疲劳审讯的认定标准论文
第1篇：关于疲劳审讯的认定标准论文
关于疲劳审讯的认定标准论文
一、问题的提出
经过长期努力，以直接肉体暴力为特征的传统刑讯逼供在一定程度上受到了遏制，但变相的刑讯逼供随之突出。在一项有100名基层公安机关负责人参与的问卷调查中，71%的受访者表示基本不会对未供述的嫌疑人施加直接的身体伤害(殴打、电击、罚站、罚跪等)。比较而言，分别有52%和14%的受访者表示会采取不让休息和夜间讯问的方法[1]。陈光中教授在接受记者专访时表示，现在肉体上的刑讯越来越少，但变相刑讯并不少，最为普遍的是疲劳审讯。疲劳审讯最难界定，但给犯罪嫌疑人带来的痛苦是很大的，疲劳审讯应该算作刑讯逼供。疲劳审讯的典型形式是剥夺犯罪嫌疑人的睡眠和休息，其中最常见的就是车轮式的连续审讯。如果讯问本身持续时间不长，但犯罪嫌疑人讯问之余的睡眠和休息不能保证，也应该属于疲劳审讯的范畴。正是考虑到实践中疲劳审讯的现象相对突出及其现实危害较大，2013年10月9日出台的《关于建立健全防范刑事冤假错案工作机制的意见》(以下简称《意见》)第8条规定:采取刑讯逼供或者冻、饿、晒、烤、疲劳审讯等非法方法收集的被告人供述，应当排除。那么，应该如何认定疲劳审讯?
上述问题主要存在于非法证据排除规则的适用中。《意见》本身没有界定疲劳审讯，具体认定还是应当依据《刑事诉讼法》及其司法解释。《刑事诉讼法》仅在第117条规定传唤、拘传期间应当保障犯罪嫌疑人必要的休息时间和饮食，除此之外并无讯问时间的具体限制。根据该法第54条规定，采用刑讯逼供等非法方法收集的犯罪嫌疑人、被告人供述应当予以排除;该法第58条同时规定，确认或不能排除存在第54条规定的以非法方法收集证据情形的，对有关证据应当予以排除。《意见》将疲劳审讯与刑讯逼供并列，说明疲劳审讯是不同于刑讯逼供的非法方法，属于《刑事诉讼法》第54条中等的范围。《最高人民法院关于适用中华人民共和国刑事诉讼法的解释》(以下简称《解释》)第95条规定:使用肉刑或者变相肉刑，或者采用其他使被告人在肉体上或者精神上遭受剧烈疼痛或者痛苦的方法，迫使被告人违背意愿供述的，应当认定为刑事诉讼法第五十四条规定的刑讯逼供等非法方法。在上述规范背景下，困扰法官的主要问题是:讯问多久属于疲劳审讯?认定疲劳审讯是否需要依据《解释》第95条?如果适用《解释》第95条，又如何衡量痛苦?
二、学界争议
认定疲劳审讯的司法难题引发了理论界的热烈讨论，学者们普遍认为应当明确疲劳审讯的认定标准。除在具体方案上有所差异外，学界尚未就是否要明确疲劳审讯的时间界限以及是否需要适用《解释》第95条达成一致。
(一)疲劳审讯的时间界限
很多学者提出要明确疲劳审讯的时间界限，比较有代表性的方案如:羁押期间一次讯问持续的时间最长不应超过24小时，并且最多每隔6小时应休息一次，每次休息的时间不少于3小时(包括吃饭)，而且两次讯问之间的时间间隔也不得少于24小时。对于老弱病残的犯罪嫌疑人，应根据入所体检报告或者犯罪嫌疑人的要求，确定更短的一次最长持续讯问时间、更长的休息时间和更长的两次讯问时间间隔。该方案比较全面，不仅限制了讯问的持续时间，还规定了讯问的间隔时间和讯问之外的休息时间。按此方案，讯问以外的休息也应当纳入非法证据排除程序的调查范围，这就可以避免出现在讯问以外剥夺犯罪嫌疑人睡眠和休息的情况。不过，该学者同时认为《刑事诉讼法》第117条已经规定了非羁押状态下的讯问时间(传唤、拘传的时间限制)，上述限制方案针对的是羁押状态下的讯问，而此处的羁押状态特指采取拘留措施之后。不同于上述方案着重限制羁押状态下的讯问，有学者认为在法定的拘传、传唤时间内讯问持续多久都是合法的，司法实践中真正常见的是侦查机关灵活处理两次传唤或者拘传的间隔时间，如果两次传唤、拘传的间隔时间上做不到不得低于8小时，可以视为疲劳审讯。还有学者没有区分两种状态下的讯问，提出超过12小时的讯问就是疲劳审讯，同时任何一个24小时内连续休息时间都不能少于6小时，违反该规定也构成疲劳审讯。另外，有学者认为应当采取推定的方式，通过程序性、预防性规则来明确非法证据的排除范围。按其提出的建议，没有正当理由在夜间讯问以及持续讯问超过8小时的可以依据《刑事诉讼法》第58条推定为存在非法方法并排除所获供述。
另一些学者则认为不应当对疲劳审讯的时间界限做出明确规定。如有学者指出，界定疲劳审讯的关键在于对不强迫自证其罪的理解与适用，而现行法律中有关不强迫自证其罪的规定并不完善，如保留了犯罪嫌疑人如实回答的义务等。因此，对疲劳审讯认定还是应该由司法人员在具体案件中根据案件的严重程度、紧急程度、被讯问人的身体状况等因素来综合考虑。其同时强调，未来的趋势是落实自白任意规则。
(二)疲劳审讯与痛苦规则
疲劳审讯认定标准不明已被学界公认，最高人民法院相关人士也指出，应当在深入调研的基础上界定疲劳审讯。但是，前述方案或意见都存在同样的问题:时间界限是对疲劳审讯本身的解释，还是说超过了该时间界限就视为使犯罪嫌疑人在肉体上或精神上遭受了剧烈的疼痛或痛苦?
关于这一问题，学界并没有专门讨论。不过，在提出具体方案前，学者会同时强调疲劳审讯造成的痛苦与《刑事诉讼法》第117条对拘传、传唤时间的规定。另有学者主张，只有疲劳审讯使犯罪嫌疑人、被告人在肉体上或者精神上遭受剧烈疼痛或者痛苦的程度与刑讯逼供相当，迫使其违背意愿供述时，获取的供述才应依法予以排除。按照这一观点，即使今后司法解释对疲劳审讯进行了界定，在具体认定时《解释》第95条仍然适用。
总的来说，绝大多数学者主张应当明确疲劳审讯的时间界限，不同的方案各有侧重。认为疲劳审讯认定标准不宜过细的学者，一方面是考虑到现有法律规范不健全，另一方面则可能是担心标准过细会过分限制侦查讯问。在技术标准之外，学界对于制定标准的依据则少有直接的论证。学者们在将时间界限与《刑事诉讼法》第117条所规定的必要休息时间相联系的同时，也会强调疲劳审讯给犯罪嫌疑人造成的痛苦。至于主张对疲劳审讯做出界定后《解释》第95条仍应当同时适用的学者，其并非没有意识到痛苦难以量化，或许也是为了强调其他非法方法应该在违法性和强制性上与刑讯逼供相当，才应排除所获供述，以免排除范围过大冲击侦查实践。学者们总会自觉或不自觉地将疲劳审讯与刑讯逼供进行比较，也无法回避痛苦这一概念。明确疲劳审讯的认定标准，既要对各种方案的优劣做比较，也要明晰制定标准的依据，为非法证据排除规则的进一步完善留下空间。带着这样的问题，我们将对比较法视野下的疲劳审讯做相应的考察。
三、域外经验
虽不一定明确使用疲劳审讯的概念，但各国都不同程度地禁止超长时间的讯问，有的国家甚至还禁止疲劳状态下的讯问，上述讯问所获供述也会被排除。那么，在不同的国家，这些为法律所禁止的疲劳审讯的认定标准又是怎么样的呢?
(一)英国
《警察与刑事证据法》及《拘留、待遇和讯问守则》对警察讯问活动进行了严格限制。以羁押状态下的讯问时间为例，根据《拘留、待遇和讯问守则》规定，在24小时期间内，讯问之余被拘押人必须有至少8小时的连续休息时间，通常是在夜间。如果违反了上述规则，则可能导致所获供述被排除。不过，此种排除不是自动的，还需要根据《警察与刑事证据法》第76条、第78条进行判断。有关讯问时间限制，亦有较完善的监督机制:侦查警官想要会见被拘押人，必须获得羁押官的准许(羁押官的级别一般比较高)，讯问时间由羁押官进行监督;嫌疑人有咨询律师的权利，如果讯问超时律师也会提出;讯问过程也要进行录音、录像，讯问时间会被准确记录。实践中几乎没有因为违反上述时间限制而导致所获供述被排除的案例。同时需要注意的是，《拘留、待遇和讯问守则》所规定的8小时连续休息时间亦有不适用的例外情形。首先，若有合理的依据认为若不推迟或中断上述休息时间会产生以下后果中的一种:第一，可能会导致他人伤害或是严重财产损失;第二，会不必要地延迟被羁押人的释放;第三，会损害侦查结果。其次，应被羁押人，或其适当成年人、法律代表的要求，也可以延长或推迟上述休息时间。最后，推迟或中断上述休息时间对于履行第15条所规定的义务(主要是对羁押进行审查时的询问和告知)或是执行第9条的规定(主要是羁押期间的医疗)及医嘱来说是必要的。
(二)俄罗斯
《俄罗斯联邦刑事诉讼法》第187条对讯问时间做出了更为严格的限制:一次讯问持续时间不能超过4小时;二次讯问之间的间隔不少于1小时，以保证休息和用餐，且一天中的讯问时间不能超过8小时;若有医学原因，讯问的时间长度应当根据医嘱确定。同时，该法第75条规定，违反该法规定所取得供述不具有可采性，审前程序中没有律师在场的情况下获取的嫌疑人供述也不具有可采性(包括对律师帮助的拒绝在法庭上没有得到被告人认可的情形)。若上述规定得到执行，在俄罗斯的刑事司法中就不会有疲劳审讯的问题。然而，在实践中，侦查人员往往在正式讯问前已经通过长时间的非正式谈话获得了嫌疑人的有罪供述，且通常是自书供词，而这些供词能够畅通无阻地进入审判环节并被作为定罪依据。上述非正式谈话在强度上远超过法律的规定，也不会有律师在场。由此看来，《俄罗斯联邦刑事诉讼法》有关讯问时间的严格规定，似乎并不能发挥实际作用。
(三)德国
德国《刑事诉讼法》第136a条明确禁止以疲劳战术进行讯问。现在比较一致的观点是，第136a条所指的疲劳系嫌疑人的一种客观状态，此种疲劳不必是由侦查人员故意造成的，也不论侦查人员是否知晓嫌疑人处在疲劳状态。一般来讲，如果嫌疑人很长时间没有睡觉，就被视为不能够根据其自由意志来回答问题。德国联邦法院在一系列判例中对讯问中的疲劳进行了界定:讯问中的疲劳是否属于法律所应当禁止的范围，应当考虑被告在讯问时是否已经处于疲劳状态，而该疲劳状态是否会侵害到其自由意志(BGHSt1，379);此种疲劳状态，不论是刻意造成的或是由于讯问本身所导致的，都属于被禁止的讯问手段，因此联邦最高法院认为如果被告在自白前的30小时未曾睡觉，此讯问程序应视为违反了第136a条的规定(BGHSt13，60);如果被告曾获睡眠时间，但却睡不着而仅处于假寐状态，则不能成立疲劳的情形，因为即使不睡觉，精神上的能力也可经由休息及松弛之后恢复(BGHSt38，291);夜间讯问并非必然禁止(BGHSt1，376;BGHSt38，291)。
不过，在德国的制度下，侦查过程被推定为符合法律程序的，所以嫌疑人应当对存在证据禁止的事由进行证明。嫌疑人在接受讯问时可以选择保持沉默，尽管侦查人员可以继续提问并向其说明如实供述的好处。如果嫌疑人没有选择保持沉默而做出了供述，其在讯问时又确实处于疲劳状态(如很长时间没有睡觉)，嫌疑人在之后的审判中很难证明这一点，除非他能够证明在很长的一段时间里究竟发生了什么导致其没有机会休息。
(四)美国
美国法律虽未明确禁止疲劳审讯，但在自愿性标准下，审讯时间本身就是法院审查供述是否具有可采性时的重要考量因素。在Ashcraftv.Tennessee一案中，嫌疑人被连续讯问了36小时后做出有罪供述，期间只有十分钟的休息。对此，美国最高法院指出，在禁止与外界接触的情况下，持续不断地对嫌疑人进行近36小时的讯问，本身就是一种强迫，被讯问人的自由意志受到了压迫，应当排除所获供述。不过，杰克逊法官对这一判断提出了质疑:如果36小时超过了允许的范围，那么24小时呢?12小时呢?6小时或是1小时呢?这些情形都可以称为本身即具有强制性。在剥夺睡眠和休息本身没有那么极端的情况下，供述是否具有自愿性，还要结合具体的情况判断。如在Spanov.NewYork一案中，考虑到嫌疑人是外国出生的且受教育程度较低，之前又有情绪不稳定的病史，讯问期间警察还让一位嫌疑人的朋友去说服他，最高法院排除了嫌疑人在夜间被连续讯问8小时后做出的供述。
自愿性标准的问题在于法官需要在个案中对各种因素进行综合考虑，以确定嫌疑人是否受到了强迫。这不能够给警察执法提供明确的参考，而此种相对模糊的.标准也会损害司法审查的有效性。更重要的是，由于审讯活动的封闭性，法官也很难真正全面了解审讯过程的全部情况，进而做出合理判断。这在一定程度上促使美国最高院做出了米兰达案件的判决。在Mirandav.Arizona之后，法院对审讯活动是否合法的审查主要围绕警察是否进行了米兰达警告。根据米兰达案件所确立的规则，警察应当告知被羁押的嫌疑人有权保持沉默并获得律师帮助，如果嫌疑人主张行使沉默权，则审讯不能继续进行。但是，有研究表明，近80%的嫌疑人放弃了沉默权，这又引发了理论界对米兰达规则是否能够保障嫌疑人权利的讨论。米兰达规则确立之后，正当程序下的自愿性标准仍然适用，只是进行告知本身就是对自愿性的有力证明。上述分析表明，比较法的经验不能给明确疲劳审讯的时间界限提供直接的依据和参考。一些国家并未明确限制讯问时间，而在对讯问时间做了限制的国家，违反相关规定并不会直接导致所获供述被排除。英国和俄罗斯通过不同的规范形式对侦查讯问时间做出了明确规定。在英国的制度下，违反讯问时间可以作为认定审讯具有压迫性或其他排除事项的依据，进而可能导致所获供述不具有可采性;而根据《俄罗斯联邦刑事诉讼法》的规定，违反讯问时间的限制属于违反法定讯问程序，所获供述应当排除。根据已有的资料，英国有关讯问时间的规定执行情况较好，但在俄罗斯的刑事侦查实践中，非正式的谈话架空了法律对讯问时间的限制。俄罗斯的实践表明，仅仅规定讯问时间而无保障机制，相对严格的限制也不一定得到执行。德国明确禁止进行疲劳审讯，并在判例中将疲劳解释为被讯问人处于自由意志受到压制的状态。美国虽未通过法律规范禁止疲劳审讯，但长时间讯问可能会被认为影响供述的自愿性，从而被排除。应当说，在这些国家，损害了被讯问人的自由意志而非造成剧烈疼痛或痛苦，被作为非法口供排除的重要标准，涉及疲劳审讯时也没有例外。但这一标准并非没有问题，前文中笔者已经结合美国和德国的情况做了说明，至少剥夺睡眠和休息到何种程度应当排除所获供述仍然具有裁量性，并没有一个确切的范围。学界主张与比较法经验的悖反，既不能证明学界观点存在谬误，也不能立即得出我们应该建立自白任意性规则的结论。因为关于刑事诉讼程序的任何主张或是制度，都根植于一国刑事司法的整体环境，这是明确疲劳审讯认定标准所不能回避的特殊国情。
四、特殊的国情
《意见》之所以专门规定疲劳审讯，就是希望通过非法证据排除来遏制实践中以剥夺睡眠和休息为主要形式的强制讯问手段。明确疲劳审讯的认定标准，正是为了实现这一目标。在提出具体的方案前，需要对我国刑事司法体制及相关制度运行情况有所认识，这既能够保证方案本身的合理性及其有效实施，也可以帮助我们认识非法证据排除在遏制疲劳审讯方面的局限性。
(一)刑事司法体制的总体特点
我国的刑事司法制度有三个方面特点需要关注:
第一，高度依赖口供。获取口供是侦查活动的中心，搜集其他证据也主要是为了印证口供;口供是审查批准逮捕与审查起诉的主要依据，没有口供的案件不会、不敢逮捕或起诉;口供对定罪量刑有极其重要的影响，没有口供的案件法官也不敢定罪。
第二，犯罪嫌疑人权利保障不足。看守所在限制侦讯权力，降低审讯强制性方面发挥了巨大作用。此外，现行《刑事诉讼法》设置了合适成年人在场制度，要求一定范围的案件应当对审讯进行同步录音、录像，公安机关也着力推进执法场所规范化建设，凸显出供述自愿性的权力保障模式的特点，但却忽视了犯罪嫌疑人的权利保障，如沉默权、审讯时律师在场权等。因为缺乏中立主体参与，犯罪嫌疑人也无力对抗侦讯权力，我国对侦查讯问的过程控制主要是通过侦查机关内部制约来实现的。
第三，审判中立性有待加强。长期以来，公检法三机关间的分工负责、互相制约经常被互相配合所替代，呈现出一种流水作业的构造，在这一由三个机构共同作业而进行的活动中，法院难以对追诉活动实施有效的司法控制，更不会轻易否定审前环节的结论。排除非法证据是对侦查取证合法性的否定，并可能导致指控不能成立。在法官独立性缺乏保障的情况下，作为个体的法官很难有勇气对抗侦控机关。
(二)控制犯罪嫌疑人睡眠和休息的现实条件
疲劳审讯的主要形式是剥夺睡眠和休息，其前提条件是侦查机关能够长时间绝对控制犯罪嫌疑人的人身自由(不包括取保候审和非指定居所的监视居住)，而在不同场所，侦查机关对犯罪嫌疑人的控制程度有所区别。
1.看守所外
看守所以外的限制自由时间具有不确定性，此阶段犯罪嫌疑人处于侦查机关的完全控制之下。看守所之外的人身自由限制主要发生在到案阶段，法律虽然明确规定此时犯罪嫌疑人处于被羁押的状态，但其既不能拒绝接受调查，也不能任意离开办案场所，实际上已经处于侦查机关的绝对控制之下。到案阶段的讯问一般在侦查机关的办公场所进行，其讯问强度最大，多数有罪供述发生在到案阶段，查证压力导致了办案期限紧张。此阶段对侦查权力的限制存在诸多不足:一方面，该阶段讯问时间记录不够准确，讯问笔录所记载的时间无法反映出获取犯罪嫌疑人供述所实际耗费的时间情况，侦查人员表示通常是在嫌疑人开始供述时才记录讯问的开始时间，而之前的交谈都没有被算作正式讯问，如果讯问持续时间确实比较长，其也会在笔录上做技术性处理;另一方面，因为犯罪嫌疑人的休息和饮食完全被侦查机关控制，其讯问之余的休息也难以保证。
到案阶段期限紧张，而获取口供又是查证工作的中心，若犯罪嫌疑人拒绝供述，侦查人员自然会连续讯问、不让休息直到犯罪嫌疑人做出有罪供述为止。因为审讯时间记录不准确、休息时间没有保障机制，此阶段持续时间越长，进行疲劳审讯就越方便。《刑事诉讼法》第117条规定的拘传、传唤最长不能超过24小时，似乎是限制了到案阶段的持续时间。然而，在送至看守所前，侦查机关能够控制犯罪嫌疑人远不止24小时。根据《刑事诉讼法》第83条规定，采取拘留措施后，应当立即将被拘留人送看守所羁押，至迟不超过24小时。虽然该条文的用语是应当立即，但实践中普遍把握的是至迟不超过24小时，即在采取拘留措施后还可以在看守所以外继续讯问近24小时。这样一来，到案阶段就被延长到48小时。除此之外，到案阶段还会被拓展到拘传、传唤之前。在职务犯罪案件侦查中，部分检察机关会在立案前的初查阶段通知初查对象到检察院接受询问，时间一般把握在12小时，但也有可能超过这一长度。至于公安机关侦查的案件，情况可能更为复杂。除拘传、传唤外，侦查机关经常使用的到案措施还包括口头传唤、留置盘问、抓捕。留置盘问的依据是《人民警察法》第9条，其与传唤、拘传发挥的效果基本一致，即控制犯罪嫌疑人人身自由以进行查证、询问，不过其最长持续时间可以达到48小时。适用留置盘问对公安机关控制嫌疑人时间的延长还是相对明确的，而实践中的口头传唤、抓捕对上述期间的延长则很难确定。
让问题更加复杂的是指定居所监视居住措施的适用。根据《刑事诉讼法》第72条、第73条，在符合特定条件时，侦查机关可以对嫌疑人采取指定居所监视居住。如此一来，侦查机关可以在指定居所控制嫌疑人达六个月，在此期间侦查机关都可以对嫌疑人进行讯问，且讯问时间自由安排。实践中，指定居所监视居住成为突破口供的有效手段。从成本和效果的角度来看，指定居所监视居住并不会持续那么久，具体持续时间取决于办案需要。如在某市检察院办理的案件中，采取的指定居所的时间从1日至40余日不等[18]。根据现有实证研究成果，检察机关适用指定居所的执行场所可能包括宾馆、检察机关的员工休息区、廉政教育中心、自购房屋等，且实际上大多由检察机关自行执行。与到案阶段类似，犯罪嫌疑人也处于侦查机关的绝对控制之下，讯问时间记录不一定准确，休息时间也缺乏保障。
2.看守所内
在看守所中限制自由的时间可达数月甚至更长，但侦查人员对犯罪嫌疑人的控制受到监管规定的制约。根据《刑事诉讼法》第89条的规定，拘留最长时间可以达到37日;而根据该法第154条至158条的规定，犯罪嫌疑人被逮捕后的侦查羁押期限一般不超过2个月，按照不同的审批程序可以延长到7个月甚至更长。不过，在采取拘留、逮捕措施并送至看守所后，讯问的压力要远小于到案阶段。犯罪嫌疑人被送交看守所后，讯问就只能在看守所进行。各看守所一般都对会见、提讯时间进行限制，制定相应工作规范，讯问通常只能在法定工作时间内进行(9:00至18:00)。至于在看守所讯问的时间记录，除讯问笔录有所记载外，看守所工作人员一般也会在提押证上注明提押时间和还押时间，这与讯问的开始时间、结束时间相差无几，因此，讯问持续时间可以相对准确地反映在讯问笔录和提押证上。
在嫌疑人进入看守所后，如果要控制其休息与饮食，就必须得到看守所管理机构的配合。只要能够保证看守所的相对中立性，严格执行监管规范，疲劳审讯也就没有存在的空间。然而，看守所的中立性可能会受到私人关系和制度安排的侵蚀。如有侦查人员表示:如果与看守所管理人员关系较好，在任何时间都可以提讯;又如《公安部关于规范和加强看守所管理确保在押人员身体健康的通知》要求，看守所应当保障在押人员每天不少于8小时的睡眠时间，看守所安排提讯不得影响被讯问人的正常休息以及就餐、疾病治疗等，但一些地方特别制定了工作规范强调要优先保证侦查人员提讯的需要。
经过前述分析笔者发现，对口供的高度依赖促使侦查人员极力获取口供，若案情重大复杂，延长讯问时间是比较普遍的做法;若查证期限不足，侦查人员也会利用制度条件予以扩展。剥夺睡眠和休息的前提条件是犯罪嫌疑人处于侦查机关的绝对控制之下，因而疲劳审讯只会发生在羁押性讯问中，通常是在到案阶段，即犯罪嫌疑人到达侦查机关接受调查直到送入看守所前的时间，且实践中存在讯问时间记录不准确、休息时间难以保障等问题。不过，犯罪嫌疑人一旦被送至看守所，侦查机关对其控制就受到了监管制度的限制，如果能够保障看守所的中立性，疲劳审讯就很难发生。
五、可行的方案
据媒体报道，最高人民法院即将出台关于非法证据排除规则的解释性文件，其中将再次明确疲劳审讯所获供述应当排除，并建立三重保障机制:连续讯问不能超过12小时，保障犯罪嫌疑人每天不低于8小时的连续休息时间，明确犯罪嫌疑人在讯问过程中合理的休息、饮食等方面的权利。但这并不影响从理论探讨的角度提出建议，笔者认为应当通过解释性文件对疲劳审讯作如下界定:
犯罪嫌疑人到案后，应当保障其饮食和必要的休息，不得以剥夺睡眠和休息的方式迫使其违背意愿做出供述。人民法院在审查是否构成疲劳审讯非法方法时，应当综合考虑讯问持续时间及间隔、被讯问人的身体状况等因素。具有以下情形的，可以认为构成疲劳审讯:连续讯问超过12小时;24小时期间内连续休息时间少于6小时。如果犯罪嫌疑人连续休息6小时会导致以下结果的除外:严重危害公共安全;造成巨大财产损失;严重危及他人生命安全;延误犯罪嫌疑人的治疗等。
关于上述方案，有三个问题需要说明:第一，为什么要明确疲劳审讯的时间界限?在审判中立性难以保障的情况下，明确疲劳审讯的时间界限正是希望通过规范的刚性来对抗侦控部门的压力，从而落实非法证据排除规则，有效遏制疲劳审讯。如有学者所说，如果非法证据排除规则具体明确，没有多少自由裁量的余地，法官在决定排除时还容易挺直腰杆。其中，12小时是《刑事诉讼法》所规定的一般情况下拘传、传唤时限，将之作为审讯持续时间的上限有一定的规范依据;至于24小时内让犯罪嫌疑人连续休息的时间不得少于6小时，正是现行《刑事诉讼法》草案中限制拘传、传唤期间内讯问时间的方案之一。
第二，明确疲劳审讯时间界限的依据是什么?
上述时间界限并非对《解释》第95条中痛苦的量化，而是对必要休息的明确。首先是因为痛苦的概念本身难以量化，且不同的人对讯问的忍耐能力亦有所区别，将审讯时间界限与痛苦直接关联存在逻辑障碍。除此之外，量化痛苦的尝试不利于非法证据排除规则的发展完善。比较法的经验表明，各国普遍确认和保护犯罪嫌疑人的意志自由，并在此基础上将供述具有自愿性作为其具有可采性的前提。非任意的自白具有较大的虚假可能，违背被讯问人自由意志强行获取口供也是对人权的粗暴侵犯。从防止冤假错案及保障人权的角度看，我国未来的趋势应当是建立自白任意性规则。《解释》第95条过分强调痛苦，把非法方法限制在酷刑的范畴，缩小了非法口供的排除范围。在此意义上，应该创造条件突破《解释》第95条的限制。上述方案首先提出犯罪嫌疑人到案后，侦查机关应当保障其饮食和必要的休息，这就解决了《刑事诉讼法》第117条适用范围的障碍;该方案所明确的时间界限就是对必要的休息的界限，违反这一规定属于违反法定讯问程序，可以根据《刑事诉讼法》第58条的规定推定(可以视为)存在刑讯逼供等非法方法。这样一种思路，在遏制疲劳审讯的同时，既可以避免量化痛苦的逻辑障碍，也可以在一定程度上摆脱《解释》第95条的限制。
第三，为什么要设置例外情形?参照比较法经验，英国对讯问时间的规定亦有例外。侦查实践复杂多样，时间界限过于严格会严重冲击侦讯活动的正常进行，不利于平衡侦查需要和人权保障。但是，考虑到我国侦讯环境的高度封闭性，犯罪嫌疑人能否表达真实意思尚存疑问，在例外条件中并没有规定犯罪嫌疑人同意这一项。
综合来看，如果通过解释性文件明确疲劳审讯的时间界限，将能够对侦查人员起到极大威慑作用，因为一旦违反时间界限将导致所获供述被排除，都或多或少会给侦查人员带来不便。但是，这并不能完全遏制那些以剥夺睡眠和休息为主要形式的强制审讯手段。一方面，上述方案得到落实的前提是讯问时间被准确记录、讯问以外的休息能够得到保障，因而在明确疲劳审讯时间界限的同时，还需要建立到案登记制度、落实审讯同步录音录像、将到案阶段持续时间控制在48小时以内;另一方面，即使时间界限可以实现，也无法将犯罪嫌疑人的特殊体质纳入考虑范围，更不用说在剥夺睡眠和休息与其他强制手段相叠加的情形，非法证据排除规则的刚性决定了疲劳审讯的认定标准不可能过于细致，况且法律本身就不可能对各种具体情形进行完全的列举。就遏制疲劳审讯而言，明确疲劳审讯的认定标准只是一个底限性的方案，仍需要落实配套措施并从整体上完善非法证据排除规则等制度，对此则需要另外探讨。
第2篇：慢性疲劳综合论文
世界卫生组织(WH0)的一项全球性调查表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人则处于亚健康状态。亚健康(sub—health)又称第三状态，也称灰色状态、病前状态、亚临床期、临床前期、潜伏期等，是介于健康与疾病之间的一种状态，无临床症状或症状轻微、但已有潜在的病理信息。其最主要的表现形式为慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome CFS)。
慢性疲劳综合征的主要特征及病理机制
慢性疲劳综合征是一组以长期极度疲劳为主要表现的全身性征候群，以疲劳、低热(或自觉发热)、咽喉痛、肌痛、关节痛、头痛、注意力不易集中、记忆力下降、睡眠障碍和抑郁等非特异性表现为主的综合征，常伴有头痛、淋巴结肿大和压痛以及多种神经精神症状。
一、慢性疲劳综合征主要特征
CFS发生率较高且严重影响患者的工作活动和健康。更重要的是，在当代工作快节奏、高压力和多变的环境中，临床上以精神紧张、慢性疲劳为主诉的患者日益增多。例如，经常与电脑打交道的人、中高层管理人员、高考前的中学生以及期末考试期间的大学生患CFS的比率明显上升。其主要特征是：
1.诱因复杂，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社会应激等引起；
2.新发生的、持续性或反复发作的虚弱性疲劳，持续时间≥6个月，卧床休息不能缓解，而各项体格检查及实验室检查没有明显的异常发现。症状以主诉为主，界定比较困难；
3.病理机制不明，目前无根本性治疗方法。
由于人们在年龄、适应能力、免疫力、社会文化层次等方面所存在的差异，CFS的表现也错综复杂。大量研究发现，CFS的发生与社会环境、经济文化、生活方式和遗传因素等密切相关。CFS对患者的工作和生活造成较严重的影响，日益受到医学界的高度重视。美国疾病预防与控制中心(CDC)预测CFS将成为影响人类健康的主要疾病之一。
二、病因和病理机制
CFS的发病机制比较复杂，因其发病前常经历长时间的应激状态(极度紧张、精神负担过重)等情况，部分患者病初有类似流感样症状。多数人认为，其发生可能是病毒感染、应激等多种因素引起神经—内分泌—免疫功能紊乱的结果，迄今对CFS进行了广泛的医学研究，但其确切的病因仍不清楚，不同医学专家提出了“病毒感染”、“免疫系统异常”、“内分泌系统异常”、代谢异常”和“脑障碍”等学说。有些CFS患者可能存在其它易感性。
（一）、感染
由于部分CFS病人表现为流感样症状，如发热、咽痛、淋巴结肿痛等，且疲劳、认知功能受损、睡眠障碍和肌肉关节疼痛等症状常见于许多感染性疾病的急性期，其中一些患者在急性期过后前述症状可持续6个月以上。早期的研究认为CFS系致病微生物感染所致，特别是EB病毒（EBV）感染，并将其称为“感染后疲劳综合征”。
近年来，有人从病毒感染、细胞因子及认知功能间相互关系的角度探讨了病毒感染在CFS发病中的作用。研究表明，流感的急性症状与血中细胞因子(如：IL-6)的水平相关，而大脑中存在细胞因子受体，细胞因子可以通过这些受体对神经系统产生影响。研究发现，出现过流感样症状的CFS患者，存在部分记忆能力的损伤，他们认为这种缺损可能由感染期间释放的细胞因子所导致，并由此推测病毒感染与认知损害有关，即病毒感染使细胞因子升高，进而通过影响机体的认知功能而导致CFS的发生。
总之，自上世纪80年代以来，人们一直在研究CFS与病毒之间的关系，但至今尚未有一个病毒被明确认为是CFS的致病原因。也许，给病毒感染与CF5之间的关系下结论还需要一个很长的过程。
（二）、免疫学因素
以往的研究表明，多数CFS患者存在免疫系统功能的紊乱，尤其是细胞因子与CFS症状的出现关系密切。因此，有人也将CFS称为“慢性疲劳免疫功能障碍综合征”，这种异常在不同的研究及个体中存在差异。
1.体液免疫功能的改变
有关CFS患者免疫球蛋白改变的报道存在矛盾。有些报道指出CFS患者的IgA、IgG、IgM普遍降低，用免疫球蛋白治疗后症状改善或未改善；有些则指出CFS患者的IgG升高。另有研究发现一些CFS患者存在免疫球蛋白亚型的缺陷(如IgGl、IgG3)，这种缺陷可能与病毒的再活化有关。但也有人报道CFS患者与对照组之间的IgG亚型无差异。
2.细胞免疫功能的改变
CFS主要表现为细胞免疫功能低下。其中较为一致的结果是NK细胞数目或活性的降低，这提示CFS病人的非特异免疫功能低下。上述结果可能与不成熟亚群的NK细胞优先增殖和激活、调节性细胞因子IFN—γ含量减少及遗传因素等有关。此外，CFS还存在T效应细胞功能、淋巴细胞增殖功能、单核细胞吞噬抗原能力下降及T细胞亚群数目与比值的改变。上述细胞免疫功能的下降，可导致机体的清除能力和应答外来抗原的能力下降，从而使病毒可长期潜伏体内或外来抗原不能被清除。T细胞亚群数目及比值变化还可引起细胞因子改变，进而导致细胞免疫和体液免疫功能的改变。
3.细胞因子水平的改变
很多研究都表明CFS病人存在细胞因子的异常(升高或下降)。如CFS病人血清中TNF-α、IL-6的释放增多，而IL-10的自发与刺激致释放均被抑制。细胞因子可能是感染因子与CFS症状之间的联结，大脑的不同结构中存在有细胞因子的受体，并且可以调节HpA铀，用细胞因子治疗疾病可出现周身疲乏无力、肌肉关节酸痛等与CFS病人表现相似的症状。从神经变态反应角度考虑，如果病毒感染导致细胞因子释放增多，可影响中枢神经系统功能而出现精神症状及记忆力下降、集中注意力有困难等认知功能的损害。有人认为病毒或细菌的感染导致一种或多种细胞因子(如IL-lβ、IL-
6、TNF-α及INF-γ)的分泌增加，使一氧化氮合酶(NOS)增多，一氧化氮水平升高，与超氧化物离子反应，生成大量过氧亚硝酸盐。持续性不变的过氧亚硝酸盐可降低HpA铀的活性，最终表现为低水平的糖皮质激素(类似的现象在自发性免疫性疾病中也有)。另外，有些细胞因子(如IFN-γ，对NK细胞功能和T细胞效应功能有上调作用)水平的下降可导致细胞免疫功能的下降。上述细胞因子改变所致表现与CFS患者的表现很相似，因此，人们一直认为细胞因子在CFS的病理中占有很重要的位置。
4.免疫系统与其它系统之间的关系
近年来，人们开始注重研究CFS患者免疫系统的改变与其它系统间的关系，尤其是神经内分泌与免疫系统之间的相互作用。研究发现，CFS病人激素对免疫系统的作用减弱。如：在CFS病人中地塞米松对T细胞增殖的最大作用显著低于健康对照组；β2—肾上腺素受体激动剂对CFS病人肿瘤坏死因子α及IL-10的调节作用也减弱。这表明，CFS伴随有免疫系统对神经内分泌系统调节作用的相对抵抗，提示CFS可能是一种神经一内分泌一免疫交互(交流)不足的疾病。
免疫系统的紊乱是CFS患者的一个突出表现，并且与病毒感染相联系。至于病毒感染与免疫功能之间的关系，可能是感染本身降低和(或)扰乱了机体的免疫功能，从而导致了该病的发生；也可能是CFS病人免疫功能的改变(妥协、低下)导致了病毒的再活化及反复感染。给病毒感染、免疫功能的改变与CFS之间的关系下结论需要一个很长的过程，但是继病毒感染和其它与疲劳有关的应激因素之后，从整体研究上评定免疫、神经内分泌和行为因素的作用，可能是理解CFS的一个有效的方法。
（三）、应激状态下引起的神经—内分泌系统改变
交感、副交感神经系统的异常，引发神经源性低血压；下丘脑—垂体—肾上腺轴被活化，导致皮质醇和其他多种激素的分泌异常，进而影响免疫、中枢神经、运动、消化等多个系统，从而引发CFS。
1.丘脑一垂体一肾上腺轴（HpA）的异常
多项实验研究结果表明，中枢神经系统可能在CFS的发病中具有重要意义。CFS患者发病前常存在有体力或情感的应激，活化HpA轴，导致皮质醇和促肾上腺皮质释放激素释放的增加，影响了免疫系统和许多其他系统，进而影响了某些行为方式。但又有很多研究表明，HpA轴功能激活的减弱为CFS病人神经内分泌的基本特征。部分原因可能是由于中枢神经系统的驱动功能减弱引起的。但近期也有研究表明，CFS患者较健康对照者经常产生低水平的皮质醇，但其浓度的变化仍在正常范围内。
2.下丘脑—垂体性腺轴(HpG轴)和生长激素—胰岛素样生长因子轴(GH—IGF轴)的改变
CFS患者多存在神经内分泌紊乱，且常见于女性。因此，有人推测该病可能与生殖腺的类固醇激素异常有关。由于GH不足状态与CFS具有一些共同特征，一些初步的研究已表明CFS中存在有GH的功能障碍。色氨酸为5-HT的前体，与疲劳、睡眠有关，以结合或游离的方式存在于血中。血浆中游离色氨酸增加，进入脑的色氨酸比例相应增多，使5-HT的水平相应提高(而5-HT可致中枢疲劳)。血浆中游离色氨酸与支链氨基酸比例的增高可导致从血脑屏障入脑的色氨酸增多。
3.神经源性低血压(NMH)
有学者在研究中观察到CFS患者与NMH患者之间有类似之处，NMH可通过倾斜桌实验诱发。有研究发现临床诊断为CFS的成人患者中，有96%的人在倾斜桌试验中发生低血压，而在对照者中只有29%的人发生。倾斜桌试验亦可诱发患者出现特异性的CFS症状。在治疗NMH的药物是否对CFS患者有效的研究中发现，有部分患者的症状得到了显著改善。因此，NMH可能系CFS的致病因素之一。
（四）、精神应激因素
应激，尤其是精神应激与疾病的关系已日益受到医学界的重视。近年来，国外许多调查都发现CFS与应激的关系十分密切。CFS发病的危险性明显与应激源的数目相关，3个或3个以上的应激源更容易导致CFS的发生，而且。CFS病人临床症状的严重程度与发病前的生活事件刺激源有密切的关系。与慢性疲劳者(慢性疲劳但不满足CFS标准)及健康对照看相比，CFS病人有较多的生活应激事件，并且不能很好地应对应激，其免疫功能也较前两组显著下降，其程度与应激生活事件相关。
（五）、睡眠因素
CFS病人经常抱怨睡眠质量差及不解乏的睡眠。通过对20例单纯CFS病人进行的系统研究(10男，10女)在睡眠方面的表现。结果发现：①几乎所有的病人抱怨有睡眠质量差，经历了不解乏的睡眠，并且白天打吨。②多导睡眠检查仪的检测表明，CFS病人组在睡眠的连续性(开始及保持睡眠)方面有较多的异常；③尽管很多病人白天打吨，但与对照组比，病人夜间的实际睡眠时间没有差异；而病人夜里躺在床上试图睡觉的时间明显延长，睡眠效率低。④睡眠的异常特征与疲劳及其它症状的严重程度无任何联系。研究结果不支持睡眠异常在CFS的病因学中有很大的重要性，并认为以往的研究过高地评估了睡眠的重要作用。
（六）、家庭及遗传因素
与成年人相比，对于儿童及青少年不明原因的持续性疲劳的研究比较少，但儿童及青少年的慢性疲劳可以是很严重的，并被认为是英国学校中缺席最为常见的原因。另外，临床上有这样一种印象，那就是持续性疲劳的发生具有家庭性。以下3条是值得进一步探讨疲劳的发生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭发生的趋势；基因因素可能导致易感性；态度、信念及文化方面可在家庭中“传导”(如异常疾病行为)。在学龄双胞胎儿童中所做的大样本流行病学调查结果提示，儿童的疲劳具有高度的家庭性，且这种家庭性可能包括基因的作用。无论对于持续一周还是至少一月的疲劳，共同的环境或共同的基因与环境结合的作用都不能被排除掉。家庭因素值得做进一步的、更详细的探索。
（七）、其他因素
很多报道认为CFS的发生与过敏因素有关。CFS病人对接触化学物质敏感，并讨论了化学敏感与HpA轴之间的可能关系。Noble等人（1998）对满足CFS标准的抑郁病人及相匹配的不满足CFS标准的精神疾患病人生命期内及发病前的身体健康史作了调查。结果显示，CFS患者有较多的过敏性鼻炎及哮喘存在，并有显著的肠激惹综合征、感染性单核细胞增多样综合征及疱疹等，其发病前身体的总体健康情况明显的下降。这一结果提示，总体的健康因素可能参与了一些CFS病人的发病机理。即在很大比例的CFS病人中，其病因不仅仅与一个简单的躯体系统(如免疫系统)的缺陷有关。这与以往有关CFS病人的家庭健康病史的研究是一致的。
目前尚无证据表明CFS患者存在营养缺乏，但营养平衡的饮食对所有的慢性病患者而言，均有助于其恢复健康。亦有研究者认为，CFS与氧自由基、色氨酸代谢紊乱、血脑屏障通透性增加、植物神经功能紊乱以及遗传易感性等有关。
通过上述研究可以看出，病毒感染已不能破认为是CFS的病因，CFS存在中枢神经系统的异常变化，包括垂体与下丘脑、免疫功能、一些神经递质在血浆中基础值，以及脑部的灌注异常等，CFS的症状可能会逐渐由中枢神经系统的功能障碍所解释。上述改变同时说明现在有增加综合研究CFS的必要。免疫改变、病毒感染、HpA铀功能低下、行为改变及归因方式被认为与后来的疲劳状态有关。因此，有人认为CFS是多因素决定的及非同质的，并且根据精神状态和症状的发生可分成很多亚型。
慢性疲劳综合征的临床表现
一、临床表现
疲劳是指一种倦怠、精力不够或虚弱的感觉，可为多种疾病的主要症状或伴随症状。疲劳可分为脑力疲劳与体力疲劳两个方面。脑力疲劳表现为头脑昏沉，认知功能障碍，记忆力减退，注意力不集中，易出差错和精神抑郁等；体力疲劳常表现为进行一定的体力活动后容易疲劳，或疲劳不易消失。通常将自我报告的持续存在1个月或1个月以上的疲劳称为长时间疲劳；持续或反复发作6个月或更长时间的疲劳称为慢性疲劳。慢性疲劳又分为两类，如果疲劳的严重程度及伴随症状满足CFS的诊断标准，则归类为CFS；如果疲劳的严重程度或伴随症状不满足该诊断标准，则归类为特发性慢性疲劳。
CFS的疲劳表现为新发生的、持续性或反复发作的虚弱性疲劳，持续时间超过6个月，活动后的疲劳持续超过24小时，经卧床休息、睡眠不能缓解。发病前常经历过长时间的极度紧张、精神负担过重等情况，部分患者病初有类似流感样症状表现。常见的其它症状有：低热；肌肉疼痛，主要以颈胸部肌肉为主，但全身其他肌肉群也可受累，严重的胸痛甚至被怀疑为心肌缺血；新发的或严重的头痛；注意力不集中，记忆力下降；颈部或腋下淋巴结肿大、触痛；咽喉痛；多关节疼痛但无红肿。除上述症状外，约有20%～50%的患者可出现其他表现，如头晕，对酒精耐受性降低，消化道症状(腹痛、腹胀、腹泻、恶心、食欲减退等)，情绪症状(抑郁、易激惹、焦虑以及惊恐发作等)，体重减轻，夜间盗汗，心律不规则，睡眠障碍，慢性咳嗽，气促等。
二、运动抵抗与运动后的反应
CFS患者和正常人相比，可表现出运动能力和吸氧量峰值的下降，亚极量运动时心率加快，主观疲劳感增强。有许多研究表明了CFS患者在肌肉代谢方面的失调，如氧化代谢的下降，对肌肉造成的氧化损伤，线粒体的异常，乳酸产生的增加，O2传输的减少等。但也有报道CFS患者肌肉的代谢是正常的。所以有人提出所报道的生理性异常是机体极度不适应运动的结果，并不是由某个特定的组织器官导致了CFS。
运动后的症状加重是CFS特有的症状表现，有别于其它伴有疲劳的疾病。许多研究表明CFS患者有肌力下降，踏车或骑车运动时最大吸氧量下降，肌肉代谢的异常，亚极量运动后机体的氧化能力轻度下降和氧气的传输能力下降等。CFS患者有明显的运动不耐受，即运动抵抗，伴有主观感觉不佳，即使是轻微的身体活动，都会使疲劳和其他症状的明显加重，特别是在完成大负荷的运动1～2天后，其症状会有所加重，其认知功能受损，自觉精力下降，并在随后的4天内活动量明显减少。这样在疲劳与随后的体力活动的下降之间建立起一个恶性循环。但引起这个恶性循环的因素还不清楚。研究发现运动后患者会出现乳酸水平的升高，运氧能力的下降，肌细胞线粒体数量减少，体能和运动能力的下降。但也有研究发现其有氧能力、肌肉功能和运动后乳酸浓度，与久坐的人比都正常或接近正常。
CFS患者的运动抵抗，可表现为运动时间的缩短，有氧耐力的下降，最大心率的降低和运动后血乳酸的降低。因为与静息时的肺功能相比没有差异，所以认为这不是呼吸功能的障碍。De Lorenzo 等人（1998）提出，CFS患者的这种运动不适应可能与左心室质量有关，这可以部分解释运动诱发的心动过速和运动时需氧量的增加。因为每搏输出量与血容量和摄氧量峰值呈相关关系。在CFS患者中，血容量与摄氧量的峰值之间关系密切，两者的关系很可能是通过每搏输出量对血液动力学的作用来调节的。有些CFS患者的血容量过低，可能与这些病人的疲劳和运动不耐受有关。急性或慢性的血容量过低可降低最大耗氧量，减少左心室的每搏输出量和心输出量，引起运动不耐受。这很容易理解，因为健康的年轻人和老人相比体力活动之间有明显的不同，而这种不同与其血容量，最大耗氧量的差异有关。研究发现CFS患者耗氧量的峰值较同年龄组的正常人低35%，一个潜在的原因可能是患者自身的努力不够。然而测定运动后达到的心率，比较其占由年龄预测的最高心率的百分比，这个相对客观的证据表明患者已经付出了最大的努力。研究表明摄氧量峰值的降低确实限制了CFS病人的活动能力。
研究发现CFS患者的活动水平仅达到久坐的正常人60～85%，静止不动对肌肉的血流和代谢有负面影响。Lane 等人（2003）发现37%的CFS患者运动后乳酸反应性升高，而这些病人往往是Ⅱ型肌纤维占优势。Barnes等人（1993）认为这种与运动相关的代谢性酸化，是由于机体长期不活动导致的。机体对运动的不适应可导致CFS患者的疲劳，很可能是缺少活动的生活方式造成的恶果。机体活动量的大小对疲劳有很重要的影响，甚至对“无力”也有较大的影响。一部分CFS患者骨骼肌中存在有肠道病毒的RNA序列，可引起其在运动后出现乳酸的异常升高，反映出肌肉能量代谢受到影响。
有研究发现CFS患者的体质比久坐少动的对照组更加虚弱，股四头肌肌力下降，股四头肌无力是运动能力下降的表现，但可在随后的循序渐进锻炼中恢复。CFS患者对亚极量运动的适应性很差，而循序渐进锻炼可逐步逆转机体不适应运动的情况。亚极量运动后CFS患者的主观劳累感评分（RpE）很高。但随着有规律地进行锻炼，他们在运动中的RpE评分会有所下降，说明机体的少动和对运动的不适应提高了对运动中的用力的感知水平。运动抵抗部分依赖于RpE，而股四头肌无力和机体对运动的不适应是运动抵抗的两个决定性的因素。CFS患者会不爱活动，较正常人的休息时间更长。实施循序渐进锻炼疗法后提高了其对运动的耐受和股四头肌肌力，结果其活动能力也随之提高。表明运动耐受的下降和无力很可能是由于机体对少动的不适应所致。
有研究表明CFS患者对运动的异常反应，可能是免疫功能失调所导致的。首先2-5A 合成酶/RNA酶 L途径可能与离子通道的改变有关，它可引起骨骼肌细胞内镁离子过低和短暂的低血糖。这可以解释CFS患者表现出来的肌肉无力，最大摄氧量的下降。另外至少在部分CFS患者中发现有蛋白激酶R的激活，可以解释CFS患者体内产生过多的NO（一氧化氮）。NO的增多可引起血管舒张，限制了CFS患者运动过程中血流加快甚至引起或加重运动后低血压。
尽管对CFS患者肌力和代谢方面的研究结果是复杂的，但许多研究证实CFS患者往往伴有植物神经功能的紊乱。这种自主神经功能的紊乱可影响血液向活动肌肉的流动，这可部分理解用力活动后的劳累。
有研究表明，许多CFS病人通过休息和避免活动的方式来面对该病。CFS与正常人相比，其在运动中最大的心率和呼吸交换率值偏低，而其RpE差不多都达到最大值。这表明由中枢神经调节的主观劳累程度增加是限制其运动能力的主要因素，说明主观劳累程度的异常增高可转化成不能或不愿去努力提高其运动能力。临床表现出患者逃避活动或害怕运动。
有研究表明这可能是CFS患者体内生物钟节律延长所导致的，即剧烈运动可能减弱了CFS患者24小时的生理节律的调节能力，使其睡眠时间加长，睡眠质量下降，活动节律拖长。CFS患者在运动后其生理节律的延长与症状加重有明显的相关性，其中的原因可能是，因为运动使得CFS患者内在的生理节律与24小时的自然节律不匹配，这种不匹配造成了一些如白天疲劳、夜里失眠和认知功能障碍等症状，当强迫患者按照24小时的节律生活时，他表现出非24小时的睡眠觉醒周期。另外一个原因是，由运动引起的静息-活动节律改变可以使体内产生去同步化。
三、实验室检查
尚无特异性的检查项目，但如果临床上怀疑是CFS的患者，需要选择某些常规或特殊检查，以便排除其他疾病引起的类似症状，如消耗性疾病、贫血、自身免疫疾病、感染和内分泌疾病等。因CFS患者常伴有一定的精神症状，故还应对其进行精神状况检查以及神经心理学评估，以明确其所伴随的精神症状以及是否合并有精神性疾病。对体力活动的评测是一个有临床价值的检查诊断CFS的工具。
四、诊断标准
当患者出现持续性或反复发作的疲劳，持续时间超过6个月，卧床休息不能缓解，并伴有一些非特异性症状如流感样表现、肌痛以及记忆功能障碍时，应考虑CFS的可能。临床上，疲劳是一个常见的非特异性症状，可为多种疾病的主要症状或伴随症状，且CFS的病因和发病机制尚不清楚，因此在诊断CFS之前，必须认真排除其他疾病。
虽然目前世界上关于CFS的诊断标准较多，但最早的标准是美国疾病控制中心(CDC)于1987年制定，并于1994年加以修改完善的。该标准也被国际医学界公认为金标准，其内容包括以下3个方面：
1.持续或反复出现的原因不明的严重疲劳，病史不少于6个月，且目前患者职业能力、接受教育能力、个人生活及社会活动能力较患病前明显下降，休息后不能缓解；
2.同时至少具备不列8项中的4项：①：记忆力、或注意力下降，②咽痛，③颈部僵直或腋窝淋巴结肿大，④肌肉疼痛，⑤多发性关节痛，⑥反复头痛，⑦睡眠质量不佳，醒后不轻松，⑧劳累后肌痛。
3.排除下述的慢性疲劳：①原发病的原因可以解释的慢性疲劳，②临床诊断明确，但在现有的医学条件下治疗困难的一些疾病持续存在而引起的慢性疲劳。需要指出的是，CFS的诊断是一个排除诊断，应在确信排除了其他疾病的基础上进行，不能以病史、体格检查或实验室检查作为特异性诊断依据。
运动锻炼——循序渐进运动不是万能的，但确实是有效的由于目前CFS的病因病理研究都没有很清楚，所以临床上还没有找到一种有效的治疗方法，而目前运用的抗病毒、增强免疫力、补充激素、抗抑郁等治疗方法没有得到明显的疗效，主要是对症处理以减轻症状。美国、澳大利亚和英国的专家们都认为有三种手段值得考虑：这就是认知行为疗法，循序渐进锻炼疗法和“调档”。目前有将这三种手段综合实施的趋势，临床获得较好的效果。但CFS的根治，最终可能在于其病因的明确以及对疲劳病理生理机制的阐明。
一、认知行为治疗
其理论基础是“错误的和无助的信念、无效的应对行为、消极的心态、社会问题以及病理生理过程这些因素的相互作用使疾病固化。”CSF患者在信念上的削弱会导致其克服困难能力的减弱，这样就使CFS固化。
尽管早期的认知行为法治疗CFS的效果不一，但最近有较好对照的研究提示，70%以上的病人在经过13～16疗程的认知行为治疗后，他们的体力和其他功能比放松训练组（20%～27%）、药物治疗组改善得更明显。将60名CFS随机分成2组，分别用标准医学治疗和认知行为治疗加标准医学治疗，经过1年持续的治疗，结果是认知行为治疗加标准医学治疗组的治疗结果明显优于单一医学治疗组(73%和27%)。在用认知行为治疗CSF时要考虑以下2个因素：①由心理医生或精神科医生治疗；②治疗时间超过4个月，每小时1次，疗程大于16次。首先应使患者从精神紧张、重脑、体力劳动之中解脱，宜从事轻、中度的活动。认知疗法有助于促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力，在缓解症状方面取得了较好的疗效。各种放松疗法，包括气功、瑜伽、按摩、太极拳及生物反馈训练等，对患者放松、缓解紧张有一定效果。
二、“调档”——pacing
“调档”——“pacing”是一个很难定义的词语，在美国的指南（2001）中pacing指，CFS患者对自身精力和体力达到某种水平的自我感知基础上的一个保护界限，也就是说体力付出不能超过这个极限，所以不鼓励患者透支他们自己日常可用的或所感知的体力。英国的研究（2004）是根据疾病的不同阶段（急性期、稳定期/转变期、恢复期）来更改了这个模式，他们认为pacing包括确定一个活日常活动水平的基线，然后逐步地循序渐进递增活动量，如果症状出现反复，就减少活动量。澳大利亚也使用同样的方法（2002），但警告说，在症状出现明显恶化前，活动量必须按预定的方案停止。在pacing、更加主动的认知行为治疗和循序渐进运动治疗三种疗法之间的一个明显差异是，pacing的活动水平受到症状恶化的限制，而在认知行为疗法和循序渐进运动疗法所加重的症状是恢复过程中预期出现的一部分，应当作是主动适应的一个征象。理论上pacing的风险是在不健康的保护层下，病人的症状会延绵难愈。
三、循序渐进运动锻炼
因CFS病因不明，目前没有疗效确切的治疗方法，而惟一的例外是循序渐进锻炼性运动疗法，它可以减轻症状、提高机体的功能。CFS患者疲劳的一个主要表现是在轻微活动后，病人会出现明显的长时间的症状加重，使病人感到是最好少活动，避免运动。病人就逐渐得出一个可理解的认知归因，即运动对CFS是有害无益的，会使病情加重。而患者同时伴有睡眠质量下降，这往往导致病人日常活动减少，增加睡眠等行为改变。要治疗CFS，从认知角度来看，就是要改变患者的这种认知归因和行为模式，目前有许多研究已将循序渐进锻炼作为认知-行为疗法的组成部分，构成了循序渐进运动和认知重建的方法。循序渐进锻炼性运动疗法比单纯的放松疗法疗效更显著，能明显地减轻症状的严重程度，并促进功能改善。
1.循序渐进锻炼的具体计划
循序渐进锻炼，即分级进行有氧运动锻炼。开始阶段运动的持续时间为5～15分钟，以在亚极量运动试验时所达到的心率的中点为平均心率，运动强度以此心率值为基础。由有氧能力构成的循序渐进运动主要是运用机体的大肌群进行运动，被试者可选择步行、骑车或游泳等形式。被试者一般每两天在指导下运动一次，如果病人出现病情反复，或症状加重，那么下一次运动的时间会被相应地缩短，或中止。随后的运动时间也被减少到病人自己感到合适的程度。这种允许病人在运动过程中保持一定的弹性的锻炼形式，就是所谓的“调档”。并为每个患者提供了一个小Borg评分板，一个心率监控器以帮助他们达到并维持所应该达到的心率。评定被试者在每次运动时间所付出的努力，并记录在他们的运动日记中。
两周与每个患者回顾他们的进步情况，确定下半个月的运动疗法的计划安排，共进行了12周。
2.临床效果
1996年英国皇家医学院建议用分级的锻炼和抗抑郁治疗CSF。将66名没有精神疾病的CFS随机分成2组：有氧锻炼组和普通锻炼组，12周后，在有氧锻炼组中有51%的人自我感觉显著改善，而普通锻炼组中只有27%的人认为有改善。
Wearden等（1998）做进一步研究，将136名CFS随机地分为每周3—5次分级的锻炼组和氟西汀治疗组(20mg／d)，6个月后，锻炼组显著地提高了工作效率，而且很少疲劳，而服药组没有什么改善。St Bartholomew`s 医院于1996～1999 年间对CFS患者进行了分级性锻炼治疗。这些患者除了进行循序渐进锻炼性治疗外, 也给予其它治疗, 包括对抑郁症患者给予抗抑郁药治疗, 为失眠症患者提供健康睡眠保健知识和小剂量的三环类抗抑郁药。有些患者为了排解人际间或自身压力接受咨询或动态心理治疗。作者采用7 分制临床大体印象变化评分（CGI）作为初步结局评定方法。把非常好记为1 分,较好记为2 分, 两者均作为阳性结果;把3～7 分(一般、好至非常差)作为阴性结果。同时让患者每2周参加1 次平均40 min的有关讲座。
Wallman等人（2004）最近对分级锻炼性运动疗法进行了系统的、有很好对照的比较性研究。重要的是，他们在这个锻炼计划中整合了“调档”的概念。这个概念承认每个CFS病人的日常活动量是有差别的，但他们都能够达到各自症状加重前的运动量。另外在达到症状加重前运动量的阈值，可以随着时间而改变。分级锻炼性运动疗法允许患者在感到症状加重时，可临时减少运动持续时间，一旦症状消失就恢复原来的运动量。他们的研究对运动能力进行了多种参数的测定，如测定其静息收缩压、工作能力等都有所改善，测评其情绪和认知能力也有所改善。
3.循序渐进锻炼的益处
运动可以降低CFS患者的疼痛阈。疼痛是CFS患者活动等功能障碍的主要原因，CFS患者往往在运动后都会有肌肉疼痛和不适，其机制不清。而循序渐进锻炼可以有效地降低CFS的痛阈。
由于循序渐进运动康复计划能改善慢性和可能与其相关疾病的身体功能状况(如慢性“机械性”下背痛,纤维肌痛和脊髓灰质炎后综合征), 并且它也可改善其它慢性疾病(如缺血性心脏病、阻塞性肺疾病、关节炎和多发性硬化), 患者所学的技巧和经验对他们的疾病恢复是十分有用的。
推测有氧运动对CFS患者的机体调节作用是：随着血管内皮切应力的增加，提高了血管中eNOS活性，释放出少量的NO（nMol数量级）进入血液循环。长期的中等强度有氧运动，即分级运动锻炼，可以反复导致血管内皮层流切应力增加，并渐渐地使机体血管搏动的切应力周期性地提高。如果说CFS是一种慢性炎症性综合征，那么通过eNOS产生的NO，可以抑制NF-κB的活性，从而产生一种强有力的抗炎作用，这样看来分级进行有氧运动锻炼，可以定期地提高机体血液循环的速度，减轻CFS的慢性炎症反应。
研究表明, 只要处理好睡眠、精神压力和对疾病有否信心等问题, 那么有经验的物理治疗师可使CFS 患者成功完成循序渐进锻炼性治疗。接近一半的患者将从此项治疗中受益。其它患者也可从认知行为等治疗方法中获益。
要注意到，经过循序渐进运动改善的症状可持续6～14个月，甚至最长达到5年。接受了旨在鼓励他们进行循序渐进运动锻炼的患者，1年后其效果明显，但随着时间的推移，需要不断地增加运动强度方能巩固疗效。
预后和展望
CFS患者康复的确切情况仍不清楚，且康复的标准尚处于争论之中。对各种病程的纵向研究表明，17%～64%的CFS患者的症状可有所改善，不到10%的人能够完全好转，大约有5%的患者随着时间的推移(大多在发病5年之内)而痊愈，另有10%～20%的人症状会加重。年龄大、病程长、疲劳严重、伴有精神症状等患者往往预后不良。儿童和青少年患者的恢复比较快，部分患者可康复至继续工作和从事其它活动，但会继续或周期性地存在CFS的一些症状，如咽喉痛、发热和肌痛等。另有部分患者病情恶化，主要表现为肌痛加剧，记忆力进一步下降，但抑郁减轻。
CFS以慢性疲劳为主要表现，包括多种躯体和精神症状，经过多年广泛的研究，仍未发现其具有特异性的症状、体征和实验室检查的异常改变。由于其病因和病理生理尚未明了，从而缺乏有效的预防和控制措施。但越来越多的研究表明，在许多患者中可表现中枢神经系统功能的异常、神经内分泌调节的障碍和免疫系统的缓慢激活等过程。需进一步进行多项相关研究，如应用分子生物技术，在核酸和抗体/抗原水平去发现与CFS相关的潜在病原，寻找有助于临床诊断和流行病学分析的分子标记等。
对这种复杂的综合征的研究，目前的许多结论并不可靠。临床上一般采取药物进行对症治疗及行为干预等。认知-行为疗法和循序渐进锻炼性运动对某些病人的疲劳、及疲劳的伴随症状和无力有明显的改善作用。另外有效的治疗可以改善病人的病态状况，如重症抑郁、睡眠呼吸暂停等，减轻疼痛症状，提高活动能力，改善应对病症的技巧，减少悲观情绪，总体目标是为了提高病人的功能水平。对循序渐进运动锻炼的治疗机理的研究是我们运动医学工作者今后的研究重点。各种治疗必须建立在医生与病人之间的相互信赖、尊重和拥护，并且必须实施个体化治疗。
第3篇：疲劳计算报告论文
疲劳计算报告论文
篇一：计算分析报告模板
×××有限公司技术报告
TECHNICAL REPORT OF ×××
×××计算分析报告
×××有限公司
××××年××月
目 录
1 项目来源 ......................................................................................................... 4 2 设计说明 ......................................................................................................... 4 2.1 设计依据 ................................................................................................... 4 2.2 结构简介 .....................
第4篇：困难职工认定标准
困难职工认定标准
一、首要条件是在岗职工，其次是困难职工。
二、家庭人均收入低于当地最低生活保障线，我们奈曼旗低保线是人均每月650元。
三、家庭人均收入在当地最低生活保障线150％（650×150％=975）以内，即低保边缘户（含家庭人均收入低于当地最低生活保障线，但未及时纳入当地最低生活保障救助范围的职工家庭），由于患病、子女上学、残疾、单亲及其他特殊原因造成生活困难的职工家庭。
四、因职工本人或家成员遭受突发事件、意外伤害重大疾病或其他原因导致生活困难，月家庭人均入在当地最低生活保障线3倍1950元以内（含）的在岗职工家庭、灵活救助（有事实劳动关系：人事部门盖章的劳动合同备案表）人员家庭。
五、因职工本人或家庭成员遭受突发事件、意外伤害、重大疾病而导致生活困难，必须具备的条件：
1、家庭人均收入在当地最低生活保障线3倍（即1950元）以内（含）；
2、突发重大疾病的只限于2017---2018年的，且必须具备住院诊断书、病历、住院收费票据且住院花费金额较大；
3、突发事件、意外伤害只限于2017--
