医疗质量管理制度P338_医疗质量管理制度免费
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医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织、职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的医疗质量管理方案
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量管理和医疗安全的核心制度。
4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量 管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立于完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
住院病历环节质量与时限基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是
1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2.入院记录：
2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
2.2一般项目填写齐全。
2.3主诉体现病症、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3病程记录：
3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括比例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
3.2日常病程记录要求：
3.3对病危患者每天至少录一次病程记录。
3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析诊断、处理措施、效果观察。
3.7要记录更改重要医嘱的原因。
3.8辅助检查结果异常的处理措施。
3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完场
4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求：
5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须由上级医师查房记录。
5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6.手术科室相关记录（含介入治疗）
6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
6.2术前一天病程记录/术前小结
6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应与术后24小时内完成6.5术后首次病程记录要及时完成6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7．辅助检查
7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果
7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果、应在收到报告后48小时有分析记录。
7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录
8．医嘱单的基本要求
8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
9．知情同意书
9.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
9.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10.出院记录
10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医
嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
10.3住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字
11．讨论记录
11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
11.2死亡比例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
12．住院病历的其他记录应在规定的时间内完成12.1住院医师变更交换，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；
12.2转科记录由转出医师在患者转出科室书写完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。
12.4患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。
12.5患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。
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