。

2．骨科手术除儿童以外较少应用全麻。上肢手术多采用臂丛神经阻滞，下肢手术多采用坐骨神经阻滞或硬脊膜外阻滞，因此对胃肠道功能干扰不大，手术后病人就可进餐。（一般4～6小时后进食水）。3．观察患肢血液循环是骨科护理工作最基本、最重要的内容之一。4．注意观察术后伤口感染征象，一般伤口感染多在术后3～7天表现明显，如伤口疼痛或呈与脉搏跳动一致的搏动性疼痛，局部红、肿、压痛，一旦形成脓肿则局部出现波动感。

5．骨科手术一般10～14天拆线，拆线过早可能会因为伤口愈合不牢固而发生伤口裂开、感染。

6．指导病人及时恢复功能锻炼。分三期：

初期：术后1～2周。这时期病人均有不同程度的虚弱、术区疼痛，因此以休息为主，以患肢肌肉舒缩活动为主。如前臂术后做握拳或手指活动；下肢术后做股四头肌静态收缩和足趾活动；脊柱或髋部的大手术后常须医护人员指导和协助下才能完成如翻身或患肢活动。

中期：从手术切口愈合、拆线到去除牵引及外固定物一段时间，也是骨、关节、韧带、肌腱等组织的愈合过程。在初期锻炼的基础上及时增加运动量、强度、时间，并配合简单的器械或支架铺助锻炼。要自觉认真，坚持不懈。

后期：从骨、关节等组织的伤病已经愈合起到全身、局部恢复正常功能。在此期间所需要对症加强锻炼，并配合理疗、按摩、针灸等，使肢体尽快得到恢复。

三、术后常见护理问题及措施护理问题1：发热

发热是术后最常见的症状，术后2～3日内低热常为大型手术的术后吸收热，体温一身在37～38℃之间，持续时间很短，1～2日即恢复正常，并且无任何伴随症状。如果体温较高、波动较大、持续时间较长时，应警惕肺部感染、伤口感染、泌尿系感染、肺栓塞等。护理措施：

1）对病人发热热型认真进行观察，术后吸收热不需特殊处理，可向病人解释发热的必然性，以免引起恐慌。

2）对体温超过38.5℃的发热，应进行全面认真检查，查清发热原因，对症处理。

3）术后高热多由感染引起，除全身、局部抗感染治疗外，可应用酒精擦浴、冰袋冷敷等物理降温。

4）对持续性高热病人，在积极全身抗生素、局部对症治疗外，可小剂量应用肾上腺皮质激素，提高机体适应能力，降低代谢率。

护理问题2：伤口出血