短肠综合征病人标准护理工作计划
第1篇：短肠综合征病人标准护理工作计划
短肠综合征病人标准护理工作计划
短肠综合征病人标准护理工作计划
短肠综合征是因不同原因切除大部分小肠后造成小肠吸收面积不足而引起的临床病征和病理生理紊乱，以腹泻、消瘦和营养不良为特征的症状群，有很高的死亡率。治疗上早期常给予完全胃肠外营养（tpn）补充足够的水分、电解质、微量元素和营养物质，以维持病人氮平衡。经过6-12个月静脉营养支持后无明显好转者，则可考虑行小肠倒置术。其护理要点是：针对病人早期水样腹泻做好皮肤护理以及维持水、电解质和酸碱平衡，给予tpn支持，尽早由静脉营养过渡到肠道营养，促进肠代偿适应和保证足够营养摄入，满足机体的基础代谢。常见护理问题包括：①营养失调：低于机体需要量；②体液不足；③电解质紊乱；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--急性肺水肿；⑥潜在并发症--感染；⑦知识缺乏：营养支持方面的知识。
一、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 因素、频繁而大量的腹泻致营养成分丢失过多。
2 小肠吸收面积剧减致吸收能力减弱，营养物质摄入不足。
3 肠道病变致吸收、消化功能降低。
4 发热致代谢增强。
主要表现：
1 病人精神委靡、体重持续减轻、疲乏无力、肌萎缩、贫血貌、低蛋白血症。
2 皮肤弹性差，粘膜干燥，水、电解质紊乱，酸碱失衡，进行性脱水致血容量不足。
3 手足搐弱、神经肌肉兴奋性增高，长期缺钙，可有骨质疏松、软骨病。
护理目标：
1 病人获得足够的水分和营养，体重稳定或体重逐渐增长。
2 病人酸碱失衡得到纠正，生化检查在正常范围。
护理措施：
1 给病人使用输液泵恒速输入tpn液，因为tpn输入太快可致高血糖危象（因为胰岛素的产生可能赶不上血糖负荷的增高）。
2 使病人熟悉tpn的组成成分：葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素、胰岛素、脂肪乳剂。
3 为病人合理选用静脉，保持输液通畅，最好采取中心静脉置管或使用留置针，保护周围静脉。
4 按医嘱输20%白蛋白、同型新鲜血浆、全血，以纠正低蛋白血症，增强病人抗病力。
5 病人腹泻次数减少，每天大便排出量低于2l，病情稳定时，应协助病人经口摄食。
6 病人开始经口摄食时，可先进单纯盐（糖）溶液，应谨慎缓慢进行，逐渐加量，渐渐过渡到要素饮食、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、低渣饮食，促进肠代偿适应。
7 每天称体重，以了解病人对营养支持的反应，是否需要对治疗方案进行新的调整。
8 为病人定期复查血清白蛋白水平。
重点评价：
1 对比入院前后各阶段体重情况，是否有所增加。
2 贫血、低蛋白血症是否有改善。
3 电解质是否在正常范围。
4 伤口愈合是否延期。
否平衡，每天供给的热卡是否足够维持病人的代谢和生长发育。
二、体液不足
相关因素：
1 频繁的腹泻、呕吐，出汗多。
2 低蛋白血症、高血糖。
3 液体摄入不足。
主要表现：
1 皮肤弹性差、粘膜干燥、口干、眼眶凹陷。
2 尿少、尿比重高、尿色深黄。
3 脉数、血压偏低、中心静脉压低。
4 体温升高，可有脱水热。
5 出水量明显大于入水量。
护理目标：维持病人正常体液量，保证其出入水量平衡。
护理措施：
1 补充足够的水分、电解质或输入tpn液。若输入tpn液中断，应以同样的速度输入10%葡萄糖溶液，直致tpn重新开始输入，这样既可避免病人出现低血糖又可补充液体。
2 除tpn液外，按医嘱给予维持液和大分子的胶体溶液，如20%白蛋白。
3 病情允许应鼓励病人口服补液。
4 监测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，并做好记录。
5 详细记录24小时出入水量，特别是尿量，必要时记录每小时尿量、尿比重。
重点评价：
1 是否有体液不足的症状、体征。
2 出入水量是否平衡。
3 尿量、尿比重是否正常。
4 生命体征是否平稳，中心静脉压是否正常。
三、电解质紊乱
相关因素：
1 严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。
2 小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。
主要表现：
1 低钾血症可有：
（1）神经肌肉兴奋性降低，表现为全身软弱无力、软瘫、麻痹。
（2）心电图可有qrs波群增宽、p-r间期延长、t波低平，可出现u波。
（3）胃肠运动减弱，常有恶心、呕吐、厌食；严重缺钾可有难以忍受的腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。
2 低钠血症的表现有皮肤弹性下降、眼眶内陷、虚弱、嗜睡、意识模糊。
3 低钙血症可有口周、指（趾）尖麻木、针刺感、腱反向亢进、感觉异常、手足麻木。
4 低镁可致肌力弱、颤抖、易激动。
护理目标：
1 维持病人正常的血清电解质水平。
2 及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。
护理措施：
1 按医嘱配置tpn液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。
2 观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。
3 定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。
4 观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。
重点评价：是否维持电解质于正常水平。
四、有皮肤完整性受损的危险。
相关因素：
1 禁食、卧床、潮湿刺激。
2 营养吸收障碍、消瘦、水肿。
3 腹泻频繁，肛周、外阴皮肤不能保持干燥。
主要表现：
1 肛周、外阴皮肤红肿、糜烂。
2 肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位皮肤破损，甚至有褥疮形成。
护理目标：
1 保持病人皮肤完整无损。
2 病人/家属学会正确有效的皮肤护理方法。
护理措施：
1 病情允许可协助病人翻身每2小时1次，防止局部受压过久。
2 保持床褥清洁、干燥、平整。
3 按摩骨隆突部位，每2小时1次，适当使用气圈、棉圈、气垫床等保护性措施。
4 病人便后及时用温水洗净肛周皮肤，并使用肤疾散保持其干燥。腹泻频繁者肛周可涂凡士林或鞣酸软膏，防止稀便直接刺激肛周皮肤。
5 指导病人/家属正确使用便盆、协助翻身的方法，如每次坐便盆时间不宜太长、不使用破损的便盆、翻身时防止拖拉等动作。
6 嘱病人穿宽松、纯棉布的病服，避免穿紧身的弹力内衣（裤）。
7 保护水肿的手、足皮肤，防止张力高的水肿皮肤破损。
8 加强营养物质的'供给，纠正低蛋白质血症等营养障碍。
9 禁食期间应口腔护理，每天3次，鼓励病人漱口。
重点评价：
1 受压部位皮肤是否有红、肿、破损。
2 口腔粘膜的完整性。
3 是否掌握有效的皮肤护理方法，能否正确使用便盆，翻身方法是否正确。 一、
潜在并发症--急性肺水肿
相关因素：
1 tpn输入过快、过量。
2 血管负荷太高，导致静脉回流受阻。
主要表现：
1 脉速、心率快、血压升高、中心静脉压增高。
2 病人烦躁不安、呼吸急促、吐粉红色泡沫痰。
3 入水量明显大于出水量。
4 高血钠、水肿，体重增加>0.5kg/d。
护理目标：
1 病人维持正常体液量，保持出入水量平衡。
2 病人未发生急性左心衰竭、肺水肿。
扩理措施：
1 记录24小时出入水量，特别是病人的尿量。
2 恒速输入tpn营养液，观察病人有无呼吸急促、颈静脉怒张、中心静脉压增高的表现，认真听取病人的主诉。
3 若发现病人有左心衰竭的先兆，应立即报告医师并给予以下处理：
（1）立即减慢输液速度，安慰病人，给予端坐卧位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，有利于呼吸。
（2）吸氧，湿化瓶内加入30%-50%酒精以降低肺泡表现张力。
（3）限制钠盐和液体的摄入。
（4）强心、利尿、镇静等药物的使用。
重点评价：
1 是否有体液过多的症状、体征。
2 出入水量是否平衡。
六、潜在并发症--感染
相关因素：
1 中心静脉置管时间较长。
2 tpn液中营养物质高，利于细菌繁殖。
3 病人营养差，抗病能力低下。
4 手术切口。
主要表现：
1 中心静脉穿刺点红、肿，甚至有脓性分泌物。
2 发热、体温>38.5℃。
3 血常替检查出白细胞>10×109/l。
4 伤口延期愈合，局部红、肿，甚至有脓性分泌物流出。
扩理目标：
1 病人未发生感染。
2 病人/家属能描述可能会增加感染的危险因素，并能主动避免。
3 伤口ⅰ期愈合。
4 养成良好的卫生习惯。
护理措施：
1 协助医师进行中心静脉穿刺，严格遵守无菌技术操作。
2 执行各种治疗、护理、换药时均应洗手并严格执行无菌操作，防止交叉感染。
3 每天更换tpn袋及输液装置，中心静脉穿刺点每天换药1次并注意观察局部是否有红、肿等异常变化。
4 tpn液应现配现用，配药后不能马上输用则置于4 ℃冰箱内，24小时内有效。
5 tpn管道禁止输入其他药物或输血、测cvp。
6 如疑有与管道有关的感染发生，应重新进行穿刺，使用新的tpn管、tpn管，并将疑有污染的管道做培养、药敏试验。
7 监测体温，每天4-6次，有异常则应增加测量次数，高热者则按高热护理常替监测、护理。
8 定期查血象，了解白细胞水平。
9 告诉病人/家属认识感染的症状、体征。
10 指导/协助病人搞好个人卫生。禁食或胃肠减压者应口腔护理每天2-3次；留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭棉球擦洗尿道口或抹洗外阴，每天2-3次。
11 补充足够营养、水分、维生素，增强机体抵抗力。
12 按医嘱使用抗生素。
重点评价：
1 是否有感染发生，如穿刺点、伤口是否发红及有无脓性分泌物。
2 是否发热。
七、知识缺乏：营养支持方面的知识
相关因素：
病人未患过此病，也未接受过该病相关方面的知识教育。
主要表现：
1 病人/家属对tpn的成分、作用不理解。
2 不知道开始经口进食的时机、食物结构、进食量、间隔时间。
3 担心出院后不能摄入足够营养，以维持机体正常代谢。
护理目标：
1 病人/家属能描述tpn的作用、重要性。
2 病人/家属乐意接受医院规定的饮食。
3 病人对首次经口进食有了一定的了解，对出院后的营养维持、食物搭配做到心中有数。
护理措施：
1 向病人/家属解释tpn的重要性、必要性，使他们乐于接受tpn治疗。
2 告诉病人/家属：随着残余小肠代偿功能的恢复，可经口摄食，但应谨慎缓慢进行，先以单纯盐（糖）溶液逐渐过渡到要素饮食，以后再过渡到高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪、低渣饮食。
3 根据病人经口摄食的情况，继续通过静脉营养补充水分、营养物质、电解质、微量元素以及必需脂肪酸等。逐渐由静脉营养过渡到肠道营养。
重点评价：
1 病人/家属对tpn的了解程度，是否乐于使用。
2 对经口进食的营养成分搭配方法是否掌握。
3 体重变化情况。
第2篇：肠切除病人的护理
术后要点及措施
1患者术后清醒返回病房后，给于去枕平卧位，头偏向一侧；6小时后应取半卧位，以降低切口张力，以利呼吸和引流。为防止肠粘连促进肠蠕动恢复，术后6小时开始鼓励患者床上翻身活动或坐起，术后24小时即可下床活动。
2术后给予持续低流量吸氧6小时，无胸闷、憋气以及呼吸、循环系统疾病等特殊情况外即可停止吸氧。
3病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是血压、脉搏的变化。观察记录血压、脉搏1次/1～2小时。
4密切观察伤口有无渗血，一旦发现，因观察出血量、速度、血压、脉搏；如有休克征象，应及时报告医师，及时进行处理。除药物止血外，必要时准备手术止血。
5引流管的护理
术后患者留置腹腔引流管、胃管、尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染，腹腔引流管引流的血性液每日更换引流袋以防感染。6引流液的观察
术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医生给予处理。
7饮食护理患者肠蠕动恢复、肛门排气后应报告医生，遵医嘱拔除胃管后才可进食。患者进食后，可给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。从清流流食半流最后过渡到普食。8做好基础护理。
9加强营养及管理：患者术后静脉内给予高糖、高蛋白、高维生素，增加其机体抵抗力，以促进康复；同时还应加强输液导管的管理，严格无菌技术操作，防止导管阻塞、脱出等所致的并发症发生。10预防感染
遵医嘱合理使用抗菌素。
术后常见症状护理 1疼痛
手术切口所致，可使用持续镇痛泵，疼痛剧烈者可遵医嘱使用杜冷丁等止痛药物。
2发热一般在术后3日内，体温波动在37.5℃～38.5℃之间，为术后吸收热，不必紧张，可先用冰袋物理降温或酒精擦浴,如效果均不好,可再用药物进行降温。3腹胀术后肠蠕动未恢复前，肠腔内积气过多可致腹胀，可指导患者以脐为中心顺时针方向由内向外按摩腹部，压力应由轻到重。协助患者多翻身活动，必要时使用肛管排气或温盐水灌肠。
4恶心呕吐是由于麻醉药副作用导致，呕吐时协助患者头偏向一侧，防止误吸。严重者遵医嘱给予止吐药
5腹泻术后3日无大便者，或患者出现便秘，请勿用力及长时间蹲站，防止影响切口愈合。必要时遵医嘱给予缓泻剂。软化大便易排出，排便后清洁外阴及肛门周围的皮肤。
6吻合口瘘 与手术缝合技术、肠胀气、肠水肿或肠系膜血管结扎过多有关。如腹部炎症明显，且范围广泛应行腹腔双套管冲洗引流，引流过程中应密切观察引流液的颜色、性质和量。如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。
7尿潴留与手术部位有关，可因膀胱神经供应害、膀胱后移等所致。护士应在术后患者留置尿管期间给予夹闭尿管每2-3小时开放1次进行膀胱功能训练，以减少尿潴留的发生。健康教育
1心理康复训练
心理状态的优劣与其康复密切相关，而消除病人紧张的心理是及其
重要的，所以，术前要对病人进行解释，使其认识到术后早期活动的必要性，同时让病人了解功能锻炼的有关知识和方法，以取得病人的配合。2患者需掌握的训练
(1)深呼吸
深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防术后肺炎和肺不张。深呼吸运动应先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。(2)有效咳嗽
咳嗽时需双手放在切口两侧，向切口方向按压，以减轻切口张力和振动，使疼痛减轻。在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽，使痰液顺利排出。(3)翻身
手术后在床上做翻身和曲腿活动有助于血液循环防止褥疮，促进胃肠蠕动，减少肠粘连和有利于早期排气，并可减少肺部并发症和下肢静脉血栓形成。(4)排便练习
绝大多数病人不习惯在床上排便，术后容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易发生尿潴留，因此术前必须进行床上排便练习。(5)氧气雾化吸入
术后根据情况遵医嘱发予氧气雾化吸入器，用于湿化痰液、促进 排痰，防止肺部并发症。出院指导
1全休3个月，可以适当做一些小运动量的户外活动，如饭后散步、下棋、打太极拳等户外活动。预防感冒，忌烟酒，尽量避免到人多的公共场所。2饮食指导
高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食品，少吃动物脂肪，动物内脏，油炸、辛辣食品。进食方式：少食多餐，5～6餐/日，饮食规律，注意食物搭配，合理营养。
3出院后按医生要求的复诊时间前来复诊，复诊时带齐门诊病历及所有片子、各项门急诊检查报告。如出院后突发身体不适如有腹痛、腹、黄疸等情况及时就诊； 4亲属指导
患者亲属要关心患者，经常陪伴患者参加户外活动。多交流了解患者的思想状况，让患者及时了解外面发生的事情。应让患者保持良好的心境，忌生气。
第3篇：休克病人标准护理计划
休克病人标准护理计划
常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症—皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变 与微循环障碍有关 主要表现：
1烦躁不安，表情淡漠。2血压下降，脉细弱。
3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。4尿量减少。护理目标 1神志清楚。2四肢温暖、红润。3尿量＞30ml/h。
4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。护理措施
1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。
2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。
3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。（2）皮肤色
第4篇：脑梗塞病人标准护理计划
脑梗塞病人标准护理计划
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
体力不支，虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍，感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。
病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提
第5篇：烧伤病人标准护理计划
烧伤病人标准护理计划
更新时间： 2008-10-15 星期三
烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节，甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床表现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等；重症烧伤还可引起一系列全身变化，出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等；在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）自理缺陷；（4）体液不足；（5）体温过高；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型态紊乱；（9）有窒息的危险；（10）有发生褥疮的危险；（11）有口腔粘膜改变的危险；（12）有废用综合征的危险；（13）潜在并发症--感染；（14）潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎
