护理记录书写制度_护理记录书写规范
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四川大学华西医院内分泌代谢科
护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。
一般要求：
1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。
2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字（句）上平行画双横线，并就近签全名。
3.楣栏一律用黑色签字笔书写。
4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。
一般病人护理记录书写要求
一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。
1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。
2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。
3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。
4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。
5.护士记录后签全名，不能盖章。
6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。
危重病人护理记录书写要求
危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录（包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人）。
1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。
2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。
3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。
4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。
5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。
7.记录中注意专科特色。
8.日间护士交班前小结日间出入量（8：00-18：00），在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。
9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间，然后再记录到体温单上。
10.病人病危记录不足2－4小时，不写“小结和总结”。
11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。
13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。
护理计划的制订要求：
内科——病危病人制订护理计划； 外科——病危和大手术病人制订护理计划。
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