定点医疗机构医疗保险管理课件_医疗保险管理组织机构

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定点医疗机构医疗保险管理课件

第一节

定点医疗机构医保管理机构

1、医保办：医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，协调医、保、患三方关系，及时传达医疗保险的相关文件和信息动态，确保医保制度的规范、顺利的实施。

2、分管领导： 主抓各项医保政策在医疗机构的贯彻和落实，协调医保办和相关科室工作。

3、主要领导：指导全面工作，在人、财、物上给予支持和帮助。

第二节 就医

1、参保人员就医时，要主动出示社保卡，接诊医生要查看是否人证相符，并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，同时进行医疗处臵。

2、医生应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围(即“三个目录”)。为参保人员使用药品时要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到“急三慢七”。

3、定点医疗机构医务人员为参保人员使用“三个目录”外的药品或诊疗项目时，应事先征得参保人员同意。

4、定点医疗机构应严格执行入出院标准，不得将不符合住院条件的患者收住入院，严禁采取挂床住院、分解住院等方式套取医

保基金，并及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。

5、定点医疗机构为发生外伤的参保人员办理住院手续时，其首诊医生应详细记录其外伤原因、发生经过、发生地点、初诊医院等信息，并经患者签字确认后送院医保办审核，以确认是否属于医疗保险支付范围。

6、市级统筹后，参保人员持本人社保卡在六安市全市范围内，任一家定点医疗机构医保窗口办理就医结算或在定点药房直接刷卡购药。定点医疗机构如遇计算机收费系统发生故障，导致参保人员无法划卡记帐时，定点医疗机构应做好解释和继续治疗工作，期间参保人员发生的诊疗费用待系统恢复后再按规定办理补记手续，任何定点医疗机构不得强迫参保人员用现金支付。

市内就医

1、参保人员患病时，应在确定的定点医疗机构中选择就医，也可持定点医疗机构开出的处方到定点零售药店购药。

2、参保人员市内门诊看病，应持本人医疗保险证、历、处方到定点医疗机构就医。符合基本医疗保险支付范围内的诊疗和药品费用，可直接从个人帐户中核减。个人帐户不够核减及未建个人帐户的参保人员用现金支付。

3、参保人员因病确需住院治疗的，凭定点医疗机构医生开出的住院通知单和社保卡，到医保窗口缴足住院押金，办理住院手续。参保人员住院时应服从定点医疗机构医务人员安排，积极配合治疗，未经许可不得私自离院。

4、参保人员住院期间发生的符合“三个目录”内的诊疗费用，可划卡记帐，其中有自付比例的项目，自付费用直接从押金中扣减。

5、参保人员出院时，应对住院期间的消费情况进行确认，并在住院费用清单上签字，将住院费用的自付部分结清后即可出院。参保人员出院时只能带与病情有关的继续治疗的口服药品，药量一般控制在3日（慢性病7日）量。

转外就医

转院转诊流程：参保人员持社保卡在定点医疗机构(二级以上)申请市外转院转诊→所在医院审批→参保地医保中心批准备案→办理出院手续→转上级医院治疗→出院持医保有关报销资料→参保地医保中心办理报销手续。

1、转外就医是指：

（一）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，需转入上级医院诊治的；

（二）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因病情严重而本院无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转入上级医院诊治的。

2、符合上述转外就医条件的病人，由定点医疗机构副主任医师或科主任提出转院意见，填写《城镇职工医疗保险转院申报表》，经定点医疗机构医保办审核和分管院长签字、医保经办机构审核、备案方可转院。

3、参保人员转外就医，应本着逐级转诊、就近治疗的原则。外地定点医疗机构由医保经办机构确认并向社会公布。

4、转出医院要严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。定点医疗机构的转院率与服务质量考核保证金挂钩。

5、转往医保经办机构确认的定点医疗机构就医所发生医疗费用，其个人费用分段自付比例与市内同级医院住院相同；转往非定点医疗机构的，其个人费用分段自付比例比市内同级医院住院增加10个百分点。

特殊检查与特殊治疗

参保人员住院期间做特殊治疗、造影术等及使用特殊材料时→由所在医院审批→参保地医保中心审批→记帐结算。参保人员住院期间做特殊检查（CT、MR、彩色心脏彩超）时→由所在医院审批→记帐结算。

参保人员在门诊做限定的特检特疗时→由所在医院审批→持医保专用单据，检查报告单→参保地医保中心按规定报销。

1、特殊检查和特殊治疗是指按国家医疗保险诊疗项目范围规定的，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

2、参保人员因病情需要进行特殊检查的，须经定点医疗机构主管医师填写《城镇职工医疗保险特殊检查（治疗）申报表》（下简称“申报表”），并签署意见后，由医院医保办审核批准；因病情需要进行特殊治疗的，除由医院医保办审核外，需报医保经办机构批准。遇有紧急情况抢救病人需做CT等特殊检查的，先行检查，但必须用个人帐户结算卡划卡结算，并在三天内补办手续。

3、参保人员住院期间，经批准进行特殊检查和特殊治疗的费用，先由个人负担10%，其余费用并入住院费总额，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算、累加支付”的办法解决。

4、参保人员需在门诊做限定项目内的特殊检查，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担70%，统筹基金负担30%。参保人员可在门诊进行的特殊检查项目限定如下：

（一）心脏彩超

（二）活动平板心电图

（三）动态心电图

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）经颅彩色多普勒血管检查

（七）多聚酶反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）

5、参保人员需在门诊做限定项目内的特殊治疗，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担20%，统筹基金负担80%。参保人员可在门诊进行的特殊治疗项目限定如下：

（一）腹膜透析

（二）体外震波碎石

（三）高压氧舱治疗

（四）门诊放疗

（五）血液透析

6、参保人员需在门诊进行的特殊检查和治疗费用先由个人垫付，待检查、治疗结束后凭“申报表”、报告单复印件、医保专用发票及《职工医疗保险证历》等到医保经办机构办理报销手续。

7、参保人员因病情需要安装人工器官（心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）、组织器官移植、射频消融及使用血管支架等体内臵放材料，应由定点医疗机构经治科室负责人在“申报表”上签署意见，报医保经办机构批准后方可安装使用。其费用分担比例按有关规定执行。

8、安装使用人工器官、体内臵放材料等价格昂贵的一次性医用材料的,其种类、价格、统筹最高支付限额及支付比例由人社部门向社会公布。因病情需要进行组织器官移植时，组织器官源的费用基本医疗保险基金不予支付。

慢性病门诊就医

1、慢性病是指允许进入统筹基金支付范围的部分慢性病病种。慢性病病种的准入和调整应根据基金的承受能力，由统筹地人社部门征求医疗保险慢性病鉴定专家库成员意见后确定，并向社会公布。

2、慢性病门诊实行“四定管理”即：定医疗机构（慢性病患者可自愿选择两家不同级别医疗机构），定用药范围和用药剂量，定诊疗项目，定费用限额。原选择定点零售药店的慢性病患者，待县级公立医院改革后，将取消在零售药店购药。

3、参保人员患有劳动保障行政部门公布的慢性病病种之一的，均可向当地医保经办机构提出慢性病门诊治疗申请。市医保经办机构组织医疗保险慢性病鉴定专家库成员，按照相关疾病诊断标准，坚持公平、公正的原则，确定申请人的慢性病门诊治疗费用是否符合统筹基金支付条件。

4、申请慢性病的参保人员，应领取《六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表》，到二级以上定点医疗机构检查诊断，由定点医疗机构医师及医保办工作人员根据检查结果填写申请表并签字、盖章，确认申请人身份及检查结果。

4、慢性病鉴定每年2次，上半年5月份申报，6月份审批；下半年11月份申报，12月份审批。恶性肿瘤及器官移植术后患者可随时申报。

5、通过鉴定的参保人员，到参保地医保经办机构建立档案，领取《六安市职工医疗保险慢性病就诊证历》，并选择定点医疗机构。自通过慢性病鉴定的次月起，享受六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。

6、慢性病患者用药仅限于基本医疗保险用药范围以内的，维持其病情不再恶化的常用药。

7、慢性病患者购药时须持专用证历、社保卡，到选定的定点医疗机构划卡购药，在非慢性病定点医疗机构就诊所发生的就诊费用统筹基金不予支付。定点医疗机构不得开具与慢性病患者门诊治疗无关的检查、治疗项目，每次处方用量应根据慢性病病种的不同确定，最多不超过一个月，并详细记录每次就医情况。

8、慢性病患者在门诊治疗时所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、病种费用限额标准内的，由统筹基金和个人按不同比例分担。慢性病患者自领取《慢性病就诊证历》之日起，享受相关待遇。

第三节 医疗保险待遇

1、住院统筹基金起付标准。一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

2、基本医疗保险年度最高支付限额。基本医疗保险年度最高支付限额为7万元。

3、住院个人自付比例。一个年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院个人自付6%，二级医院个人自付8%，三级医院个人自付10%；退休人员一级医院个人自付4%，二级医院个人自付6%，三级医院个人自付8%。住院期间，乙类药自理先付10%、15%进口20%。住院时发生的特殊检查（治疗），先由个人负担10%，余费用并入住院总额结算。人工器官及体内臵放材料，使用国产的先由个人负担10%，余费用并入住院总额结算；使用进口的先由个人负担30%，余费用并入住院总额结算。

4、转外住院标准。参保人员转往非统筹地区就医或临时外出突发疾病急诊，其符合规定的医疗费用，在定点医院就诊的，其个人费用自付比例与统筹地区内同级医院就医费用比例一致；在非定点医院就诊的，其个人费用自付比例增加10个百分点。

5、慢性病病种及门诊医疗待遇。一个年度内，慢性病患者门诊治疗时，所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在年费用限额标准内，由个人先自付500元，进入统筹基金支付范围的报销比例为85%。参加公务员医疗保险的，患慢性病进入统筹基金支付范围的报销比例96%。

6、医疗救助基金支付标准。年度医疗救助基金最高支付限额统一调整为25万元。在一个年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险年度最高支付限额以上至15万元以内（含15万元）部分，由医疗救助基金支付90%；15万元以上至医疗救助基金最高支付限额以内部分，由医疗救助基金支付95%。

不列入医疗保险支付范围的1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由第三人负担的（打架斗殴、交通肇事等）；

3、应当由公共卫生负担的；

4、境外就医的；

5、自伤自残（非精神病）、酗酒、违法犯罪等。

第四节 违规处理

安徽省劳动和社会保障厅、安徽省卫生厅、安徽省财政厅、安徽省监察厅关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

劳社〔2006〕58号

各市、县（区）劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

1.设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

2.按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

3.对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

4.为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

5.诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

1.违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

2.违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

3.违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

4.挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

5.患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

6.采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

7.违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

8.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

9.违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

10.违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

11.其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

三、对违规行为认定的标准及办法

医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则，定点医疗机构对认定结果有异议的，应提出书面复核申请，由劳动保障行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

1.同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定。

2.发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定。

3.对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于降低入院标准的认定。

4.在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定。

5.在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定。

6.在日常管理中发现，或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定。

7.通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定。

8.通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单，经过认真审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

四、对违规行为的处理

对发生并经认定的违规行为，视其情节，应及时予以处理，并列入年度考核。

1.对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2.对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2-3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

3.对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3?6个月整改，并予以公布。

4.对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

5.对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，触犯刑律的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

安徽省劳动和社会保障厅、安徽省卫生厅、安徽省财政厅、安徽省监察厅

二○○六年七月十八日