推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见_基本医疗保障预付制度
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甘肃省卫生厅文件
甘卫农卫发〔2011〕461号
甘肃省卫生厅关于印发《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导
意见》的通知
各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 :
为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合付费方式改革，进一步完善新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度，省卫生厅制定了《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
二0一一年十一月二日
推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见
为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合支付方式改革，进一步完善新农合制度，规范医疗机构的医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民就医负担，切实提高群众受益水平，就全省推行新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度提出以下指导意见，各地卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构应结合实际制定实施方案，稳步推进。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，全面落实中共中央、国务院、省委和省政府关于深化医药卫生体制改革工作的决策部署，探索建立新农合基金的合理补偿机制，进一步科学合理地调节参合农民、医疗机构、新农合基金监管三方利益关系，推进新农合支付方式改革和管理创新，完善运行机制，简化补偿程序，充分发挥新农合基金效益，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行。
二、基本原则
（一）新农合住院按病种定额付费基本原则
新农合住院按病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。实施单病种付费要贯彻以下原则：
1.分级定额原则。对市、县、乡三级定点医疗机构的单病种费用实行分级测算，分级定额。各市（州）、县（区）应结合当地实际，适当调整市、县、乡三级医院的定额标准。在各市、县区测算定额的基础上，逐步形成全省统一的分级定额标准，设置省级医疗机构单病种最高限价。
2.定额包干原则。单病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，各级医疗机构按单病种临床路径或诊疗规范完成诊疗，患者按病种定额支付自付比例费用，新农合经办机构按定额标准拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。
3.变异控制原则。凡入院患者第一诊断符合单病种管理的病种者一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。
4.分级监管原则。县级卫生行政部门是本县域内各定点医疗机构实施单病种付费的监管主体，负责督促县域内各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理。新农合经办机构负责本县（区）在定点医疗机构住院并按单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付；市（州）卫生局负责对县（市、区）新农合经办机构的业务指导，对市级定点医疗机构实施监管；省卫生厅对全省单病种付费管理工作进行督导、检查和评估，对省级定点医疗机构实施监管，协调解决相关问题。
（二）门诊统筹?芏钤じ吨苹驹?
1、现阶段，门诊统筹总额预付制在乡、村两级定点医疗机构实施，鼓励向参合人员提供适宜诊疗技术、基本药物、中医中药等门诊诊断、治疗服务。
2、对乡、村两级定点医疗机构提供的门诊服务费用实行“总额包干、限额预付、超支不补”的管理原则，严格控制门诊费用的不合理增长。预付比例控制在预付总额的50%，应按月预付，次月结算，年底决算。
3、对病人实行“按比例直补、统筹补偿部分由定点医疗机构垫付，补偿封顶”的原则，方便参合人员就医结算和及时获得补偿，有效利用基本医疗服务。
4、县级卫生行政部门是本县域定点医疗机构实施门诊总额预付制的监管主体，负责督促县内乡、村两级定点医疗机构严格执行基本药物目录、新农合药品目录、诊疗项目和收费标准。新农合经办机构负责本县（区）内定点医疗机构门诊费用的审核和支付。
三、总体目标与步骤
（一）在实施新农合补偿费用“即时结算”的基础上，用三年左右的时间（2011-2013），对全省乡级以上（含乡级）新农合定点医疗机构逐步采取按病种定额付费的方式支付其垫付的住院补偿费用。通过建立经济约束机制，提高新农合定点医疗机构控费的主动性，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免不合理检查、不合理治疗、不合理用药，以减轻参合农民的就医负担，使参合患者得到更多的实惠。同时，通过支付方式改革，进一步提高新农合基金支出的可预见性和可调控性，保证新农合基金的有效利用和安全运行。
（二）2011年，各市（州）以县为单位在县、乡两级定点医疗机构推行住院统筹基金的单病种付费制和乡、村两级门诊统筹的总额预付制；2012年，各市（州）在所有的市、县、乡三级定点医疗机构和省级定点医疗机构实施单病种付费制；2013年在全省范围内省、市、县、乡四级定点医疗机构全面实施住院统筹基金单病种付费制，并实现异地即时结算。
（三）实施住院统筹基金单病种付费制和门诊总额预付制的新农合定点医疗机构的医院信息管理系统均应接入新农合省级平台，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结算和报表生成等功能，有利于各级基金监管部门的评估和监督。新农合定点医疗机构应及时调整医院信息管理系统接口程序，设置相应人员身份信息、诊疗信息、收费清单和结算信息等查证查询功能，如实反映就诊患者相关信息。
四、病种的选择
单病种付费制病种的确定须在发病原因明确、发病机理清楚、诊疗规范和治愈标准比较明确、愈后良好、少有严重并发症的常见病、多发病中选择。各县（市、区）要根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上，选择50种疾病纳入单病种付费制管理。
2011年各地纳入单病种付费管理的病种应达到30个，2012年逐渐扩大到50个以上。各地选择的病种中应包括以下推荐病种（12个）：正常分娩、剖宫产、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、胆囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲状腺瘤。
五、病种费用和付费标准
单病种付费制是根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准和治愈标准，在一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，以此为依据，由新农合住院统筹基金向定点医疗机构定额支付医疗费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。
各市、县（区）卫生行政部门组织相关专业人员进行单病种定额测算，并组织专家审定，剔除不合理费用、增加漏项费用、综合考虑物价因素，结合当地实际，确定各级定点医疗机构单病种费用的定额标准。
单病种付费管理病种的新农合基金补偿标准和患者自付标准，由各市、县（区）按照各级医疗机构年度住院补偿政策规定的起付线、补偿比例、封顶线，以及中医药费用所占比例、基本药物费用所占比例等参数测算后确定。
市级卫生行政部门协调市域内各县单病种付费制的病种、定额标准、管理流程等达到相对统一，便于实现区域内异地及时结算。
六、费用补偿与结算
纳入单病种付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳自付部分，定额补偿部分由定点医疗机构垫付。市、县（区）新农合经办机构每月依据补偿政策、病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由医疗机构自动承担，新农合基金不予拨付；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留医疗机构作为（单病种）平衡备用金。
七、监督管理
（一）严格执行临床路径，确保医疗质量。各市、县（区）卫生行政部门要严格要求各定点医疗机构执行单病种的临床路径或诊疗规范，进一步加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理。实行首诊医师负责制，因病施治，确保医疗安全和医疗质量。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经新农合经办机构认定属未执行临床路径并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。
（二）实行定点协议管理，严格责任追究。市、县（区）新农合经办机构要与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；患者入院前在该院发生的门诊检查费用应纳入住院费用一并核算；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。新农合经办机构要将单病种付费实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，不予拨付补偿资金，或降低预付比例15%，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。
（三）坚持患者知情同意，接受社会监督。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊总额预付制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。
（四）改革医院内部考核标准，建立激励机制。新农合定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标。通过分配制度改革，建立对医务人员的正向激励机制，调动科室、医护人员的积极性，转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。
单病种定额付费制的考核，重点是控制各级定点医疗机构的变异率，省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。对于县、乡级定点医疗机构增加考核转诊率，单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构不能提供有效服务或能力不足，应限制或取消其定点医疗机构资格。
门诊总额预付制的考核主要是评估定点医疗机构的门诊服务质量和新农合门诊补偿政策的执行情况，应按月考核，作为基金审核、拨付的依据。指标应包括以下三类九项内容，具体为
1、门诊登记类：门诊日志登记、门诊费用补偿月汇总、按比例报销记录；
2、服务质量类：抗生素使用率、激素使用率、输液治疗率；
3、补偿情况类:门诊次均费用、实际补偿比、自费（目录外）药品使用率。
具体考核方案由市、县级卫生行政部门和新农合经办机构制定并实施。
（五）逐步建立和完善动态调整机制。各县（市、区）要加强对单病种付费病种的次均住院费用、次均住院天数、自费率、实际补偿比等指标，对门诊统筹的门诊人次、门诊次均费用、平均单处方费用、自费率等指标，以及医疗服务成本、服务质量、农民满意度等定期进行监测分析，适时调整定额标准和补偿标准，提高患者受益水平。各市（州）卫生行政部门要加强检查指导，及时发现问题，研究解决问题，不断促进完善新农合付费制度。
八、加强对支付方式改革的组织领导
支付方式改革是完善新农合制度、深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重要措施，对于提高广大农民群众的医疗保障水平具有重要意义。各级卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要进一步提高认识，完善领导管理机制和责任制，制定实施方案，组织技术指导，加强督导检查和实施效果评估，确保新农合支付方式改革工作顺利推进。
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