眼科常用辩证法教学设计_教学设计唯物辩证法
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《中医眼科学·第六章 眼科诊法》教案
课程名称：《中医眼科学》 授课题目：第六章 眼科诊法 授 课 人：李志英 技术职称：教授 学生专业年级：
中医专业五年制2002级 教学目的与要求：
1． 掌握四诊中问诊与望诊及五轮辨证的内容和方法。2．熟悉辨内外障及眼科常见症状与体征内容。3．了解闻诊与切诊的内容与方法。教学重点：
1． 问诊与望诊的内容和方法 2． 五轮辨证的内容和方法 教学难点：
1．望诊的方法 2．五轮辨证的临床应用 授课内容：
1．详细讲述问诊与望诊及五轮辨证的内容和方法。2．概述内外障及眼科常见症状与体征内容。3．扼要讲述闻诊与切诊的内容与方法。
教学时数：2学时 授课时间： 教学方法：
讲授式、启发式 基本教材：
曾庆华主编．新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医眼科学》．北京：中国中医药出版社，2004年2月，第39～71页 参考书：
王明芳，谢学军主编．中国传统医学临床丛书·中医眼科学．北京：中国中医药出版社，2004年 教学设备
电子幻灯教案、电视教材 具体教学内容与时间安排： [节选] 第一节 眼科四诊
重点讲授（讲解、提问）
眼科中医诊法，是望、闻、问、切方法在诊察眼病时的具体运用。由于眼的特殊结构及生理功能，造成眼部闻诊在临床过程中殊少使用，而重在望诊与问诊。
问诊主要是询问与眼病有关的病史与自觉症状，它包括眼部与全身的临床症状；望诊的重点是望眼，其次望舌；切诊以眼部触诊为主结合现代科学仪器进行检查，切脉多在眼部症状的问诊、望诊、与切诊之后进行，作为参考。
现代科技的进步，使中医四诊的实质内容不断的充实发展，过去仅能以五官及手的感觉对眼病进行诊察，现在已拥有多样化的先进科学仪器及手段从各个角度对眼部疾病进行诊察，这些现代仪器（尤其是光学仪器）的使用，是望诊与切诊的发展，所以在可能的条件下，应作系统详细的检查，使四诊的客观资料更丰富具体，以提高诊断的准确性。
第一节 问诊（15分钟）
问诊是眼科四诊中的首要内容，通过问诊了解病人求诊最主要的原因、病人目前最痛苦的感觉以及起病时间的长短。以此分析眼病属于内障或外障、病位在某轮某部、属于何脏何腑、气病或血病、病出何因、以及病之虚实、表里、寒热等情况。还可通过患
者对典型症状的描述，为医师进行下一步有重点的检查提供依据。《审视瑶函·目症相同所治用药不同并戒慎问答》中有谈到问诊应了解：“胎前产后，与夫情性之温暴、饮食之多寡，二便之通塞，四时之寒暑温凉，病症之虚实冷热，岁月之远近浅深，有能节戒不能节戒者，服药曾伤元气未伤元气者”等。同时，问诊须按辨证要求，有目的有次序地进行，在全面了解的同时应抓住重点，以便获得客观而有诊断价值的资料。眼科问诊应先询问眼部发生的主要症状及发病起始时间、起病情况及治疗经过；再了解病人的既往情况、全身情况。
一、问眼部自觉症状
1．目痛：询问疼痛的性质、时间、部位、以及有关兼症。疼痛的性质：有剌痛、碜痛、涩痛、隐痛、胀痛、灼热痛、剧痛、痛时拒按或喜按之不同。疼痛的时间：白昼痛甚或夜间痛难忍，疼痛持续不断或是时作时止，或阅读后疼痛，或长时近距离工作后疼痛。疼痛的部位：是眼前部痛，眼深部痛或眼珠转动时痛，痛连巅顶、后项、颞颥或连及前额、眉棱骨痛。疼痛的兼症：有否发热与恶寒，眼红赤否，有否恶心呕吐、烦躁不安等，由此可以初步了解目病属外障眼病或内障眼病，是绿风内障还是其他眼病，其症属虚属实。
2．目痒：询问目痒时间、性质与程度以及兼症。目痒的性质：是否迎风痒极而无风则减；是否微痒不舒，涩痒兼作或痒如虫行；是否遇热加重，遇冷减轻。目的时间：与季节有关或无关，病起时痒或病退时痒，或进食某种食物、药物后作痒。目痒的兼症：兼有涩痛或兼目赤肿痛，或曾遭蚊虫叮咬。以此了解是否有时复的特点，同时辨别目痒属风、属火、还是属血虚。
3．目眵：问有否目眵，是骤起或常有，眵多眵少，眵稠而粘结或眵稀而清薄，眵呈丝状或如脓似浆，眵色秽浊或黄白，或黄中带绿等。由此可以了解肺热之虚实，以及是否兼有湿邪等证。
4．目泪：询问泪液的性质、多寡及兼症，是迎风泪出或无时泪下，是热泪如汤或冷泪长流，眼痛时泪下或目昏流泪，泪多泪少，或泪中带血，是否泪多兼眵多及目赤肿，或泪少而干涩伴口干，以此可初步考虑属外障眼病的症状之一或是肝虚不能敛泪或阴虚
不能生泪所致。
5．视力：是外观端好而视力骤然下降，抑或缓慢下降；是视物模糊或视力锐减，视远昏矇而视近清晰，还是视远清晰而视近昏矇，或视远近皆昏矇；是白昼如常而入暮目昏，还是昼间视物昏而暗处视物反而稍清，有无视野缩窄。结合是否伴有黑睛生翳，是否戴过眼镜等情况，可了解视力损害属于内障或外障眼病，是近视或远视以及是否为高风内障，亦可辨别虚证与实证。
6．视觉异常：有否视一为
二、视直为曲、视大为小、视物变形、视定为动；是否视物变色、视红绿皆不清；是否视瞻有色；是否眼前蚊蝇飞舞、莹星满目，或如烟雾缭绕，或如黑幕降落，眼前闪光，或视灯火周围有红绿彩环围绕，所谓虹视。应该结合仪器作内眼检查，多方合参，测知病在何方，以辨阴阳、气血、寒热、虚实。
二、问病史
1．问发病情况：发病时间、地点、环境、起病形式、先兆症状、诱因；急性起病者从就诊日往前回顾推算，发病时间较长者从发病时开始按时间的先后顺序询问。
2．问主要症状的特点及发展变化情况：要具体问清每一症状的发生、发展及变化。发病后主要症状是持续存在，进行性加重，还是反复发作，逐渐加重，或是间断发作，时轻时重，就诊前诊疗情况包括检查的结果，治疗用药（药物治疗应了解药名、用量、用法、效果及反应等）。
3．问伴随症状：详细询问各伴随症状的特点及其与主症的关系，有鉴别意义的阴性症状及体征。
4．问发病以来的精神、饮食、二便、睡眠等变化情况。
5．问既往情况：既往健康状况，包括曾患疾病的情况、急性传染病、地方病、职业病、手术、外伤、中毒、输血等。
6．问个人生活：如出生地、居住地及变迁情况、期限、居住环境和生活条件、饮食习惯及有无特殊嗜好、工作情况、情志状态。
7．问婚育情况：女患者应问经带胎产情况、月经史、生育史、结婚年龄、配偶及子女健康情况。
8．问家族史：询问直系亲属及本人密切相关亲属的健康情况及视功能情况，如已死亡，应问死因、年龄及时间。
三、问全身自觉症状
1．问头痛：头痛是眼病中最常伴见的兼症，无论内外障眼病，均可能出现头痛。头痛的原因很多，必须细致询问头痛发生的时间、性质及部位。疼痛的时间：是持续痛或时痛时止，或暴痛或久痛。疼痛的性质：是剧烈疼痛或隐隐作痛；是胀痛或刺痛。疼痛的部位：是在前额、鼻梁眉间、颞部、头顶或后部、全头痛或偏头痛、或眉棱骨痛。头痛是否伴有恶心呕吐、头痛与眼部症状间的关系等亦应询问。综合问诊及检查情况，可初步了解是为黑睛疾病、瞳神紧小、绿风内障或其他内障眼病所引起；是属外感、抑属内伤，是否兼有经络病变等。要注意与颅内占位性病变之头痛鉴别。
2．问口干口渴与口味：是否口渴欲饮，喜冷饮或热饮或烦渴引饮，或口渴不喜饮，或夜间口干，或口干苦、口腻、口酸、口淡无味，以此了解其证属热、属湿、或是阴虚血少或气阴两虚。
3．问饮食是否正常：食量有无增减，有无食后饱闷或不思饮食，或多食善饥，有无烦渴多饮，是否常食五辛煎炒厚味之物，由此可以了解脾胃的虚实，及是否有心经积热，胃火亢盛。
4．问睡眠：睡眠情况反映着人体气血阴阳平衡情况，心烦难以入寐或易惊醒，或神倦多寐，或夜寐多梦，可供辨别阴阳气血之盛衰。
5．问二便：二便状况是临症必知之事，小便是否短赤或清长、夜尿次数、大便干结或便溏、泄泻次数，有否血便、粘液，以此辨别脾胃虚实及肾气虚或肾阴虚。第二节 视功能检查
视功能检查是利用图表或仪器对眼的视觉能力进行具有定性或定量概念的检查。可分为视觉心理学检查（包括视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度）及视觉电生理检查两大类。本节仅介绍视力、视野、色觉、及暗适应检查。常规按先右后左顺序进行。
一、视力检查
视力包括远视力及近视力，２．近视力检查：使用标准近视力表。充足自然光线下或良好照明条件下，将近视力表置于眼前３０厘米处，两眼分别检查，由最大视标0.1 开始，顺序向下，能辨1.0视标者，该眼视力为1.0/30厘米，如在３０厘米不能辨认1.0行，则将视力表向前或向后移至能辨明最小视标字向的距离为止，然后分别记录之，如1.0/20厘米，或0.5/30厘米等。正常近视力为1.0/30厘米。
裸眼视力；未加镜片矫正的视力，称为裸眼视力 矫正视力：用适度镜片矫正后的视力，称为矫正视力
古人以明察秋毫来形容正常视力，以目昏、目暗、目瞑、目盲来形容视力的减退甚至丧失，以是否能见三光（日光、月光、烛光）来判断是否有光感。
四、暗适应检查
当人们从明处骤入暗处时，最初看不到周围的物体，但经过片刻，当眼对黑暗环境适应之后，即逐渐能看到一些东西，这种适应过程称为暗适应。反之，由暗处到明处，也必须经过一段时间方能适应，这种适应过程称为明适应。在暗适应状态下，视网膜的中心视力和辨色力极端降低，但对光的敏感度却大大增加。当甲种维生素缺乏、青光眼及某些视网膜、视神经疾患时，均可使视网膜的敏感度显著下降而发生夜盲，故暗适应检查对这些疾病的诊断有一定帮助。
１．对比法 ２．暗适应计法
第三节 眼前段检查 [10分钟] 眼前段包括眼睑（胞睑）、泪器（两眦）、结膜（白睛）、角膜（黑睛）、房水（神水）、虹膜（黄仁）、瞳孔（瞳神）、晶状体（晶珠）、眼球（眼珠）。检查时按常规先右后左，如一眼患有红赤畏光流泪疼痛等眼睑、结膜、角膜病变时，可先检查健眼；在对视功能项目常规检查以后再作仪器及器械等检查。检查时由外而内，双眼对比，动作应轻巧、小心细致。
检查时可利用自然光线或聚光手电筒作光源，其顺序及方法如下：
一、眼睑
检查眼睑皮肤色泽，是否有红赤、青紫，是否红肿如桃或虚起如球，有无潮红而起疹，或糜烂渗液。眼睑是否活动正常，开闭自如，是否垂闭难开或开提不闭，再比较两眼是否对称。眼睑有否硬结，触之是否疼痛拒按，硬结是否与皮肤粘连，有否脓头或溃破，如有外伤史，应检查有无皮肤撕裂。检查睑缘是否内卷或外翻，睫毛排列是否整齐规则，有无倒睫乱睫或睫毛脱落，睫根有否鳞屑、脓疱、痂皮、溃疡。眼睑红肿疼痛者应检查患侧耳下前方有否肿核，是否压痛。
检查眼睑内面是否光滑或粗糙，有否红肿与小脓点，有无滤泡、乳头、结石、异物、疤痕及新生物，有无如石榴子样排列的扁平乳头及排列整齐的滤泡。
二、泪器
看两眦是否有红肿，干裂或糜烂。大眦内泪阜及皱襞有否红肿。泪窍是否存在，是否吻贴眼球，有否外翻或内翻。睛明穴下方有无红肿压痛，是否能触及肿物，有无瘘管；压迫眦部有否粘液自泪窍溢出，量多少；外眦上方有否触及肿块及压痛等。
泪液分泌量检查可用Schirmer氏试验：在双眼睑正常开合情况下，用５×４０毫米的滤纸条，将一端折叠５毫米，置于下睑内侧１／３的胞睑内面，其余部分垂挂于下睑皮肤面，轻闭双眼，5分钟后拿下滤纸，测量被泪液浸湿的长度。正常平均为15毫米以上，不足5毫米为异常。泪道检查[临床模拟实验室]
三、结膜
检查结膜时，以食指和拇指轻轻将上、下胞睑分开，并让受检者眼睛向上下左右各方转动，看白睛有无充血，是弥漫充血还是局限充血，明显红赤还是隐隐淡红；离角膜愈远愈明显，还是围绕角膜缘红赤作抱轮状；用手指轻推压观察血管是否随之移动，看白睛有无异物、撕裂、结节、肿胀或有小泡疹，是否拒按。结膜透明度如何，有无失去光泽，暗晦无光，有无皱纹。结膜有无发黄、污灰、青蓝色斑或鲜红出血斑。有无与眼睑粘连。如有外伤史，更要注意结膜巩膜有无穿通伤，有无异物或眼内容物嵌顿于创口
四、角膜
看黑睛大小及透明程度，有无光泽，表面是否光滑，知觉是否正常。注意有无灰白色混浊与血管伸入。如有混浊，则注意其位置在正中或偏旁，其形态是点状、片状、树枝状、地图状或园盘状，大小及深浅程度如何。混浊部位表面光滑还是粗糙，境界清楚还是模糊，滴荧光素钠后着色与否，并观察黑睛有否凹陷、溃烂，如黑睛有血管伸入，则要看血管是鲜红色树枝状或是暗红色毛刷状，必要时绘图表示。
观察黑睛背后有否沉着物（keratic precipitate,KP），其形状、颜色、大小及分布部位如何。
黑睛上如有膜样物，应观察其颜色、形状、厚薄，来自哪个方向，是进行发展还是处于静止状态。
如有外伤史，应看黑睛上有无异物，有无穿通伤痕迹，有无黄仁绽出，必要时作X光照片。如有条件应该使用裂隙灯显微镜以求寻见较细微的病变。如眼痛甚难睁开，则应滴表面麻醉药后再检查，动作宜轻，小儿可借眼睑拉钩帮助开睑。
荧光素钠染色法：用1－2％荧光素钠溶液滴眼并轻瞬目，使荧光素钠均匀涂布，再用生理盐水冲洗。如黑睛表层缺损或溃烂，则该处被染成绿色，如黑睛完好表面光滑则不着色。
黑睛知觉检查法：将棉签前端棉纤维捻出一纤细尖端，从被检眼颞侧伸入轻触黑睛，如立即引起瞬目，表示黑睛知觉正常。注意检查时勿使棉签触及眉毛与睑缘，棉签不可从正前方伸入。
五、前房（房水）
观察神水是否清澈透明，有否混浊、积脓、积血，有无异物，并注意观察前房深浅。
六、虹膜
看虹膜色泽是否正常，是否色如褐土般暗晦，纹理是否清楚，有否肿胀、膨隆、缺损、萎缩，根部有否离断。虹膜上有无新生血管、结节存在；有否趋前与角膜粘着或靠后与晶状体粘着；当眼球转动时，虹膜有否震颤。
七、瞳孔
注意瞳孔大小、形态、位置、对光反应，要两侧对比。
瞳孔对光反应检查法：用电筒光直接照射被检眼时，该眼瞳孔缩小称为直接对光反应，另眼瞳孔也缩小，则称为间接对光反应。
八、晶状体
检查晶状体是否透明，如发现灰白色混浊，则应观察其形态与部位。注意晶状体有无脱位。
九、眼球
注意眼球的大小，有否突出或内陷，位置有否偏斜，令受检查者头部固定眼球向各个方向注视，以观察眼球是否转动自如，如某方位受限（正常眼向外转时角膜外缘可达到外眦角，向内转时瞳孔内缘和上下泪窍成一直线），球珠有否沿上下左右方向或旋转式的颤动。
眼的特殊检查 扼要介绍（20分钟）
（一）视觉电生理 [结合照片讲授] Homaran在百余年前发现离体的蛙眼在强光照射下有一正电位发生，这是研究视器电生理的开始，以后从生理学的角度对视器的电活动作了很多研究，并通过这个方面的研究了解到很多有关视器的生理功能，在此只介绍一些较实用的临床检查。
1．视网膜电图（ERG）2．眼电图（EOG）3．视诱发电位（VEP）5．多焦视觉电生理 6．眼底血管造影
（1）荧光素眼底血管造影 [录象] 荧光素眼底血管造影（fundus florescein angiography, FFA）是将荧光素纳注入静脉，应用装有特定滤光片组合的眼底照相机，快速连续拍摄随血液在眼底血管内流动的荧光素循环状态，以及荧光素在血管外组织中扩散的正常或异常形态和部位，为临床诊断和科研提供有价值的客观依据的一种检查方法。荧光素眼底血管造影具有普通眼镜检查所起不到的独特作用，已广泛应用于临床，从而了解很多视网膜、脉络膜和视神经
病变的病机，提高了眼底病的诊疗水平，成为眼底病诊断的重要方法之一。2．吲哚青绿眼底血管造影
吲哚青绿眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICCG)是以吲哚青绿为造影剂，使用红外线作为激发光，可穿透视网膜色素上皮、较厚的出血和渗出物，能清晰的显示脉络膜血液循环状况的一种检查方法，为脉络膜疾病的临床诊断和科研提供有价值的客观依据。
6．眼科超声波检查 [结合照片讲授] 7．角膜地形图 [结合照片扼要讲授] 8．光学相干涉断层成像技术 [结合照片讲授] 光学相干涉断层成像技术（Optical CoherenceTomogtaphy,OCT）的诞生被认为是由物理学家与医学家共同合作的一个结晶。这一新的光学诊断技术是一种对角膜、虹膜、晶状体、视网膜、视神经乳头进行横切面断层摄像的技术，具有非侵入性、非接触型的特点。OCT的轴向分辨率可达10µm，目前最新一代的分辨率可达3µm。比目前临床上常用的断层成像技术，如CT、MRI、B超精细10倍以上。一系列的试验和临床研究表明，OCT既可观察眼前节，又能观察眼后节的显微结构，可起到类似于组织病理学观察的作用。目前，对OCT应用最广泛的是对视网膜的检查。
讨论与小结（5分钟）(一)提出问题与学生交流(二)复述本节重点内容
问诊的内容
中心视野、周边视野的概念
复习思考题
1．眼科问诊的内容。
2．如何区别中心视野与周边视野 3．眼前节检查操作要领及注意事项 4．眼科特殊检查分别用于检查哪些眼病
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