县分级诊疗制度调研报告_分级诊疗制度调研报告

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**县分级诊疗制度调研报告

我县贯彻落实省市有关分级诊疗的指导意见，深入开展县域医疗服务能力提升工程和城乡医院对口支援工作，加强与上级医院的联系，引导卫生人才向基层流动。以医疗集团为平台，进一步完善专家坐诊、双向转诊和疑难病症会诊等工作制度规范，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，正在形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗服务新格局。

一、分级诊疗实施工作基础扎实

1、医疗质量持续提升。切实加强内涵建设，提高医疗服务质量，促进医院标准化建设工作。县级医院瞄准“三级医院”水平，重点加强了ICU、急诊科、呼吸科、输血科、康复科等临床科室标准化建设。深入开展“提业务水平、提服务质量，降就医负担，控运行成本”行动，坚持以病人为中心，优化服务流程，改善就诊体验。

2、医联体协作能力不断加强。依托四家县级医疗机构，每个机构分别与部分卫生院建立协作关系，建立专业人员和技术“错层下沉”机制，全面提高乡镇医疗卫生服务能力。根据基层需求，合理调整下派人员，开展帮扶支援。2017年，集团内专家到基层开展坐诊837人次、接诊病人9723人次、应急会诊91人次、协作手术792台、接受基层进修学习人员32人。通过对口支援的开展，基层医疗机构的医疗技术水平得到一定程度的提高，人才梯队建设正在逐渐形成。2018年4月，县人民医院与**镇卫生院启动了新的医共体试点工作。除县域内集团协作外，县人民医院和**医院，**市中心医院；县中医院和++市中医院；县妇幼计生中心与**市儿童医院，也都建立了医联体或专科联盟。县人民医院还分别和北京大学人民医院、省立医院建立了远程医疗会诊及医学教育网络平台，开通了北京大学人民医院预约挂号绿色通道，全面提高了医院的整体诊治水平和服务能力。

3、基本公共卫生服务更加贴近群众。2017年启动县域内全民健康大查体，共查体45.8万人，占全县农村常住人口的70.5%。结合查体活动同步进行家庭医生签约服务，组建96个家庭医生签约服务团队，开展上门巡诊。通过签约服务，鼓励和引导居民在基层首诊、合理就诊。截止目前，我县共签约52.5万人，签约率达到70.04%，其中高血压、糖尿病等重点人群达到90%以上，基本实现“查体居民、计生特殊家庭、贫困家庭、留守老人、卧床不起病人”五类人群签约全覆盖。

4、公立医院改革稳步推进。积极稳妥推进公立医院综合改革，门诊次均费用、住院次均费用与实施前相比均有所下降；药占比（不含中药饮片）25.78%，远低于国家30%的标准；2017年县级医院诊疗614434人次，住院61488人次；基层医疗机构诊疗851982人次，住院39718人次；全县医疗机构门急诊就诊1428039人次，基层医疗卫生机构门急诊人次占比为59.0%。全县医疗机构住院101206人次，基层医疗卫生机构住院人次占比38.71%。

二、存在问题及原因

1、信息化建设相对滞后，患者就诊数据不能共享。医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统等多个系统各自独立运行，数据格式不兼容，无法进行数据交换与共享；各单位普遍建立的居民健康档案和HIS系统不能实现有效互联互通，导致患者既往就诊史不能查询，且易出现化验、B超、X线等项目重复检查，加重患者负担的情况。目前无网络平台支持的转诊过程中需要专职人员进行填写转诊单、统计转诊人数等，加大了工作量，转诊过程中衔接不好，容易出现转诊不到位的问题。

2、报销比例差异化的政策起不到引导病人就医的作用，患者在基层就诊不能得到更多的优惠。参加职工医保、城镇居民医保的患者在各级医院报销比例虽有一定差距，但档次拉开并不大。很多乡镇卫生院、社区卫生服务中心可看的普通病补偿比在85%左右，但在大医院治疗补偿比也能达到70%左右，加上居民收入提高，个人支付能力增强，医保报销政策差异较小，造成患者对医疗价格敏感性低，不能有效的引导患者分层级就诊，价格杠杆作用不明显，发挥不了应有的作用。

3、基层医疗机构技术人员缺乏，设备落后，服务能力不强。据统计，截至目前全县各级各类政府办医疗机构共有卫生技术人员3032人，其中4家县级医院共1864人，含临床执业医师数547人；各乡镇卫生院及社区卫生服务中心共1089人，含临床执业医师数230人，仅占县级医院临床执业医师数的42%；基层医疗机构卫生技术人员数明显不足，且第一学历相对较低，医疗技术水平与群众健康要求有较大距离，技术上难以满足群众需求。大型医疗设备例如ct、磁共振等基本都存在于县级医院，乡镇医院设备差，功能老旧，临床大夫缺乏有力的检验检查结果支撑。基层医疗机构诊疗技术和设备保障上明显不足，服务能力不强，疾病诊疗能力弱，为追求更好的医疗技术服务，很多常见病患者也纷纷投向县、市大医院就诊。

4、双向转诊形成的利益分配不均带来医疗机构主动转诊的意愿较差。目前我县各级医疗机构财政支持明显不足以维持医疗机构的正常运转之需，各医疗机构都制定了绩效工作方案，把诊疗人次和业务收入情况都当做是最主要的核心指标。2017年县级医院床位使用率83.65%，床位周转率39.93%；基层医疗机构床位使用率80.34%，床位周转率32.96%。这说明各医疗机构病床还有近五分之一未得到有效利用，有部分床位闲置。在业务量尚未达到饱和且影响科室乃至医院业务收入的情况下，各级医疗机构缺乏主动转诊的意愿。据统计，2017年县域内双向转诊9505人次，其中基层上转8984人次，县级下转521人次，下转与上转比例严重失衡也挫伤了基层医疗机构及时“上转”患者的积极性。

5、上级医疗机构帮扶基层医疗机构政策落实不到位。省市出台制订了一系列强基层的政策措施，但由于种种原因难以落实到位。例如，城乡对口支援工作。为了保障三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平，要求晋升聘任副高以上职称的三级医院医务人员必须到基层帮扶半年以上，虽然每年按照要求指定人员到对口医院帮扶，但是由于三级医院工作任务重或者医师个人原因不愿到基层工作。而只是晋升聘任时将相关表格到所帮扶医院及上级行政主管部门盖章就算支援基层了。而所帮扶医院与支援医院存在着一定的业务依靠关系，为了以后的工作顺利开展不得不给予盖章，这样就导致了优质资源没有真正下沉到基层。

6、基层医疗机构药物使用受到限制。现有的医保用药报销目录与基本药物目录不衔接，对于医保报销目录而言，这一目录总体上在大医院报销覆盖面很广，而在基层则报销范围很窄，上级医院下转病人后，在大医院使用的可以报销的药物在基层医疗机构不能报销，导致病人不能也不愿转诊到下级医院。

三、建议 1.加快建设全系统的大数据平台建设，实现信息共享和检查结果互认。建立统一高效、互联互通、信息共享、公开透明、使用便捷的医药卫生信息系统，实现患者在不同医院的在线转入和转出，所有基层医疗机构实现与上级医院预约诊疗平台无缝对接，方便群众预约挂号，完善县市级医院支持基层社区的工作机制。实现居民健康信息和检查检验结果、医学影像、用药记录等就诊信息共享与交换。不同医院间进行双向转诊时，化验单及其他检查结果能够互认，避免重复检查，实现检查检验结果互认，在信息平台支持下推进分级诊疗的实施。

2、规范双向转诊的标准与范围。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，制定规范的标准与范围，指导基层医疗机构与县市级医院双向转诊，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现系统化和标准化管理，推进分级诊疗。将县级医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。县市级医院将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医疗技术水平的进步。基层医疗机构主要解决常见病、多发病人，较多的病例也有利于基层医疗机构水平的提高。

3、健全药品保障机制，适当扩大供应范围。健全药品保障机制，完善国家和省有关调整基本药物配备使用的相关政策，实现医保目录和基本药物目录的衔接统一。对临床必须、不常生产的低、廉价及短缺药品，建立计划供应保障机制，确保满足群众基本用药需求，提高基层社区卫生服务能力。解决因药品配备不全，出现的基层医疗卫生机构留不住病人的问题。

4、加强基层医疗技术力量的充实，不断提高医疗服务能力。加强基层医疗机构服务能力建设。加大乡村医生培养充实、扶持力度，筑牢农村卫生网底，让群众获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务。引导优质医疗资源下沉，让百姓真正放心在基层首诊。健全医务人员培训、交流机制，基层医疗机构在引进更多的全科人才的基础上，要强化规范化培训，低一级机构人员要到上一级机构不间断的进行系统化培训，全面提升基层医务人员的业务水平。

5、充分发挥县级公立医院龙头作用。大力提升县级医院公立医院标准化、规范化建设，加大优质资源整合力度。逐步建立分别以县人民医院、县中医院、县妇幼保健计划生育服务中心为核心，基层医疗卫生机构为成员的县域医疗共同体，构建各级医疗卫生机构资源配置合理，功能定位明确，学科错位发展，彼此良性竞争，人民群众满意的医疗卫生体系。落实县级医院对下级医疗机构的技术指导和对口帮扶责任与职能，通过技术支持、人才培训和管理指导等方式，促进优质资源向基层延伸辐射，提高医疗服务体系的整体效率。鼓励支持县级医院与省、市上级医院开展各种形式的合作办医，依托上级医院管理、技术、人才、信息等优质资源下沉，整体提升我县医院的综合服务能力。

6、进行医保支付改革。实现分级诊疗制度落实到位，关键的一点就是：严格限制患者在没有下级医院转诊的情况下，直接去上级医院看病。进一步改进不同病种、不同级别医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。建立下转患者不设起付线、不按转诊规定就诊的降低报销比例或者不予报销等政策，并要改革不同等级医院医疗服务价格的合理差距，以发挥医保补偿和医疗价格差别的病患分流与下转引导作用，使一些慢性病、常见病、多发病病人尽量留在基层，康复期病人、后续治疗病人更多地“下转”到基层。

7、加强医共体成员单位之间的协作。对被帮扶单位提供多科室专家轮流坐诊，提供多种多样业务讲座，进行设备共享，定期免费培训等服务。对于医共体内转诊的患者，确定合适的转诊利益分配比例，合理分配业务收入，以进一步提高各级医疗机构双向转诊的积极性。