新农合保障体系存在的问题及建议研究论文
第1篇：新农合保障体系存在的问题及建议研究论文
新农合保障体系存在的问题及建议研究论文
随着经济水平的发展，我国农村医疗保障体系建设虽有大幅度的提升，但当前农村地区医疗保障体系的不健全与广大农民医疗服务的需求增长并不能成正比.本文在论证能否建立和完善农村医疗保障的基础之上，对三亚市崖州区新型农村合作医疗保障体系进行系统地阐述和分析，针对性地提出完善新农医疗保障体系的意见和建议.
一、新农合实施现状
（一）国家新农合实施现状.我国新农合制度的实施是由各级政府组织、引导、扶持，农民自主选择参加的，由个人、集体及政府等多渠道筹集资金，以大病统筹为主的农村医疗互助制度.它是保障我国亿万农民利益的一项惠民政策，不仅直接关系我国群众农民的健康和利益，而且对于我国统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义.虽然在制度的实行过程中可圈可点，但也存在亟须解决的问题有待相关部门进一步的去研究和完善。
（二）三亚市崖州区新农合实施现状。崖州区是三亚的农业大区，也是每年为全国各地输送反季节瓜菜的重要输出点，因此农民在崖州区总人口数中占了很大的比重。为了保证农民群众的利益，杜绝因病致贫、因病返贫的现象发生，确保农民群众病有所医，崖州区政府在农村合作医疗体系上实行了一系列惠民政策，虽然在这一过程中存在瑕疵的地方，但也充分调动了农民群众的参保率与积极性。（表 1）2016 年全区年基本医疗保险费征收任务目标为：全区应参加基本医疗保险的参保总户数 18,985 户，人数为 76,567 人，参合率 100%,覆盖率达100%.
由此可见，崖州区居民的参保积极性和参保意愿都非常的高.（表 2）新农合医疗保障体系筹资的方法为：个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制.
其中，农民自行缴纳医疗保险费用20元，国家、市级财政各补贴 40 元，省财政补贴 12 元。在一年内首次住院（含门诊特殊疾病治疗、门诊小手术、住院分娩等）统筹基金起付标准、统筹基金支付比例如表3所示，无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线.
报销补贴金额每年最高限额为15 万元，参保居民异地就医转诊参照职工医保有关规定执行。其他普通门诊统筹、门诊特殊疾病病种、门诊小手术、住院分娩和重大疾病保障等执行三亚市现行政策。
二、新农合存在的问题
新农合医疗保障体系的实施是一项长期的艰巨的社会保障工程，在初期的实施过程中存在着许多亟须解决的困难和问题。
（一）新农合存在盲区状况。农民群众是新农合制度体系的主要对象，而城镇职工是城镇医保的主要对象.剩下非农非城镇医保对象则成为了“医保盲区”,这其中包含的人员有农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等应当尽快研究出可解决的方案.
（二）筹集的资金使用不合理.新农合初步实施中存在筹集资金使用不合理等一系列问题.筹集的资金存在使用率较低情况，造成资金沉淀过多，对基金进行预算时相对保守，缺乏对具体方案可行性的实行等问题，导致一些地方在新农合体系实施的过程中存在不够科学和合理的现象，影响了制度对农民群众的吸引力和群众参与新农合的积极性.
（三）监管职能的履行不规范.基金监督管委会和新农合管委会之间责权较为模糊，运行不畅.政府虽然已经成立了相对应的部门，但部门之间权利和义务没有明确的规定.缺乏规范化运作，大多数工作由政府部门直接承担，导致缺乏民主制度化管理，所以监管部门的建设有待加强.当前新农合基金收支和管理委托给商业保险公司运作，对其进行的审计监督还没有形成规范化程序，这在一定程度上直接影响了基金监管的规范性和权威性.
三、新农合保障体系改进建议
（一）着手解决医保盲区问题.对于“医保盲区”的情况国家没有出台相关的政策，也没有现成的经验可以借鉴，但崖州区政府可以考虑可以本着“低标准、广覆盖、先起步、后规范”的路子去实行，由“政府组织、引导、支持，居民自愿参加；区政府的财政自筹资金拿大头，居民个人出小头，并且以大病统筹为主.”凡是在崖州区居住的农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等均可参加，并且为缴纳的合作医疗金及每年累计报销的医疗费用设立一个统一的标准.
（二）制定科学合理的资金管理制度.崖州区应成立区合管办，管理新农合基金，并逐步拓宽筹资渠道.一是合作医疗基金可由区合管办及其经办机构进行管理.区合管办在相关银行机构设立崖州区农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存、专户管理、专款专用，不得挤占和挪用；二是要切实巩固新农合的实施成果.
根据实施历程总结经验，做出科学的`测算，并经过充分论证，科学合理确定基金收支方案，防止基金在使用阶段中过多沉淀或透支。保证资金管理制度的稳定性和延续性。合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。每年年终区合管办要及时编制新农合医疗基金年度决算，上报给市合管委和财政部门审核；三是以逐年提高补偿水平为目标，努力扩大资金的筹集渠道，积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补偿水平.
（三）健全管理监督机制.监管职能履行不规范的问题不仅是崖州区，也是我国在推行新农合过程中普遍存在的不足之处，针对监管职能的弊端提出以下几点完善的措施：一是崖州区政府应该成立由相关部门人员及区人大代表和政协委员、参加新农合的农民代表共同组成的新农合医疗监督委员会（并且农民代表所占的比例不能少于20%），分阶段分期检查、监督基金使用和管理情况；二是政府应成立区合管办，以便加强对合作医疗基金的预警监测.定期向市合管委汇报合作医疗基金管理使用等情况；定期向市人大、政协及新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督；三是区合管办、各合管站与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及费用支付进行稽查、复核，加强监控；四是区政府要建立监督举报制度.
区合管办、各个村委会管站应向社会公布投诉方式，有投诉的事项应该在20个工作日之内给予直接回复.
四、结论
新农合医疗保障在各种政策、制度的背景下日益受到广泛的关注，我国农村医疗保障体系也正以前所未有的速度逐项实施.新农合保障体系无论从架构还是组织运行方面，它作为社会保障体系的重要组成部分是绝对脱离不了政府的扶持和帮助的.这已经从历年新农合实施的历程和经验中得到验证.
政府应在综合性农村合作医疗保障制度体系构建的各项环节有所作为，应当学习其他地方的先进经验，合理科学地推进崖州区新农合制度的实施和运行.
参考文献：
[1]赵芳。 完善我国农村社会保障体系的对策研究[D]. 河北大学，2010.
[2]马骋宇，高静，于保荣，孟庆跃。实施新型农村合作医疗制度对医疗机构反应性的影响研究[J].中国卫生经济，2010.7.
[3]张传文。新型农村合作医疗制度可持续发展的思考[J].中国卫生事业管理，2009.5.
[4]刘谦。新型农村合作医疗制度面临的困难和发展方向[J].行政管理改革，2010.7.
第2篇：浅谈新农合工作中存在的问题及建议
浅谈新农合工作中存在的问题及建议
---学习实践科学发展观活动调研报告
王 振 超
2009年11月20日
我镇的新农合工作自2007年4月开始运行以来，已经经历了近三年的时间。取得了良好的社会效益，得到了大多数参合农民的好评。较好的解决了广大农民群众“看病难、看病贵”的问题。但在实践中，既取得了积极成效，也暴露出了一些弊端。不断完善新农合统筹补偿方案，是新农合制度建设的基础和核心。为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，现就本人在新农合工作实践中遇到的问题谈谈我的看法。
一、存在问题
第一，大病患者补偿率低。目前新农合大病补偿率距离广大农民的实际医疗保障需求还有较大距离。区外就诊报销比例40%左右（如我镇一白血病患者，总住院费用达36万多元，10万元的报销额相对于36万多的总医药费用来讲，明显偏低。自付26万多元对于一般农民家庭来讲仍然是一笔不小的数字，其中相关手续繁琐、参合农民有很大意见，而且相应增加不少办公费用）。
第二，基层干部对合作医疗认识的偏差。乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足。一是对有关政策理解不透，工作不细，依然存在行政命令的色彩，而不是采取与农户协商解决的方法，没有把它放到维护广大人民群众根本利益的政治责任上去认识；二是认为合作医疗工作，只需在筹资期间突击
一、两个月就行了；三是认为合作医疗完全是农户个人自愿的事。基层干部的认识偏差就直接导致了宣传工作的不到位，宣传的广度和深度不够，宣传时多是简单地、机械地发些宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作，导致农民的抵触情绪很大。
第三，关于外伤患者报销审核过程中发现的一些问题。
1、骨折、头颅外伤、皮肤擦伤、手指损伤等外伤性疾病是否为车祸、工伤所致，是否有他方负责很难掌握；我区目前实行的外伤患者按照普通疾病的50%的报销比例，也使真正无他放责任外伤的患者很有意见，导致农民不理解，以致于下面从事具体工作的人员也为难。
2、因为门诊报销的单次封顶限制，所以有些病人为了能够报销而采取挂床的方式（定点医疗机构的接诊医生对此也很为难）。
第四，关于报销比率偏低的问题。在实践中我们发现有个别患者的报销比例明显偏低。经过详细分析发现主要是不能报销的一次性耗材所占比率偏大或者检查费用过高，住院费用较大而
实际报销金额较低，没有很好的起到“保大病”和防止“因病致贫，因病返贫”的新农合宗旨。所以要加强对定点医疗机构的监督管理：合理用药，合理检查，合理使用一次性耗材以提高报销比率，确保参合农民的利益。
第五，关于宣传发动的问题。本人认为宣传工作重在平时，而不是仅限于年底的筹资发动阶段，要让农民朋友在日常生活中时刻感觉到新农合的存在，经常以发生在身边的典型事例去宣传、教育大家。建议:
1、区农合局制作一些宣传栏报，分别在各乡镇逢集时宣传巡回展出；2.利用宣传参合人员的典型事例为契机，请电台、电视台积极宣传报道，3.开展“新型农村合作医疗满意度调查”活动，一方面了解农民对新农合的看法和我们的不足之处，另一方面也可以起到很好的宣传效果。4.利用各医疗机构开展的计划免疫、慢性病防治等保健宣传活动积极派发新农合宣传资料扩大宣传面。
第六，关于跨年度报销的问题。对于跨年度住院医药费的报销要注意三个问题：一是此人是否连续参合，二是由于新的年度报销比率有所不同，所以不能简单的归纳用其中一个年度比率来计算，三是涉及到年度封顶线的问题。因此，我们应要求分年度打印费用清单，分别报销。如确有难度分年度打印清单的则将其清单及有关审核资料应区农合局集中区别处理。
第七，关于下年度参合人员的登记录入问题。参合农民的登记及其数据的准确录入是新农合信息化网络管理的基础，也是新一年新农合管理工作的良好开端。确保参合人员登记录入工作的“高效、准确”和有条不紊，特别要注意拆户、串户、新增参合人员以及低保户、外嫁、嫁入、新生人员等特殊人群的登记工作。
二、下一步工作中还需注意的问题
（一）新农合是一项长期而艰巨的工作，取得政府及卫生局领导的支持是工作成功的重要保证。
（二）新农合工作需取得下属各医疗机构的积极配合，并要保持同各镇、村领导的良好关系。
（三）统一规范报销病种（针对个别疾病传统诊断与系统里面维护不一致的问题）。
（四）由于我区村级行政区划调整以后，多数行政村人口较多（我镇是平均每村7000人），大量的基础性工作实际上都是由村、组干部完成的，所以在每年的筹资宣传动员大会上最好能宣传到村、组一级。
（五）搞好新农合工作必须建立一支比较稳定的管理队伍，（六）各新农合工作人员需进一步加强政治思想教育，提高自身素质，要熟悉电脑的基本操作知识；树立全心全意为农民朋友服务的意识。
第3篇：新农合存在的问题及对策
现时新农合工作存在的问题及对策
新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度,是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调发展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2006年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济”的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。
存在的主要问题
一、住院方面
一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本
