医院质量管理员工作职责及管理办法_医院质量管理岗位职责

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科室质量管理小组人员管理办法

〔目的〕

持续改进和完善医院质量管理体系，是促使医院的质量管理工作达到制度化、标准化、规范化的重要措施和保证。作为医院质量管理网络的基础组成部分，一支高素质的质量管理人员队伍，对于实现医院全面质量管理，持续改进和提高以医疗质量为核心的医院各方面工作，形成全员参与质量管理与控制的良好氛围，将起到积极的、至关重要的作用。

〔范围〕

全院所有临床、医技及行政科室、班组。

〔标准〕

1.科室质量管理小组人员的任职要求及配套政策：

1.1科室、班组质量管理小组人员应由科室、班组内经验丰富、责任心强的人员经培训、考核合格后担任（临床医师、医技部门人员原则上须具备中级以上职称）。5人以下科室质量管理小组成员由科室、班组负责人直接担任；5人以上的科室、班组，除科室、班组负责人外，可根据科室实际情况另设1～3名质量管理员。

1.2科室质量管理小组人员任职期限原则上为1年，任职时间自医院下发科室质量管理人员聘书之日起开始计算。

1.3根据医院各科室分层分类标准，科室质量管理小组人员每月享受质量管理津贴。

1.4科室质量管理小组人员发表的有关质量管理论文可在医院内部评聘分

1开评审中参照教学论文同等对待。

2.科室质量管理小组人员岗前培训与考核：

在全面质量管理中，管理人员的管理理念是直接影响管理品质的重要原因。为提高全院质量管理员质量意识和管理水平，科室质量管理人员上岗前要接受一系列的岗前知识培训与考核：

2.1培训内容与要求：包括医疗法律法规、核心医疗制度、医疗质量管理基础理论、质量管理方法与技术、临床科室质量管理、医技科室质量管理、病历质量管理、院内感染管理、门急诊质量、病种质量管理、医疗安全管理、医务人员防范医疗纠纷指南等一系列以医疗质量为核心的医院各方面的质量管理知识培训。每次培训要求质量管理人员结合平时工作进行思考和总结，巩固所学知识。

2.2考核：培训课程结束后，医院对所有参加培训人员进行综合考评，考评依据参培人员培训出勤率及纪律、培训笔记、培训小结以及测评成绩几方面进行评价。参加培训情况占20%、完成作业情况占20%，考核成绩占60%。

3.科室质量管理人员工作职责与权限：

3.1科室质量管理人员的工作目标:

3.1.1要成为医院质控活动的联络员；

3.1.2要成为医院质量教育的指导员；

3.1.3要成为推进医院质量持续改进的督导员。

3.2科室质量管理人员工作细则:

3.2.1做好本科室、班组各方面质量的监督管理，将对基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理的重点，做好本科室、班组质量自查工作，杜绝质量隐患，确保本科室、班组各方面工作质量持续提高。

3.2.2每两周对科室各方面质量情况至少全面自查1次，每周对科室重点工作至少抽查2次，将检查情况在科室自查记录上进行登记，及时发现问题，予以指出，并制定切实可行的整改措施，对实施情况有效果评价。

3.2.3依据每月医院质量情况分析总结，认真对照查找本科室、班组存在的质量薄弱环节和隐患，相互提醒、相互指正，杜绝和减少差错及事故的发生。

3.2.4积极参加医院或各职能部门组织的各类质量管理相关知识的教育培训和质量管理员会议。同时必须将医院的各项管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人,完成对本科室人员的质量教育与培训，强化科室、班组内人员的质量意识。

3.2.5每月对科室质量管理工作进行分析评价，每半年进行一次科室质量管理总结（综述）。

3.2.6每月参加科室质量总结会，共同对科室自查情况进行总结，形成月度科室质量自查评价表，上报各职能部门。参加科室、班组质量分析会，对各职能部门下发的质量评价反馈表中的问题进行分析，制定整改措施。

3.2.7在科室、班组负责人的组织和领导下，依据日常科室、班组质量管理自查及职能部门检查反馈情况，与科室、班组负责人一道，共同对本科室、班组成员进行月度和年度质量绩效评定。情节、性质及造成严重后果的问题提交职能部门或医院质量管理委员会讨论决定。

4.科室质量管理人员管理制度:

4.1定期组织开展各条线的质量管理知识讲座和培训，不断提高科室质量管理人员的质量意识和管理水平。

4.2每月召开一次质量管理员例会，收集整理质量管理人员反馈意见和建议，组织开展专题讨论，制定整改计划和措施。

4.3每月形成质量管理月报，分析全院质量状况以及医院下一步工作计划和重点等，帮助全院人员理解并配合质量管理人员开展各项质量管理活动。

4.4科室、班组每月根据科室、班组质量管理自查结果和职能部门检查结果对本科室、班组的质量管理员履职情况进行评价。

4.4.1对于未认真履行科室、班组质量管理成员职责，对科室、班组质量问题自查不到位，整改措施未落实到位或整改不及时，同类问题5人以下科室（含5人）累计发现3次以上，5人以上科室累计发现6次以上（包括职能部门检查中发现），扣除科室、班组质量管理员质量考核分0.1分，每增加一人次加扣0.1分；扣除科室、班组负责人质量考核分0.2分，每增加一人次加扣0.2分。

4.4.2对存在的质量问题，不登记、弄虚作假或隐瞒不报，一经发现，扣除科室、班组质量管理员质量考核分0.25分；扣除科室、班组负责人质量考核分1分。

4.4.3未按时完成自查汇总上报，每迟报1次扣除科室、班组质量管理员质量考核分0.05分；扣除科室、班组负责人质量考核分0.1分。

4.4.4科室、班组发生缺陷属原则性问题或情节、性质严重造成一定后果者，科室质量管理员依照相关管理规定中科室负责人所应承担责任的50％进行考核。

4.5科室、班组重视质量管理，工作中杜绝重大隐患事故发生，积极开展医疗护理服务新项目，合理调配科内人员支持医院及他科工作等，可予以科室、班组0.5～2分的质量考核加分。对于年度内科室、班组质量管理措施落实到位，员工严格遵守各项规章制度、操作规范，5人以下（含5人）科室自查及职能部门督查中累计发现存在的质量问题不超过6次，5人以上科室自查及职能部门督查中累计发现存在的质量问题不超过12次，则给予该科室、班组年度质量管理2分的质量考核加分。科室质量管理评价中的加分内容亦可按照20%的比例记入科室质量管理成员个人绩效评价中。

4.6每年度对科室质量管理人员进行任职考评，组织评选优秀质量管理人员。医院规定，质量管理员任期内要进行任职考评，考评的内容包括:

4.6.1参加培训和例会考勤情况（25分)

4.6.2个人质量管理工作情况（40分)；

4.6.3科室质量管理工作情况（15分）；

4.6.4科室考评扣分情况（10分）；

4.6.5质量管理研究情况（10分）

考评的方法包括查阅各类培训记录和到会记录、查阅质量管理记录和相关资料、统计各类质量管理数据、科室人员测评、职能部门测评等。对任职考评优秀的质控员,医院在其晋职量化评估时予以10分的奖励；对任职考评不合格者, 予以取消质量管理员资格，并记入个人医德医风档案中。〔相关文件〕

1.医院2012年度患者安全与质量改进计划实施办法

2．医院2012年度感染控制计划与实施办法

3.医院2012年度品质监测项目计划书