手术委托书
第1篇：范本手术委托书
范本手术委托书
篇一：手术签字委托书
签字授权委托书
XXX医院XX科：
本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：
受托人签字：
XX年XX月XX日
篇二：手术签字委托书
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治
疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：2007-12-5
篇三：患者授权委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对
1
此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗方案 牵引技术 呼吸科治疗的临床经验 从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压 解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论 头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用 温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识） 复发性流产的中医诊疗策略 三焦四通理论基本框架 消渴病痹症
3
陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂平陆 峰 张学文 刘景源 陈宝田 安效先 徐振华 刘景源 关 玲 陈 磊 傅 萍 姜良铎 朱志章
活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经验介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则 穴位推拿疗法
4
潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇
篇四：剖宫产手术协议及委托书
鄂托克前旗医院
剖宫产手术协议及委托书
姓名： 年龄： 床位： 住院号：
产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：
本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2.产妇存在（医生填写）：
的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系 ）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：身份证号码：
被委托人姓名： 被委托人身份证号码：
签名时间： 年 月 日
谈话医生
篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知
关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知 各手术科室：
医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。
请各手术科室理解并执行。
医务处2###年##月
篇六：患者授权委托书
新汶矿业集团中心医院
患者授权委托书
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
篇七：患 者 授 权 委 托 书
患 者 授 权 委 托 书
委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号
住院号住址 电 话身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位
与患者关系 住址 电 话身份证号
本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日
医患沟通知情同意书
科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：
病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：
特殊治疗：化疗；介入；输血；
主要检查： 其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：
年 月
日
阴道分娩志愿书
孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断
2.拟实施的医疗方案名称：
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外
①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的'病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中
有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址
联系电话： 见证人签名： 年
年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月
篇八：医疗授权委托书
患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动
能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为
我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或
进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使
用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无
知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年
月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他 对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟
实施的医疗方案 1.诊断
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但
基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现
变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异
常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇
或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外 ①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然
出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； ②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会
出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； ③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，
新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症 ①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； ③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； ④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎
儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗
手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治
疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应
对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施
的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无
请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之
相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施
可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授
权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、
危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月篇二：医疗机构授
权委托书
内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇三：004医疗事宜授权委托书 xxx中心医院
医疗事宜授权委托书
本人于 年 月 日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗
活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间
的知情同
意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动患者签字： （手印）被委托人签字（关系）：被委
托人身份证号码： 委托时期：
年 月日时篇四：医方授权委托书医方授权委托书
大连市医疗纠纷人民调解委员会： 您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，依照有关法律规
定，委托如下 人作为我方调解代理人。 代理人姓名 ，性别， 电
话，工作单位住址 代理人姓
名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解
协议书和其他调解文书、代付调解款项。 委托单位：
（盖章）
年 月日 使用说明：
1、 用a4纸打印《授权委托书》 ；
2、 医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；
3、 医患双方当事人应当确定委托权限；
4、 患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应
当加盖法定代表人印章和法人印章。
5、 填写委托时间篇五：医疗器械许可授权委托书 授 权 委 托 书 上海市食品药品监督管理局xx分局： 现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代
理人，代理我（单位）办理 （许可事项）： 姓名：性别：身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
篇九：患者授权委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码
委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1
此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2
篇十：患者授权委托书
南陵县医院
患者授权委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
身份证号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
身份证号码： 住址：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名：（手印） 年 月 日
第2篇：手术签字委托书范文
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篇1：手术签字授权委托书
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：20XX-12-5
1.签字授权委托书范本
2.公司签字授权委托书
3.代理签字授权委托书样本
4.签字授权委托书
5.股权转让签字的授权委托书范本
6.授权委托书
7.房产授权委托书范本
8.法人代表授权委托书样本
9.授权委托书范本（单位）
10.收款授权委托书
篇2：签字委托书
委托人：_____性别:_____身份证号:____________
被委托人:_____性别:_____身份证号:____________
本人工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向相关手续，特委托_________作为我合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署有关文件，我均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限:_________
委托人:________
1.代理签字授权委托书样本
2.个人签字委托书格式
3.委托书样本
4.委托书的样本
5.报关委托书样本
6.社保委托书样本
7.拍卖委托书样本
8.个人委托书样本
9.银行签字授权委托书
10.银行授权委托书签字
篇3：签字委托书怎么写
委托人：
姓名：__________性别：_____身份证号码：_______________
受托人：
姓名：__________性别：_____身份证号码：_______________
我拥有位于成都市武候区玉林南xx花园2栋3号的房产，现委托陈先生为我的代理人，代理人可以我的名义在代理期限：20xx年3月3日至20xx年3月3日内，代理如下事项：
一、全权办理出租上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、收取租金，代理人有权选择承租方并确定租赁价格。
二、管理上述房产，代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。个人委托书范本。
三、以上述房产为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。
四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。
五、全权办理提前还清上述房产贷款（即赎￥）手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。
七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。
八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。
九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。个人委托书范本。
委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。
委托代理人（有/无）转委托权。
委托人（签字、按指印）：
______年______月______日
篇4：手术委托书
签字授权委托书
XXX医院XX科：
本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：
受托人签字：
XX年XX月XX日
篇5：手术委托书
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治
疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：-12-5
篇6：手术委托书
鄂托克前旗医院
剖宫产手术协议及委托书
姓名： 年龄： 床位： 住院号：
产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：
本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2.产妇存在（医生填写）：
的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系 ）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：身份证号码：
被委托人姓名： 被委托人身份证号码：
签名时间： 年 月 日
谈话医生
篇7：手术委托书
关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知 各手术科室：
医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。
请各手术科室理解并执行。
医务处2###年##月
篇8：手术委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对
1
此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗方案 牵引技术 呼吸科治疗的临床经验 从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压 解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论 头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用 温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识） 复发性流产的中医诊疗策略 三焦四通理论基本框架 消渴病痹症
3
陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂平陆 峰 张学文 刘景源 陈宝田 安效先 徐振华 刘景源 关 玲 陈 磊 傅 萍 姜良铎 朱志章
活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经验介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则 穴位推拿疗法
4
潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇
篇9：手术委托书
患 者 授 权 委 托 书
委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号
住院号住址 电 话身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位
与患者关系 住址 电 话身份证号
本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日
医患沟通知情同意书
科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：
病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：
特殊治疗：化疗；介入；输血；
主要检查： 其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：
年 月
日
阴道分娩志愿书
孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断
2.拟实施的医疗方案名称：
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外
①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中
有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址
联系电话： 见证人签名： 年
年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月
篇10：手术委托书
医疗事宜授权委托书
本人于 年 月 日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗
活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间
的知情同
意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动患者签字： （手印）被委托人签字（关系）：被委
托人身份证号码： 委托时期：
篇11：手术委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码
委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1
此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2
篇12：手术委托书
南陵县医院
患者授权委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
身份证号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
身份证号码： 住址：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名：（手印） 年 月 日
篇13：手术委托书
患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动
能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为
我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或
进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使
用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无
知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年
月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他 对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟
实施的医疗方案 1.诊断
（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但
基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现
变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异
常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇
或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外 ①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然
出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； ②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会
出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； ③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，
新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症 ①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； ③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； ④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎
儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗
手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治
疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应
对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施
的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无
请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之
相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施
可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授
权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、
危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月篇二：医疗机构授
权委托书
内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人）
篇14：手术委托书
大连市医疗纠纷人民调解委员会： 您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，依照有关法律规
定，委托如下 人作为我方调解代理人。 代理人姓名 ，性别， 电
话，工作单位住址 代理人姓
名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解
协议书和其他调解文书、代付调解款项。 委托单位：
（盖章）
年 月日 使用说明：
1、 用a4纸打印《授权委托书》 ；
2、 医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；
3、 医患双方当事人应当确定委托权限；
4、 患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应
当加盖法定代表人印章和法人印章。
5、 填写委托时间篇五：医疗器械许可授权委托书 授 权 委 托 书 上海市食品药品监督管理局xx分局： 现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代
理人，代理我（单位）办理 （许可事项）： 姓名：性别：身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
篇15：签字授权委托书
委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
工作单位： ___________________________________
住址：__________________________________________ 现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托权限如下：
委托人 ：签字
受委托人： 签字
年 月 日
篇16：签字授权委托书
为投资设立 (外商投资企业名称)，兹授权委托 先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。
1、签署与 公司合资经营 (外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;
2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：
(被委托人签字样式)
该授权委托书的有效期为自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。
(授权委托人签字或盖章)
年 月 日
注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。
篇17：签字授权委托书范本
为投资设立 (外商投资企业名称)，兹授权委托 先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。
1、签署与 公司合资经营 (外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;
2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：
(被委托人签字样式)
该授权委托书的有效期为自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。
(授权委托人签字或盖章)
年 月 日
注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。
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篇18：买房贷款签字委托书
委托人：xx，性别xx，身份证号码xx
委托人：xx，性别xx，身份证号码xx
受托人：xx，性别xx，身份证号码xx
上述委托人因购买彭州市\“朋城远界\”x栋x单元x楼x号住房并向银行申请贷款，现就以下事项授权受托人代为办理：
一、以委托人的名义与上述房屋的开发商签订购房合同、购房合同附件、交付房款等、交付住房等手续，与指定的按揭银行签订贷款申请、扣款协议、提前还款及相关事宜;授权按揭贷款银行查询委托人的相关资信;同意将上述房屋抵押给该房屋的按揭贷款银行;
二、以委托人的名义签订与成都市住房置业担保有限公司签订相关担保与抵押登记等文件或合同;与相关公证部门办理上述房屋贷款所需的一切公证事宜;
三、根据\“商品房买卖(预售)合同备案信息变更申请表\”的内容到房管局修改、变更上述房屋的备案登记信息;
四、根据\“商品房买卖(预售)合同注销备案申请表\”的内容到房管局注销上述房屋的备案登记信息;
五、到房屋登记机关办理、变更或注销上述房屋的预购商品房预告登记手续等有关事宜，并领取相关证明文件;
六、办理上述房屋的预购商品房抵押权预告登记手续及其相关的一切事宜;
七、办理并领取上述房屋的《房屋所有权证书》、《共有权证书》、《国有土地使用证》及《房屋他项权证书》，并办理相关的抵押登记的一切事宜;
八、办理抵押登记的变更、注销、设立新的抵押登记及与其相关的一切事宜;
九、办理抵押权人的设立、变更及与其相关的一切事宜，并领取已登记了抵押事项的《房屋所有权证书》、《共有权证书》及《房屋他项权证书》;
十、将《房屋他项权证》或抵押登记证明文件交付抵押权人收执;
十一、以及与办理上述房屋产权及抵押登记相关的全部事宜;
十二、上述房屋相关的还贷催收通知书、交房通知书等相关文件送达至受托人，视为委托人收到;
十三、签署、签收因办理上述各类事项所需的全部文件;受托人办理上述委托事项所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担;
委托期限：至上述事项办理完毕之日为止。
如何贷款买房？
目前贷款购房主要有以下几种：1、住房公积金贷款；2、个人住房商业性贷款；3、个人住房组合贷款。
1、住房公积金贷款：
对于已参加交纳住房公积金的居民来说，贷款购房时，应该首选住房公积金低息贷款。住房公积金贷款具有政策补贴性质，贷款利率很低，不仅低于同期商业银行贷款利率（仅为商业银行抵押贷款利率的一半），而且要低于同期商业银行存款利率，也就是说，在住房公积金抵押贷款利率和银行存款利率之间存在一个利差。同时，住房公积金贷款在办理抵押和保险等相关手续时收费减半。
2、个人住房组合贷款：
住房公积金管理中心可以发放的公积金贷款，最高限额一般为10-29万元，如果购房款超过这个限额，不足部分要向银行申请住房商业性贷款。这两种贷款合起来称之为组合贷款。此项业务可由一个银行的房地产信贷部统一办理。组合贷款利率较为适中，贷款金额较大，因而较多被贷款者选用。
3、个人住房商业性贷款：
以上两种贷款方式限于交纳了住房公积金的单位员工使用，限定条件多，所以，未缴存住房公积金的人无缘申贷，但可以申请商业银行个人住房担保贷款，也就是银行按揭贷款。只要您在贷款银行存款余额占购买住房所需资金额的比例不低于30%，并以此作为购房首期付款，且有贷款银行认可的资产作为抵押或质押，或有足够代偿能力的单位或个人作为偿还贷款本息并承担连带责任的保证人，那么就可申请使用银行按揭贷款。
个人住房委托贷款（公积金贷款）最划算，个人住房贷款（商业性贷款）利息负担最重。
贷款买房需具备的条件
贷款买房的借款人须具备如下条件：
1、具有完全民事行为能力的自然人；
2、具有城镇常住户口或有效居留身份；
3、有稳定的职业和收入，信用良好，有偿还贷款本息的能力；
4、具有购买住房的合同或协议；
5、无住房补贴的'以不低于所购住房全部价款的30%作为购房的首期付款；有住房补贴的以个人承担部分的30%作为购房的首期付款；
6、有贷款人认可的资产作为抵押或质押，或有足够代偿能力的单位或个人作为保证人；
7、贷款人规定的其他条件。
根据《关于进一步加强房地产信贷业务管理的通知》，“应进一步扩大个人住房贷款的覆盖面，扩大住房贷款的受益群体。为减轻借款人不必要的利息负担，业银行只能对购买主体结构已封顶住房的个人发放个人住房贷款。对借款人申请个人住房贷款购买第一套自住住房的，首付款比例仍执行20%的规定；对购买第二套以上（含第二套）住房的，应适当提高首付款比例。”
根据《关于调整住房供应结构稳定住房价格的意见》，“从6月1日起，个人住房按揭贷款首付款比例不得低于30%。考虑到中低收入群众的住房需求，对购买自住住房且套型建筑面积90平方米以下的仍执行首付款比例20%的规定。”
篇19：公司签字授权委托书
假如您与一家公司合作签署合同，对方要求您的合同上是法定代表人签字，但是法定代表人经常不在国内，都是由您的业务人员自己签字的。对方说要您方的法定代表人出具一份授权书，授权您可以在合同上签字。
签字授权委托书范本
为投资设立 (外商投资企业名称)，兹授权委托 先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。
1、签署与 公司合资经营 (外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;
2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：
(被委托人签字样式)
该授权委托书的有效期为自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。
(授权委托人签字或盖章)
年 月 日
注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。
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第3篇：医院委托书手术签大全（16篇）
在团队合作中，每个人都扮演着重要的角色。如何提高自己的沟通能力成为人们关注的热门话题。以下是一些总结写作的范例，希望对大家写好总结有所帮助和指导。
医院委托书手术签篇一
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人
受托人：
1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名单：
xxx、xxx、xxx、xxx
医院委托书手术签篇二
兹因患者因工作关系重病路
第4篇：医院委托书手术签（优质17篇）
体验总结可以让我们更好地了解自己的优势和不足，为个人成长提供指导。在写总结时，我们可以先回顾过去的经历和成果。%20以下是小编为大家收集的总结范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
医院委托书手术签篇一
委托人：
委托签字授权书。
委托人：性别：身份证号：
被委托人：性别：身份证号：
本人因，不能亲自来上海参加新公司成立阶段的相关手续以及作为股东应签署的有关文件，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项。本人对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
委托书。
兹本人系签定该房屋租赁合同及到物业办理租客入住相关手续，特委托(身份证号：)代我签定该房屋租赁合同，行使出租该房屋租赁权益，收取并监管该房屋所收租金及保证金，并到物业协助办理入住相关手续，如产生相关的责任由本人全部承担。本委托长期有效，特此委托！
指定租金收款账户：户名账号：开户行:。委托人：
时间：
声明：1、本委托系我本人亲自签定，属真实有效。2、本委托书签定
第5篇：医院手术签字委托书（精选3篇）
第1篇：整形医院手术签字委托书
蓝山医院
门诊号：61382
手术签字委托书
委托人： 受委托人： 委托事项：
因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托XXXX
办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字： 委托人：
受委托人：
日期：2016-9-5
第2篇：手术签字委托书
手术签字委托书
篇1：手术签字委托书
签字授权委托书
XXX医院XX科：
本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：
受托人签字：
XX年XX月XX日
篇2：手术签字委托书
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科
第6篇：医院委托书手术签（精选20篇）
我们在日常生活中常常会遇到一些与学习和工作生活等相关的问题。如何平衡工作和生活，提高工作效率并保持身心健康？下面是一份总结的模板，帮助大家更好地进行总结工作。
医院委托书手术签篇一
_________公司：
兹介绍____(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。
xxxx医院。
20xx年。
xx。
月
xx。
日
医院委托书手术签篇二
委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。
医院委托书手术签篇三
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批
第7篇：医院委托书手术签（优秀15篇）
有时候，我们需要停下来，反思一下过去的种种经历。如何培养自己的创造力和创新意识，让自己在竞争中脱颖而出？以下是小编为大家收集的总结范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
医院委托书手术签篇一
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的`）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
医院委托书手术签篇二
受委托人:男身份证编码：
现委托受托人作为代理人，就委托人与萧县股权转让事宜全权代表我提交、审查或者签署下列文件：
1、公司变更登记申请书。
2、指定代表或者委托代理人证明。
3、公司股东(发起人)出资情况表。
4、股东会决议。
5、股权转让协议。
6、《确认书》。
7、受让股权新加入的股东的主体资格证明或自然人的身份证明复印件。
8、出让方受让方系国有、城镇集体单位的，提交资产管理者审查同意的意见。
9、公司营业执照正副本，加盖工商局档案专用章的该公司章程复印件。
10、其它需要提交、审查或
第8篇：2023年医院委托书手术签（实用18篇）
竞争是现代社会的主旋律，无论是学业还是职场，我们都需要具备竞争力才能脱颖而出。在总结中，我们可以回顾过去，展望未来，为自己制定新的目标。请阅读以下总结范文，希望能给您写总结提供一些思路和灵感。
医院委托书手术签篇一
目前根据法律规定,医务人员实施剖宫产应当首先征得孕妇本人意见,签署知情同意书;如果孕妇确实已经意识不清,则应征得孕妇近亲属的意见,签署知情同意书。这里还要注意,如果孕妇情况紧急,发生以下情形:近亲属不明或者无联系方式的;有联系方式但联系不到近亲属的;近亲属拒绝发表意见的;近亲属不能达成一致意见;近亲属的意见明显不利于患者利益的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,为挽救患者生命,可以立即实施相应的医疗措施。
侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者
