执业医师风湿性疾病_风湿性免疫性疾病
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第四十三单元 风湿性疾病概论
一、分类
风湿性疾病主要包括：①弥漫性结缔组织病(CTD)如：系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化病(SSc)、多肌炎／皮肌炎(PM／DM)；②脊柱关节病如：强直性脊柱炎(AS)、Reiter 综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎；③退行性变如：骨性关节炎(OA)；④晶体性如痛风、假性痛风；⑤感染因子相关性如：反应性关节炎、风湿热；⑥其他如纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。
例题1：不属于弥漫性结缔组织病范畴的疾病（2006）
A 类风湿关节炎
B 骨性关节炎
C 系统性红斑狼疮
D 多发性肌炎
E 原发性干燥综合征
答案：B 例题2： 不属于弥漫型结缔组织病的疾病是(2004)
A 系统性红斑狼疮
B 干燥综合征
C 多肌炎和皮肌炎
D 类风湿关节炎
E 骨性关节炎 〖HT〗 答案：E
例题3：下列不属于弥漫性结缔组织病的是(2003)A.系统性红斑狼疮
B.类风湿关节炎
C.硬皮病
D.Reiter 综合征
E.干燥综合征
答案：D
二、病理特点
风湿病的病理改变为炎症反应和血管炎。
不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织，如RA 为滑膜炎；AS 为附着点炎；SLE 为小血管炎；pSS 为唾液腺和泪腺炎；PM／DM 为肌炎；血管炎为大、中、小动脉和静脉炎；0A 为关节软骨变性； SSc 为皮下纤维组织增生。其中除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，大部分为免疫反应引起。后者表现为局部大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集；
血管炎常是风湿病另一共同病变，出觋血管壁炎症、增厚、管腔狭窄，导致组织器官缺血。
例题1：以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是（2001）A.强直性脊柱炎
B.类风湿关节炎
C.风湿性关节炎
D.骨性关节炎
E.痛风性关节炎
答案： B
四、实验室检查
特异性检查包括自身抗体和关节液检查，其中以自身抗体检测对风湿病的诊断具有重要价值。常用包括：(一)自身抗体
1．抗核抗体(ANA)及ANA 谱 ANA 为筛选试验，多种风湿病均可呈阳性。而各种风湿病均具各自特点如：
①SLE 之抗双链DNA(dsDNA)抗体明显增高。且有标记性抗Sm 抗体；
②pSS 之抗SSA、抗SSB 抗体阳性； ③DM／PM 之Jo-1 阳性； ④SSc 之抗Scl-70 阳性。
2．类风湿因子(RF):
RF阳性不一定是RA 见于RA(滴度可判断其活动性)、pSS、SLE、SSc 等，亦可出现于单核细胞增多症、肝炎、流感、疟疾、血吸虫、结核病、感染性心内膜炎及某些肿瘤。
3．抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对血管炎诊断有意义如：C—ANCA 见于Wegener 肉芽肿，P—ANCE 见于结节性多动脉炎等。
4．抗磷脂抗体 常用有抗心肌抗体和狼疮抗凝物。本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、自发性流产等有关。
5．补体 在SLE 时，血清总补体(CH50)降低，伴有C3 或C4 低下。
例题1：类风湿关节炎(RA)病人中可以查到类风湿因子(RF)，因此RF(2003)A 是诊断RA 的必备条件
B 一旦出现，将不会发生改变
C 可随疾病的变化而变化
D 正常人不会出现
E 在其他自身免疫病中不会出现
答案：C
例题1：提示与习惯性流产有相关性的检查是(2002)A.抗着丝点抗体
B.抗磷脂抗体
C.抗RNP 抗体
D.抗组蛋白抗体 E.抗中性粒细胞胞浆抗体
答案：B
(二)关节液检查 对鉴别炎性或非炎性、细菌或晶体性均有价值。
第四十四单元 类风湿关节炎
一、病因和发病机制（不考）
二、临床表现
在成人任何年龄都可发病，多见于35—50 岁，女性多于男性。多数起病缓慢。(一)关节表现
1、晨僵
受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(>1 小时)的僵硬，如胶粘着样感觉称晨僵。为本病活动性指标之一。2．痛与压痛
常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。3．肿胀
凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。4．畸形 见于晚期病人。
手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
例题1： 类风湿关节炎的诊断标准中有对称性关节肿和（2003）[ZL] A.皮疹
B.晨僵
C.发热
D.活动障碍
E.肢体麻木
答案B 例题2： 女性，48 岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近二周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2004）
A 骨性关节炎
B.痛风
C.银屑病关节炎
D.类风湿关节炎
E.风湿性关节炎
答案E 例题3： 类风湿关节炎最常累及的关节是（2002）
A.髋关节
B.肘关节
C.膝关节
D.肩关节
E.四肢小关节
答案E 例题4： 类风湿性关节炎最早侵犯的关节是
A.近侧指间关节
B.掌指关节
C.腕、肘关节
D.踝关节 E.髋关节
答案：A 例题5： 近端指间关节呈梭形肿胀常见于（2004）
A 类风湿关节炎
B.风湿性关节炎 C.骨性关节炎
D.痛风性关节炎
E.系统性红斑狼疮
答案:A 例题6： 类风湿关节炎的主要表现是（2000）
A.游走性大关节肿痛
B.全身关节肿痛伴发热、皮疹
C.对称性小关节肿痛伴晨僵
D.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍
E.腰骶痛伴晨僵 答案：C 例题2： 女，50 岁。掌指和腕关节反复肿痛2 年余，近1 个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2000）
A.风湿性关节炎
B.痛风
C.强直性脊柱炎
D.骨关节炎
E.类风湿关节炎
答案：A 例题3： 双腕关节肿痛伴晨僵最常见于（2005）
A 风湿性关节炎
B 类风湿关节炎
C 骨性关节炎
D 系统性红斑狼疮
E 痛风
答案：A
(二)关节外表现 1．类风湿结节
位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。例题1：除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是(2002)A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛
B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节
C.小腿发现紫红色痛性皮下结节
D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节
E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常
答案：B(2002)2．类风湿血管炎 可见于任何部位，在眼引起巩膜炎。3．肺
可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎(为渗出性胸液，一侧或双侧，糖含量低)4．口、眼干燥 见于30％一40％病人。
5．其他 周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫(嵌压)性周围神经病如腕管综合征等。心脏受累最常见的是心包炎，超声检查30％病例可见少量心包积液。胃肠道和肾脏受累少见。
三、实验室和其他检查(一)血象 有轻中度贫血
(二)C反应蛋白和血沉增高有助于判断疾病活动性。(三)类风湿因子(RF)类风湿因子是一种自身抗体，其滴度与疾病活动性、严重性相关。例题1：关于类风湿因子(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述正确的是 A．RF 阳性的病人一定都是RA，而且RA 病人RF 一定都阳性 B．RF 阳性的病人一定都是RA，但是RA 病人RF 不一定都阳性 C．时阳性的病人不一定都是RA，但是RA 病人RF 一定都阳性 D．RF 阳性的病人不一定都是RA，而且RA 病人RF 不一定都阳性 E．在RA 病人中，RF 一旦出现就不再发生变化 答案：D
(五)关节x 线检查 对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指与腕关节拍片最有意义：
①早期改变关节端骨质疏松，周围软组织肿胀(1 期)； ②继而关节间隙狭窄(II 期)，③关节面出现凿样破坏性改变(111 期)； ④晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直。(七)类风湿结节活检
典型病理改变有助诊断。
四、诊断标准和鉴别诊断(一)诊断标准
例题1： 类风湿性关节炎辅助检查，特异性较大的是
A.血沉增快
B.类风湿因子阳性
C.抗核抗体阳性
D.X 线示关节间隙狭窄、畸形
E.狼疮细胞阳性
答案：D 例题2： 女性，50 岁。反复双腕及指间关节痛伴晨僵3年，检查双侧近端指间关节呈梭形肿胀，有压痛，化验RF 1：160(+)，对确诊最有价值的检查项目是（2005）
A 抗链球菌溶血素“O”测定
B 血沉
C 影像学
D
C 反应蛋白
E 血常规
答案：C 例题3：(135～136 题共用题干)女，48 岁。反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵2 年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。135 题．诊断首先考虑 A．脊柱关节病 B．系统性红斑狼疮 C．痛风 D．骨关节炎 E．类风湿关节炎 答案E 136 题．最有助于确定诊断的辅助检查是 A．抗核抗体 B．血沉
C．血C 反应蛋白 D．影像学
E．血抗链球菌溶血“O”测定 答案D 例题4：(9~10 题共用题干)
女性，45 岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1 年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。9 题.诊断首先考虑（2001）
A.系统性硬化症
B.骨关节炎
C.痛风
D.类风湿关节炎
E.风湿性关节炎
答案：D 题.最有助于确定诊断的是
A.关节影像检查
B.滑液检查
C.抗核抗体
D.ESR
E.CRP 答案：A
例题5：(135～136 题共用题干)
女性，48 岁。反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵2 年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。
题
诊断首先考虑(2005)
A 风湿性关节炎
B 系统性红斑狼疮
C 痛风
D 骨性关节炎
E 类风湿关节炎
答案：E
题
最有助于确定诊断的辅助检查是(2005)
A 抗核抗体
B 血沉
C 血C 反应蛋白
D 影像学
E 血抗链球菌溶血素“O”测定
答案：D
例题6：按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现
A.关节肿痛≥6 周B.对称性关节肿 C.腕、掌指、指间关节肿
D.关节畸形
E.晨僵
答案：D
例题7：女，50 岁，反复低热1 年，伴四肢大小关节肿痛。WBC 8．0×109/L，Hb100 g／L，ANA(-)，RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿关节炎
E.结核菌感染引起的关节炎
答案：D
例题8：女性，48 岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA 低滴度阳性，RF(+)，IgG 和补体升高，最可能的诊断是(2004)A.多肌炎
B.系统性红斑狼疮
C.类风湿关节炎
D.干燥综合征
E.混合性结缔组织病
答案：C
(二)鉴别诊断
五、治疗
治疗目的是减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。改善症状药物有三大类：(一)非甾体抗炎药(NSAID)
一般不宜两药物同时服用。主要不良反应为胃肠刺激和肾间质损害。(二)慢作用抗风湿药 常用药物有甲氨蝶呤(MTX)
例题1： 7.一类风湿关节炎患者，病程持续1 年余，有对称性多关节肿痛，未经治疗，三大常规及肝肾功能检查正常，首选方案是（2003）
A.一种NSAID(非甾体抗炎药)
B.两种NSAIDs 联合使用
C.慢作用药
D.慢作用药加NSAID
E.慢作用药加糖皮质激素
答案：D(三)糖皮质激素
适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时。
药物的选择性和应用方案要个体化。一般主张早期应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。例题1：不属于治疗类风湿关节炎的药物是 A．双氯芬酸钠 B.青霉素 C．雷公藤多苷片 D．甲氨蝶呤 E．强的松 答案B 例题2：(5~6 共用题干)(2002)女，40 岁，反复手关节痛1 年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近月来低热，关节痛加重。肘后出现多个皮下结节，检查ESR 40 mm／h，心脏彩超发现小量心包积液。考虑为类风湿关节炎活动题．对疾病活动诊断最有意义的检查
A.C 反应蛋白
B.心包积液病理
C.类风湿因子滴度
D.关节影像学
E.补体
答案：C 题．最适宜的治疗措施是
A.维持原治疗方案
B.改用皮质激素 C.加用青霉素
D.选用慢作用抗风湿药
E.应用皮质激素加慢作用抗风湿药
答案：E
例题3：女性，50 岁，对称性多关节肿痛伴晨僵1 年余，血RF 1∶40(+)，ESRl00mm／h，本患者目前暂不考虑的治疗措施是(2005)A 非甾体抗炎药
B 强的松
C 环磷酰胺
D 甲氨蝶呤
E 关节手术
答案：E
例题4：治疗风湿性疾病的药物，下列哪项是错误的 A 布洛芬 B 青霉胺 C 环磷酰胺 D 强的松 E PGE(前列腺素)答案：E
第四十五单元 系统性红斑狼疮
一、临床表现(一)一般情况
SLE以青年女性生育龄妇女占病人的90％～95％，育龄期男女之比1：9。(二)皮肤与粘膜
80％有皮肤病损，见于暴露部位，出现对称性皮疹，如：面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发或雷诺现象。
例题1: 系统性红斑狼疮患者的典型皮肤损害为（2000）[ZL] A.环形红斑
B.结节性红斑
C.面部蝶形红斑
D.多形性红斑
E.网状青斑
答案：C 例题2：SLE 病人最典型的面部表现 A 痤疮 B 湿疹 C 蝶形红斑 D 色素沉着 E 紫癜 答案；C 例题3: 【B1 型题】(1～3 题)共用选项 A 面部皮肤对称性红斑 B 手关节天鹅颈样畸形 C 口腔、阴部溃疡 D 眼睑面阳性皮疹 E 面容刻板、张口困难 1 题．SLE 可出现 答案；A 2 题．类风湿性关节炎时可出现 答案；B 3 题．系统性硬化症时可出现 答案；E
(三)关节与肌肉
85％有关节受累，多数有关节痛，部分伴关节炎。
(四)浆膜 l／3 病例有单或双侧胸膜炎、心包炎，或腹膜炎。例题： 系统性红斑狼疮的心血管损害中，最多见的是
[ZL] A.心肌炎
B.心内膜炎
C.心包炎
D.心功能不全
E.心律失常
答案：C(五)肾
几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约75％，因肾脏损伤造成尿毒症死亡是SLE 的常见原因。
免疫病理检查几乎所有SLE 病人均可出现病变的脏器是 A 心脏 B 肾 C 肺 D 肝 E 胰腺 答案；B(六)其他
心、肺、消化道与神经系统均可受累；周围血象可见一系至三系减少，其中白细胞和血小板下降，自身免疫性的贫血对诊断有意义。
例题1．在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是
A.育龄女性多发
B.皮肤粘膜与关节表现 C.肾炎
D.浆膜炎
E.贫血
答案：B 解析：SLE 中，80%在病程中出现皮疹，关节痛是常见症状。有临床表现的肾炎占75%，60%有贫血。半数以上急性发作期出现浆膜炎。
三、免疫学检查(一)抗核抗体谱
1．ANA 95％(+)，已取代狼疮细胞检查，但特异性低。
2．抗双链DNA抗体特异性达95％，敏感性70％，且与病情活动有关。3．抗Sm 抗体 SLE 的标记性抗体，30％(+)，特异性达99％。
例题1：一定与系统性红斑狼疮的疾病活动性有关的免疫学检测指标是(2005)A 抗核抗体
B 抗双链DNA 抗体
C 抗Sm 抗体
D 抗SsA 抗体
E 抗中性粒细胞胞浆抗体 〖HT〗 答案：B
例题1： 诊断系统性红斑狼疮最有价值的化验是
[ZL] A.抗核抗体
B.类风湿因子
C.狼疮细胞
D.抗Sm 抗体
E.C3 补体
答案：D 例题2： 对系统性红斑狼疮的诊断最特异的检查项目是（2000）A.狼疮细胞
B.抗核抗体
C.类风湿因子 D.抗双链DNA 抗体
E.抗Sm 抗体
答案：E 例题3：下列在系统性红斑狼疮中最具有该病标记性意义的抗体是
A.抗RNP
B.抗双链DNA
C.抗Scl-70
D.抗Sm
E.抗Jo-1
答案：D
例题4：(1～4 题)A 抗核抗体 B 抗Sm 抗体 C 抗双链DNA 抗体 D 抗磷酯抗体 E 类风湿因子
1.特异性高，但与SLE 活动性无关 答案；B 2.特异性高，效价随SLE 病情缓解而下降 答案；C 3.哪种抗体阳性的SLE 患者易形成动、静脉血栓 答案；D 4.是SLE 的标准筛选试验，但特异性低 答案；A
(二)补体 补体降低有助SLE 的诊断，并提示狼疮活动。(三)皮肤免疫病理活检
表皮与真皮连接处有免疫球蛋白IgG(或IgM)沉着，自暴露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。
例题：对系统性红斑狼疮的诊断常用而有价值的病理检查是
A.肾穿刺
B.骨髓穿刺
C.肺穿刺
D.淋巴结活检 E.皮肤狼疮带试验
答案：E
四、诊断标准
国际上多采用美国风湿病学会1982 年修订的SLE 分类标准，该标准为：①蝶形红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎；⑥浆膜炎(胸膜炎、心包炎)；⑦肾脏病变(蛋白尿或管型尿)；⑧神经系统损害(癫痫发作或精神症状)；⑨血象异常(白细胞
例题1：男，27 岁，日晒后暴露皮肤出现皮疹，对称性关节痛，查血小板下降，尿蛋白阳性，血ANA(+)，最可能的诊断是（2002）[ZL] A.日光性皮炎
B.类风湿关节炎
C.系统性红斑狼疮
D.免疫性血小板下降
E.急性肾小球肾炎
答案：C 例题2： 女，26 岁。双腕双踝关节痛伴高热1 个月。近1 周来心悸气促，心脏 彩超提示中等量心包积液，X 线胸片示右侧少量胸腔积液，血Hb、WBC 及血小板下降，尿蛋白(++)，多种抗生素治疗无效，诊断应考虑（2003）[ZL] A.结核菌感染
B.肾小球肾炎急性发作
C.系统性红斑狼疮
D.再生障碍性贫血
E.恶性肿瘤
答案：C 例题3： 女性，22 岁。不规则低热伴关节痛1 个月，3 天来尿少、浮肿，皮肤有瘀斑，化验尿蛋白(+++)，红细胞10 个／HP，血ESR 40 mm／h，血ANA 1／160（+），首先考虑的诊断是（2004）[ZL] A 风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.急性肾小球肾炎 D.关节型过敏性紫癜
E.原发性肾病综合征
答案：B 例题4： 女性，27 岁，双手近端指间关节痛2 个月，有时肿胀，伴不规则低热。体检双手近端指间关节有压痛，肿胀不明显，无畸形。血白细胞32×109／L，尿蛋白100 mg／dl，血沉35 mm／h。本例最可能的诊断是（2005）[ZL] A 风湿性关节炎
B 类风湿关节炎
C 反应性关节炎
D 系统性红斑狼疮
E 急性白血病
答案：D 例题5：女，18 岁。发热一月，近一周来两面颊出现对称性红斑、手指关节红肿，化验：血红蛋白90 g/L，白细胞3.0×109/L，尿蛋白+++，抗ds-DNA 抗体阳性，应首先考虑诊断（2001）A.缺铁性贫血
B.慢性肾炎
C.类风湿关节炎
D.系统性红斑狼疮
E.风湿热
答案：D
例题6： 女，22 岁，因多关节疼痛2 个月就诊，近l 周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30 分钟。血白细胞3.2×109／L，血小板83×109／L：24 小时尿蛋白定量1．9g；血沉48mm／第1 小时；血抗核抗体阳性；补体C3 轻度下降。最可能的诊断是 A.类风湿关节炎 B．骨关节炎 C．系统性红斑狼疮 D．原发性干燥综合征 E．系统性血管炎 答案C 例题7： 女，38 岁，四肢无力，双下肢浮肿及皮下出血点2 月，查尿蛋白（++），红细胞（++），ANA(+)，有光过敏。最大的可能诊断是(2002)A.多发性肌炎
B.系统性红斑狼疮
C.急性肾小球肾炎
D.慢性肾小球肾炎
E.过敏性紫癜
答案：B
例题8：女，32 岁，双腕和膝关节疼痛，伴高热2 个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液，X 线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查：Hb、WBC 和血小板下降。尿蛋白（＋＋＋)，多种抗生素治疗无效，最可能诊断 A.肾小球肾炎急性发作
B.恶性肿瘤颅内转移
C.系统性红斑狼疮
D.结核性胸膜炎和心包炎
E.再生障碍性贫血
答案：C 例题9：下列哪项不符合SLE 的血液系统改变 A 白细胞减少 B 血小板减少
C 自身免疫性溶血性贫血 D 正色素细胞性贫血 E 类白血病样改变 答案；E
五、治疗
(一)一般原则
急性期应休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症。(二)药物治疗
1．非甾体抗炎药 用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功能恶化。2．抗疟药
用于有皮疹、光过敏及关节痛者，可用于轻中度SLE。口服磷酸 氯喹250～500mg，或羟氯喹200～400mg，注意眼部不良反应(视网膜退行性病)。
3．糖皮质激素 目前治疗SLE 的主药，常用量泼尼松0.5--1mg/(kg·d)每晨顿服。一般治疗4～6 周，病情好转后渐减，至5—15mg／d 长期维持。
甲基泼尼松龙l．0g／d 静脉冲击治疗，连续3 天，用于有严重中枢神经系 统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。
注意高血压、心律失常、感染、高血糖等不良反应。
例题1： 女，30 岁。低热伴关节肿痛3 个月，轻度贫血，抗核抗体(+)，抗双链DNA 抗体(+)，疑患系统性红斑狼疮，治疗首选的药物是（2000）
A.非甾体抗炎药
B.抗生素
C.免疫抑制剂
D.糖皮质激素
E.柳氮磺胺吡啶
答案：D 例题2：目前治疗系统性红斑狼疮的主药为（2001）
A.非甾体抗炎药
B.磷酸氯喹
C.雷公藤多甙
D.环磷酰胺
E.泼尼松
答案：E
例题3：(9~10 题共用题干)
女性，32 岁，发热、多关节疼痛、双侧胸腔积液、尿蛋白(+)半年，实验室检查发现ANA(+)，抗SSA(+)，抗Sm(+)。题．最可能的诊断是(2004)A.原发性干燥综合征
B.系统性红斑狼疮
C.原发性血管炎
D.类风湿关节炎
E.结核性胸膜炎
答案：B(2004)10 题．首选治疗的药物
A.非甾体抗炎药
B.镇痛剂，如：扑热息痛
C.小剂量糖皮质激素
D.免疫抑制剂
E.糖皮质激素联合免疫抑制剂
答案：C 例题4：(5~7 题共用题干)
女，30 岁，近2个月中度发热，全身肌痛，四肢关节肿痛，尿常规示红细胞+，蛋白++。题．免疫学检查最可能出现的抗体是
A.抗核抗体
B.抗Jo-1 抗体
C.抗Scl-70 抗体
D.类风湿因子
E.抗中性粒细胞胞浆抗体
口腔溃疡。答案：A 题．最可能的诊断是
A.类风湿关节炎
B.败血症
C.皮肌炎
D.系统性红斑狼疮
E.急性肾小球肾炎
答案：D 7 题．为缓解病情，首选的药物是
A.抗生素
B.糖皮质激素
C.非甾体抗炎药
D.镇痛药
E.抗疟药
答案：B
4．免疫抑制剂
用于重症有中枢神经损害、狼疮性肾炎、心肌损害或病情易于复发又因严重不良反应而不能使用激素者。常用环磷酰胺(CTX)2mg(kg·d)，口服，亦可0．5-1．Og／m2 体表面积，3～4 周1 次静滴冲击；CTX 冲击治疗是稳定肾功能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。
例题1： 使用环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的指征是（2003）[ZL] A.口腔溃疡
B.关节炎
C.肾炎
D.浆膜炎
E.蝶形红斑
答案：C 例题2：女，20 岁，系统性红斑狼疮患者，狼疮肾，尿蛋白持续(++)，足量糖皮质激素治疗4 周无效，应（2002）[ZL] A.加大激素用量
B.加用免疫抑制剂
C.加抗疟药
D.雷公藤
E.加利尿剂
答案：B 例题3： 应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是（2001）
A.减轻心肌损害
B.防止肾纤维化与肾功能恶化
C.减轻血管炎性损害
D.防止中枢神经系统损害
E.增加血小板，防止溶血
答案：B 例题4：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎(病理为IV 型)首选的免疫抑制剂为(2004)A 环磷酰胺
B 甲氨蝶呤
C 长春新碱
D 依木兰
E 雷公藤
答案：A
解析：狼疮性肾炎按病理改变差异分为六型： Ⅰ型：正常或微小病变； Ⅱ型：系膜增值性； Ⅲ型：局灶节段增值性； Ⅳ型：弥漫增殖性； Ⅴ型：膜性；
Ⅵ型：肾小球硬化性。
治疗：Ⅰ型：不需要特殊治疗，随访观察。Ⅱ型：轻度系膜病变可 以不需治疗；重者给予激素治疗。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型：糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗，会显著减少肾衰竭的发生。雷公藤对狼疮肾炎亦有一定效果，但因其对生殖系统的不良反应很大，应慎用。
例题5：(8～9 题共用题干)(2003)女．20 岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡．脱发月余．化验尿蛋白++，颗粒管型5 个／HP，间断有血尿，类风湿因子1：20(+)，抗SSA 抗体阳性，抗双链DNA 抗体阳性。8 题．诊断首先考虑 A．风湿性关节炎 B．类风湿关节炎 C．系统性红斑狼疮
D．慢性肾小球肾炎急性发作 E．干燥综合征 答案：C 9 题．首选治疗药物的最佳组合为 A．抗疟药+双氯氛酸
B．非甾类抗炎药+小剂量糖皮质激素 C．糖皮质激素+甲氨蝶呤 D．雷公藤十柳氮磺胺吡啶 E，糖皮质激素+环磷酰胺 答案：E
第四十六单元 骨性关节炎
骨性关节炎(OA)的特点：
①是一种最常见的风湿性疾病，发病率随年龄增大而逐渐增加。②病理改变：进行性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成 ③关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍。
例题: 以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是(2002)A.类风湿关节炎
B.强直性脊柱炎
C.风湿热关节受累
D.骨性关节炎
E.痛风性关节炎
答案：D
一、病因(一)易感因素
高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、存在其他疾病以及遗传因素。(二)机械因素
创伤、关节形态异常和长期反复或剧烈使用某关节。
例题：肥胖是下列哪种风湿病的易感因素(2005)A 强直性脊柱炎
B 骨性关节炎
C 类风湿关节炎
D 反应性关节炎
E 风湿性关节炎
答案：B
骨关节炎的病因为 A 遗传因素 B 性激素 C 机械因素 D 肥胖 E 以上均是 答案；E
二、临床表现(一)病史特点
①年龄一般较大，多在40 岁后发病，女性多于男性。②关节疼痛是本病早期和常见的症状。
③多数病例的病变限于几个关节，多累及负重关节，好发部位为手的远端指间关节、膝、髋、第一腕掌及第～跖趾关节以及颈椎和腰椎。可有晨僵，一般为5一l5 分钟，不超过30 分钟，有关节胶化现象。④体征：受累关节有摩擦感，双手远端指间关节可见Heberden 结节、近端指间关节可见Bounchard 结节、严重者可出现方形手。⑤实验室检查：血沉正常，x 线示关节间隙狭窄，骨赘形成。例题：骨关节炎最常累及的关节是 A．腕关节，踝关节，远端指间关节 B.膝关节；盾关节，近端指间关节 C．腕关节，肘关节，近端指间关节 D．膝关节；髋关节，远端指间关节 E．掌指关节，远端指间关节，近端指间关节 答案D
例题：以关节活动弹响(骨摩擦音)为特征性体征的风湿病是(2004)A 类风湿关节炎
B 强直性脊柱炎
C 风湿热关节受累
D
骨性关节炎
E 痛风性关节炎
答案：D 不符合骨性关节炎特点的是 A 晨僵 B 骨摩擦音 C 关节肿痛 D 好发于青壮年人 E 压痛和被动痛 答案；D 例题：女，66 岁。反复双膝关节疼痛12 年，逐渐加重3 年，活动时关节有弹响。体检：双膝关节骨摩擦音(+)，但无明显红肿及压痛，血白细胞5．7×109/L，血沉18mm/第1小时，RF 27.6 IU／L(正常值范围0～15 IU／L)。最可能的诊断是（2006）[ZL] A．骨关节炎 B.类风湿关节炎 C.反应性关节炎 D．强直性脊柱炎 E．系统性红斑狼疮 答案：A
四、诊断和鉴别诊断
五、治疗
本病治疗是综合性治疗，包括关节保护性措施、理疗、药物治疗和外科治疗等。药物治疗包括治疗OA 非特异性药物和治疗OA 特异性药物。
第四十七单元 中毒
（一）临床表现
1．急性中毒：不同毒物可引起不同的临床表现，有些是特异的，但多数是非特异的：
①硝酸可使皮肤粘膜痂皮呈黄色，盐酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。②一氧化碳及氰化物中毒，口唇粘膜呈樱桃红色。③视力模糊、复视、失明：见于甲醇中毒。
④氰化物呼吸气味有苦杏仁味；有机磷中毒有蒜味。
11．氰化物中毒时，病人的呼吸气味可呈(2002)A.烂苹果味
B.蒜臭味
C.腥臭味
D.酒味
E.苦杏仁味
答案：E(2002)(二)治疗
1)洗胃：吞服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张服毒的患者，不宜进行洗胃。
2)人工透析：一般在中毒12 小时内进行人工透析效果较好。3)特殊解毒药的应用：依地酸二钠钙(简称CaNa2EDTA)：本品是最常用的氨羧螯合剂。
(7～8 题共用题干)
某蓄电池厂，男工，工龄8年，主诉头昏、头痛、乏力、记忆减退、睡眠障碍、纳差、脐周隐痛。经检验，尿中和δ-ALA为28.6 μmmol/L。
7．最可能的诊断为
A.慢性铅中毒
B.慢性苯中毒
C.慢性汞中毒
D.慢性氰化物中毒
E.慢性硫化氢中毒
答案：A
8．对病人治疗首选药物是
A.二巯基丙磺酸钠
B.补血合剂
C.依地酸二钠钙
D.阿托品
E.葡萄糖酸钙
答案：C
二、急性一氧化碳中毒
（一）病因和发病机制 CO 吸入体内后，85％与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的COHb。CO与Hb 的亲和力比氧与Hb 的亲和力大240 倍。吸入较低浓度C0 即可产生大量COHb。COHb 不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白(02Hb)解离速度的1／3600。COHb 的存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移。血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。同时CO能与体内还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，抑制此酶的活性，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍细胞对氧的利用。(19~20 题共用题干)（2001）
A.该气体与细胞色素氧化酶中三价铁和谷胱甘肽结合抑制细胞呼吸酶
B.该气体与氧化型细胞色素氧化酶中的二价铁结合，引起细胞内窒息
C.使血氧饱和度增加，组织不能利用氧
D.引起氧分压增加，导致组织供氧不足，引起缺氧
E.影响血液中氧的释放和传递，导致低氧血症和组织缺氧
19.硫化氢中毒的机制是
答案：A（2001）20.一氧化碳中毒的机制是
答案：E（2001）
21.男，50 岁。被发现昏倒在煤气热水器浴室内。查体：浅昏迷，血压160／90 mmHg，口唇
樱红色，四肢无瘫痪，尿糖(++)，尿酮体(-)，最可能的诊断是（2001）
A.脑出血 B.脑梗塞
C.急性心肌梗死
D.急性一氧化碳中毒
E.糖尿病酮症酸中毒
答案:D（2001）
（五）治疗、防治并发症和后遗症
1．现场急救 迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。
10．抢救经呼吸道吸入的急性中毒，首要采取的措施是(2002)A.清除尚未吸收的毒物
B.排出已吸收的毒物
C.使用解毒剂
D.对症治疗
E.立即脱离现场及急救
答案：E(2002)2．纠正缺氧：高压氧舱
14．治疗重度一氧化碳中毒首选的氧疗是
A.鼻导管吸氧
B.呼吸新鲜空气
C.人工呼吸
D.面罩吸氧 E.高压氧舱
答案：E
治疗重度一氧化碳中毒首选的氧疗是(2004)
A 鼻导管吸氧
B
呼吸新鲜空气
C 人工呼吸
D 面罩吸氧
E 高压氧舱
答案：E
三、急性有机磷杀虫药中毒 1．发病机制
有机磷杀虫药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶的活性，即有机磷与乙酰胆碱酯酶的酯解部相结合，形成比较稳定的磷酰化胆碱酯酶，且无水解乙酰胆碱的能力，从而使体内乙酰胆碱大量积聚，导致胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现相应的中毒表现。
18.有机磷农药中毒的发病机制主要是有机磷抑制了（2001）A.胆碱酯酶
B.6-磷酸葡萄糖脱氢酶
C.细胞色素氧化酶
D.糜蛋白酶 E.乳酸脱氢酶
答案:A（2001）
12．男性，32 岁，因口服敌敌畏重度中毒1 小时入院，经阿托品、氯磷定等各项治疗3 天后神志清醒，中毒症状缓解，体征消失。再用阿托品口服维持6 天后，查全血胆碱酯酶活力仍处于80％左右，究其原因，最可能是(2002)A.系高毒类毒物中毒
B.胃、肠、胆道内仍有残毒在吸收
C.用解毒药剂量不足
D.肝脏解毒功能差
E.红细胞再生尚不足
答案：E(2002)解析：敌敌畏属高毒有机磷杀虫药，真性的乙酰胆碱酯酶主要存在中枢神经系统灰质、RBC、交感神经节、运动终板。红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能恢复，需待数月红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。
（二）临床表现和分级 1．临床表现
急性中毒有如下表现：
(1)毒蕈碱样症状：毒簟碱样症状中毒后最早出现。
临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；心跳减慢；尿频、大小便失禁；因支气管痉挛和分泌物增多致痰多、气急、肺部湿啰音，严重者出现肺水肿、呼吸衰竭。上述表现与毒蕈碱引起症状相似。
(2)烟碱样症状：烟碱样症状由交感神经节和横纹肌运动神经兴奋性增高引起，与烟碱中毒所引起症状相似。横纹肌兴奋表现为肌纤维、肌束震颤，常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌开始，逐渐发展至全身，乃至全身抽搐，严重者可转为抑制，出现肌无力，甚至因 呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡；交感神经节兴奋，节后纤维释放儿茶酚胺增多，使血管收缩，血压升高，心跳加快和心律失常，体温升高，但中毒严重时，因血管运动中枢麻痹使血压下降，甚至休克。
2．女性，24 岁，误服敌敌畏10 ml 半小时后昏迷来院，诊断急性有机磷中毒。下列哪一项属烟碱样症状
A.多汗
B.肌纤维束颤动
C.瞳孔缩小
D.流涎
E.肺水肿
答案：B
(3)中枢神经系统症状：为乙酰胆碱参与中枢神经系统冲动传递而引起，主要表现为头晕、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，重者意识模糊，谵妄，甚至昏迷，可发生脑水肿，呼吸中枢衰竭。1．18 岁，晨卧床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困难。体检：神志不清，双瞳孔缩小如针尖，双肺布满湿啰音，心率60 次／分，肌束震颤，抽搐，最可能的诊断是
A.急性安定中毒
B.急性有机磷中毒
C.急性一氧化碳中毒
D.急性氯丙嗪中毒
E.急性巴比妥中毒
答案：B
（三）实验室检查
1．全血胆碱酯酶活力测定 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，以正常人血胆碱酯酶活力值作为l00％，胆碱酯酶值在70％一50％为轻度中毒，50％一30％为中度中毒，30％以下为重度中毒。
女性，22 岁，口服不详农药60ml 后，呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。最重要的实验室检查是(2005)A 血液胆碱酯酶活力
B 血电解质
C 尿中磷分解产物检测
D 肝、肾功能检查 E 血气分析
答案：A
（四）诊断及鉴别诊断
有特殊的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据。
5．下列临床表现最有利于有机磷农药中毒诊断的是
A.紫绀
B.昏迷
C.气急
D.蒜臭
E.腹泻
答案：D
16．呼吸呈蒜味的毒物是(2003)A.阿托品
B.安定
C.酒糟
D.有机磷农药
E.亚硝酸盐
答案：D(2003)6．患者男性，32 岁，因头昏、头痛、多汗、呕吐，腹痛、腹泻半小时来诊。半小时前午餐曾吃青菜和肉类。查体：呼吸18 次／分，脉搏100 次／分，血压120／70 mmHg，多汗，瞳孔缩小，肺部偶有湿啰音，心脏无杂音，心律规则。最可能的诊断是 A.细菌性食物中毒
B.可溶性钡盐中毒
C.有机磷杀虫剂中毒
D.中暑
E.菌痢
答案：C
五、治疗
治疗关键：迅速反复洗胃，直至洗清为止。
13．女，35 岁，误服有机磷农药50 ml，立即被其家人送往医院。该病人抢救成功的关键是(2003)A.彻底洗胃
B.早期应用解磷定
C.早期应用阿托品
D.解磷定与阿托品合用
E.静脉注射西地兰
答案：A(2003)102 男性，26 岁。与其父吵架后服敌敌畏60ml，30 分钟后被家人送到医院，神志清楚，治疗过程中最重要的措施是(2004)A 静脉注射安定
B 应用阿托品
C 应用解磷定 D 应用水合氯醛
E 彻底洗胃
答案：E
