某卫生院技术服务规范与工作制度_卫生院工作管理制度
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XXX卫生院
技术服务规范与工作制度第一节
人员职业道德规范与行为准则 第二节
卫生院人员岗位责任制度 第三节
行政后勤管理制度 第四节
继续教育与技术考核制度 第五节
服务差错及事故防范制度 第六节
质量管理与考核评价制度
第七节
财务、药品、固定资产、档案、信息管理制度
第八节
业务工作制度 第九节
预防工作制度 第十节
保健工作制度 第十一节 健康教育工作制度 第十二节 基本医疗工作制度 第十三节 工作规范第一节 人员职业道德规范与行为准则
一、卫生院辖区卫生服务人员道德规范
1.以人为本，面向辖区居民，关爱重点人群，提高人群健康水平。
2.尊重服务对象的知情权、选择权和隐私权，对待服务对象不分民族、性别、职业、财产状况等，应一视同仁。
3.文明礼貌服务、举止端庄、态度和蔼、文明用语。4.廉洁奉公、自觉遵纪守法，不以职权谋私。
5.实行保护性医疗，不泄露服务对象隐私和秘密。
6.互学互尊，团结协作，谦虚谨慎，互帮互助，共同进步。7.精益求精，奋发进取，不断更新知识，提高业务水平。
二、卫生院医务人员行为准则
1、爱岗敬业、恪尽职守。
2、勤于学习、精益求精。
3、清廉正直、平等待人。
4、互尊互助、团结协作。
5、慎言守秘、取信病人。
6、仪表端庄、行为文明。
三、卫生院服务承诺
1、文明行医、礼貌待人，尊重病人人格，不与病人争吵。
2、不购销假冒伪劣药品，确保群众用药安全有效。
3、不推诿病人，做到首诊负责制。
4、着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，有问必答。
5、合理用药，合理检查，公开收费标准，不乱收费。
6、免费测量血压，免费提供健康教育处方，免费举办健康教育讲座。
7、对残疾人及老年人优先就诊，优先出诊，优先建立家庭病床。
第二节 卫生院人员岗位责任制度
一、卫生院负责人岗位职责
二、全科医师岗位职责
三、公共卫生医师(士)岗位工作职责
四、护士岗位职责
五、计划免疫工作人员岗位职责
六、传染病管理人员职责
七、慢性非传染性疾病管理人员职责
八、妇女保健工作人员岗位职责
九、儿童保健工作人员岗位职责
十、健康教育工作人员职责
十一、信息资料管理人员岗位职责
十二、感染管理人员职责
十三、检验室人员岗位职责
十四、B超室工作人员岗位职责
十五、心电图室工作人员岗位职责
十六、放射室工作人员岗位职责
十七、康复工作人员职责
十八、收费员的职责
十九、财务人员岗位职责
二十、药房工作人员岗位职责 二
十一、职工食堂厨师工作职责二
十二、清洁工人工作职责
一、卫生院负责人岗位职责
1.在政府和卫生行政部门领导下，以保护、促进人民健康，不断提高居民生活质量为目的，认真落实上级下达的各项卫生工作任务，做好卫生院的行政业务工作。
2.组织制定卫生院发展规划、工作计划，并贯彻实施，做好检查及总结工作，并向上级主管部门汇报。
3.开展以嘎查村为范围，家庭为单位，健康为中心，以老年、妇女、儿童和慢性病人为重点，关爱人的生命全过程，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的综合性辖区卫生服务。
4.根据可持续发展需要，重视人力资源管理，加强人员培训与考核，建立公平、公正、公开的竞争机制，充分调动职工积极性，做好卫生院工作人员的聘任、奖惩、调动及晋升工作。
5.负责本院辖区卫生服务相关经费(资金)申报管理，检查督促财务收入及支出，确保国有资产保值增值。
6.负责领导、制定本院工作计划，努力创造条件推进人才培养工作。
7.负责组织、检查防保、医疗、护理等各项工作，督促各项工作制度和操作常规的执行，定期检查，不断提高医疗服务质量，保证医疗卫生服务工作正常有序进行。
8.加强后勤工作领导，审查物资供应计划，确保所需物资的供应。9.及时听取辖区居民对卫生院的工作意见，改进医疗服务。10.负责本单位行风建设及精神文明建设。
二、全科医师岗位职责
1.在卫生院有关负责人员领导下和上级医师指导下，开展门诊、巡诊、出诊、家庭病床、预防、保健、健康教育、康复等工作。
2.经常深入辖区居民住户，及时了解掌握辖区人口动态、居民健康状况，建立健康档案，提供多种形式卫生服务，满足群众基本卫生需求。
3.开展一般常见病、多发病诊疗，对病人进行体格检查和相应辅助检查，并提出诊断和制定治疗、康复方案，负责病人的治疗，指导、帮助其康复。
4.进行急、重、危病人的现场抢救，并及时向上级领导汇报。确定病人的转诊，应按要求书写病历摘要，记录处理情况，协助转诊。5.认真、及时完成有关医疗文书书写。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行相应的检查和治疗，严防差错事故。
6.开展流行病、传染病的预防、监测与处理。开展辖区内妇女保健、儿童保健与老年保健。开展健康教育与心理卫生咨询。
7.建立家庭卫生保健合同制及家庭病床，主动提供医疗保健服务。
8.参加在职全科医学学习和辖区专项技术服务培训，不断拓宽知识面，提高辖区卫生服务技能。
9.做好辖区卫生服务各项登记、统计、分析总结工作，完善辖区卫生服务。
三、公共卫生医师(士)岗位工作职责
1、负责辖区健康调查，协助全科医生完成辖区诊断和健康档案的资料更新工作。了解本辖区内慢性非传染性疾病的分布特征，与全科医师共同制定相关的干预措施，并组织实施。
2、负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规程，及时完成接种补漏工作，并完成建卡建册建簿。
3、认真执行传染病登记报告制度，疫源地处理制度和漏报调查制度。配合有关部门做好流行病学调查。
4、掌握责任区孕产妇(包括高危孕妇)基本情况(妇女数、育龄妇女数、孕产妇死亡数)，建立基本档案：建立新婚育龄妇女基本档案，按要求做好新婚保健随访工作：协助做好孕产妇死亡、儿童死亡入户调查。
5、掌握责任区儿童基本情况，及时填写儿童系统管理册，按时做好儿童住院保险通知办理工作，加强幼托机构儿童的系统管理工作。提供育龄妇女计划生育技术的咨询和指导活动。
6、协助责任区健康人群及特殊行业的体检工作，及时反馈体检结果。宣传、普及《传染病防治法》，《食品卫生法》等卫生法规，负责开展多种形式的健康教育，提高群策群众的自我保健能力和整体健康水平，并有效果评价。按照中心制定的工作规范负责本辖区7岁以下儿童计划免疫、死亡人口调查、传染病调查等项工作。
7、主动执行和完成防疫机构和中心安排的临时性任务。
8、定期向防疫机构和中心提供各类工作报表和工作总结。
四、护士岗位职责
1.参与辖区防治工作,负责辖区内人群护理信息的收集、整理及统计分析。了解辖区人群健康状况及分布情况，注意发现辖区人群的健康问题和影响因素，参与对影响人群健康不良因素的监测工作。
2.参与对辖区人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理工作。
3.参与辖区传染病预防与控制工作，参与预防传染病的知识培训，提供一般消毒、隔离技术等护理技术指导与咨询。
4.参与完成辖区儿童计划免疫任务。
5.参与辖区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导工作。重点对老年病人、慢性病人、残疾人、婴幼儿、围产期妇女提供康复及护理服务。6.承担诊断明确的居家病人的访视、护理工作，提供基础或专科护理服务，配合医师进行病情观察与治疗，为病人与家属提供健康教育、护理指导与咨询服务。
7.承担就诊病人的护理工作。
8.为临终患者提供临终关怀护理服务。
9.参与计划生育技术服务的宣传教育与咨询。
五、计划免疫工作人员岗位职责
1.及时掌握本辖区儿童(包括外来儿童)情况，建立新生儿预防接种卡、证，按免疫程序的规定和预防接种工作规范要求，组织开展预防接种工作，实施预防接种的安全注射。
2.提出疫苗需求计划，建立健全疫苗领发登记，做好疫苗管理。3.做好冷链设备的使用、保养工作，建立冷链运转记录。
4.进行常规接种率报告，针对传染病和预防接种后不良反应或事故进行报告。
5.开展预防接种工作的健康教育。6.收集与预防接种有关的基础资料。
7.定期对辖区内流动儿童进行调查摸底，建立流动儿童预防接种登记簿，及时发现流动人口中的儿童，并按规定给予接种或补种，消除免疫空白点。外来儿童接种工作与辖区卫生服务工作相结合。对外来儿童家长进行计划免疫知识宣教。
8.掌握辖区内托幼机构、小学学生预防接种情况，定期查漏补种，杜绝发生因漏种而引发相关传染病的爆发。
9.参加区疾控中心组织的对外来流动儿童建卡、建证、接种情况的抽查。
六、传染病管理人员职责
1.负责传染病上报工作，对法定传染病，按规定时限上报，并按规定做好传报卡的保密工作。
2.对各科室报来的传报卡，认真检查核实项目，避免缺项，杜绝错卡及死卡现象。及时与疾控机构交换疫情，使传报卡达到及时、正确。
3.督促有关科室做好传报工作，每月底对各科室传报工作进行自查。
4.对外单位报来的传报卡进行分类，认真逐项填写访视单，交访视人员，并督促其认真、及时进行访视，把好访视质量关。
5.按时参加区疾病控制中心传染病防治工作月会，并做好疫情的核对和分析工作。
6.及时、准确上报月报表及其他报表。
7.做好各种资料保存工作，并将各种资料装订成册。8开展健康教育、咨询，普及传染病的防治知识。
七、慢性非传染性疾病管理人员职责
1.熟悉并掌握责任辖区各类慢性疾病的患、发病情况、患者的个人信息、资料以及变动情况，辖区内主要慢性疾病的患、发病趋势。
2.严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并督促落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。
3.按照上级业务部门的规定，做好辖区居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。
4.按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及时上报中心（站）信息资料室。
5.加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。
八、妇女保健工作人员岗位职责
1.按照妇女保健工作制度要求，做好妇女保健各项工作；开展保健门诊，实行首诊负责制。
2.认真做好辖区内妇女青春期保健、婚姻期保健、孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健等妇女保健工作。
3.严格遵守妇女保健、计划生育技术工作规范，在执业范围内从事计划生育技术服务等工作，提供避孕、节育知情选择的咨询服务，发放避孕药具。
4.按照孕产期保健工作制度要求，做好孕产期保健各项工作。认真进行孕期保健、产前检查、产后访视、营养咨询、医学指导等工作，做好高危妊娠的筛查与管理。
6.积极开展健康教育工作，进行青春期保健、婚姻保期健、孕产期保健、科学喂养和避孕节育知识的讲座和指导，普及优生优育、妇女常见病及多发病的防治等卫生科普知识，提高妇女自我保健意识。
7.规范填写《母子保健手册》等医疗文书和台账，开展孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测等工作，做好报表的统计、分析和上报。进行科学、有效的妇女保健基本情况辖区诊断，做出分析、评价，制定干预措施。
8.参加继续医学教育，不断更新知识，提高妇女保健理论水平和专业技术服务能力。
9.承担上级下达的各项妇女保健工作任务。
九、儿童保健工作人员岗位职责
1.按照儿童保健工作制度要求，做好儿童保健门诊各项常规工作；开放保健门诊，实行首诊负责制。
2.按照散居儿童管理要求，负责辖区内新生儿访视工作。
3.建立本辖区0～6岁儿童健康档案，掌握本辖区儿童健康状况、5岁以下儿童死亡的情况，进行动态管理。
4.在辖区开展儿童保健健康教育活动，宣传母乳喂养及儿童常见病、多发病的防治等卫生科普知识。
5.做好辖区内儿童保健资料的收集、汇总、统计、分析、上报工作，及时反馈基层工作中存在的问题，定期进行质量控制。
6.参加继续医学教育，不断更新知识，提高自身业务素质，提高儿童保健专业技术水平。
7.定期深入托儿所、幼儿园检查指导工作，督促基层单位做好各项儿童保健工作。
8.承担上级下达的各项儿童保健工作任务。
十、健康教育工作人员职责
1.负责本院健康教育工作的计划制定、组织与实施、检查与评价、记录与总结等工作，并接受上级健康教育机构的业务指导、检查与考评等。
2.负责组织与开展本辖区居民的主要卫生问题及行为危险因素的调查研究，针对辖区内高危人群的危险因素开展健康教育与健康促进工作，做好控烟限酒、合理营养、心理平衡、适量运动的指导与行为干预等工作。
3.责组织与定期开展辖区居民的健康教育讲座，普及疾病预防控制、健康与保健知识；开展居民健康知识与健康行为的检查与评估，提高辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率。
4.负责卫生院医护人员健康教育专业知识与技能的培训，安排医护人员为辖区居民讲授健康教育课，对卫生院医护人员健康教育工作进行督导、检查考核。
5.负责组织开展社会人群的精神卫生健康、残疾预防与康复的健康教育；特殊人群如儿童、妇女、青少年、老年等人群的健康教育工作。
6.负责卫生院健康教育宣传资料的编印与发放工作，提高健康教育资料的入户率和健康教育处方的利用率与针对性。
7.负责卫生院健康教育宣传栏或板报的定期更换与资料的留存工作。
8.负责利用卫生院健康教育咨询台与健康咨询热线电话，开展社会人群与居民的健康知识咨询服务工作。
9.负责组织与参与各种卫生宣传日的社会人群健康教育宣传与咨询活动。10.负责卫生院健康工作资料的收集与留存工作，建立规范的辖区卫生服务健康教育工作档案。
十一、信息资料管理人员岗位职责
1.负责收集辖区人口信息，按规定及要求收集辖区卫生服务中心信息资料，并进行分类、归纳及计算机录入，每月有资料汇总、统计、分析。
2.负责上报综合报表，督促专业人员按时上报专业报表。
3.负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序。
4.做好健康档案文本借阅工作，按规定手续办理借阅、归还工作。
5.对各科室(站)查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限，保证信息安全。
6.指导各科(室)运用各种卫生服务管理软件，做好中心计算机档案资料保管和应用软件的管理工作。
十二、感染管理人员职责
1.根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全辖区卫生服务中心感染控制规划、工作计划，组织制定辖区卫生服务中心及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2.负责全辖区卫生服务中心各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
3.负责进行医院感染发病情况的监测，定期对辖区卫生服务中心环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4.对辖区卫生服务中心发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
6.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
十三、检验室人员岗位职责
1.负责收集和采集检验标本，发送检验报告单。在主管检验师的指导下进行特殊检验。
2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，认真核对检验结果，严防差错事故。做好辖区入户服务和相关表格填写登记。
3.负责检验药品、设备的申领、保管、使用和保养、检验试剂的配制、培养基的制备，做好登记、统计工作。
4.担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。
5.开展技术革新和引进适宜技术，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。
6.负责开展对本专业质量控制工作。
十四、B超室工作人员岗位职责
1.严格执行操作规程，了解仪器的性能和安全使用的方法。2.认真学习、使用国内外新技术、新方法，提高技术素质。
3.检查前要查对病人姓名、性别、年龄、诊断、检查部位及临床要求，认真仔细地进行检查。
4.除熟悉超声技术外，对其他影像诊断知识亦应有所了解。5.报告单书写规范，做好登记工作。
6.传染病病人检查后必须及时进行消毒，防止交叉感染。
十五、心电图室工作人员岗位职责
1.严格执行操作规程，了解仪器的性能和安全使用的方法。
2.检查前要查对病人姓名、性别、年龄、诊断及临床要求，认真仔细地进行检查。
3.报告单书写整齐规范、项目齐全、符合要求、数据质量准确、主次顺序分明，报告及时，并做好登记。
4、传染病病人检查后必须及时进行消毒，防止交叉感染。
十六、放射室工作人员岗位职责
1.严格执行操作规程，了解仪器的性能和安全使用的方法。
2.检查前要查对患者姓名、性别、年龄、诊断、检查部位及临床要求，认真仔细地进行检查。
3.熟练掌握放射专业各类诊疗技术，做好防护工作，严防差错事故。4.学习国内外先进医学技术，做好重要医学资料的积累和保管。5.报告单书写规范，做好登记工作。
十七、药房工作人员岗位职责
1.认真执行中心各项规章制度和操作规范。
2.负责药品的领用、分发、保管、登记、结算、统计和处方调配等工作。3.随时检查药品质量，发现问题及时报主管领导处理。
4.对特殊管理药品严格按其管理规定执行，并监督临床安全使用，防止差错事故。
5.经常检查、保养所用衡器、冰箱等设备，保持性能良好。
6.做好用药咨询，结合临床搞好合理用药。主动深入科室征求意见，不断改进药品供应工作。
7.做好新药临床观察及疗效评价工作，收集药品不良反应，及时上报，并提出需要改进和淘汰品种意见。
8.收集国内外药物情报资料，向有关科室介绍推荐新药。
十八、康复工作人员职责
1.在卫生院领导下，掌握本辖区居民因急、慢性疾病、创伤、老年病及残疾等基本情况，并建立台账。
2.负责组织和指导有关康复三级预防的宣传教育工作，降低病、伤、残的发生或减轻伤残后其功能障碍的程度。
3.负责康复医疗的咨询、评定、转诊和支持工作，保存和整理康复医疗记录和病历档案。对病、伤、残者功能障碍的性质、部位、范围、程度、发展趋势、预后和转归进行客观、准确的评定。制定不同阶段与时期的康复目标。
4.负责制定康复目标的实施计划、组织和指导病、伤、残者的康复治疗，采取各种措施治疗病、伤、残者，以改善其功能。
5.对康复病人做好自我康复器械训练的宣传指导工作，运用中西医结合方法，对病人进行有计划治疗。同时对有需要康复的病人建立卫生保健合同。
6.积极钻研全科医学与康复医学业务，不断更新康复知识，掌握新技术、新疗法，为辖区居民及患者提供优质的服务。
十九、财务人员岗位职责
1.根据《会计法》及国家有关法律法规及财务规章制度的要求开展工作，发现有违反制度的应及时纠正，重大问题应及时向主任和上级主管部门报告。
2.负责卫生院财务会计、成本管理、绩效奖励、医保物价及收费结算工作。3.组织编制卫生院年度预算并组织实施。按有关规定和权限加强管理。4.负责审核会计报告。负责审核对外提供的会计资料和会计报表，保证会计信息真实完整。
5.加强对卫生院的收费和医保工作管理，指导物价和医保工作。
6.运用财务资料，进行科学分析，参与经济管理的全过程，审核各项经济合同、协议，对违反国家法律和规章制度、损害单位利益的经济合同和协议拒绝执行。
7.接受财政、税务、审计、物价、社保和业务主管部门的监督和检查，依法提供真实的会计凭证、帐册、报表和其他有关资料。
二十、收费员的职责
1、收取患者的预交金、药费、治疗费等各项费用，办理各项退费。
2、为病人打印结算单、费用明细单等。
3、保管好备用金，不得挪用备用金。
4、每天作出收支日报表，每天下班前对现金、支票等进行清点并交银行出纳，做到账款相符，5、收据领用要严格按照请领手续办理。个人领用收据后要妥善保管，不准丢失，不准借用或挪用他人收据，不准任意作废、涂改收据。
6、严格执行物价收费标准，划价要做到准确无误。
7、保管好金库钥匙，每天下班将现金、收据、印章等锁存金库；
二十一、职工食堂厨师工作职责
1、负责全院职工的饮食制作。指导炊事员的工作，不断提高烹调技术和服务质量。
2、协助制定食谱并严格执行，确保品种齐全，职工满意。
3、精打细算，重视成本核算，降低食品成本，做到价廉质优。
4、严格执行卫生“五四”制度，加强个人及环境卫生，接触熟食物和分发饭菜时要先洗手，避免交叉污染，预防食物中毒发生。
5、节约用粮、煤、水、电，爱护公物，管好物资。同时，做好防火、防盗、防毒、防腐工作。
6、听取职工意见，不断改进工作。及时完成领导布置的其他任务。
二十二、清洁工人工作职责
1、负责院内道路的清扫工作，保持院内清洁卫生，做到无垃圾、无杂草。
2、主道大门每天清扫2次。
3、负责公共厕所的冲洗、垃圾箱的清理工作，每天清理l～2次。
4、病房区走廊每天清扫1次，垃圾等杂物要及时处理。
5、垃圾、煤渣一天一清，医疗污物要及时焚化，积压不超过2天。第三节 行政后勤管理制度
一、行政管理制度
二、医德医风管理制度
三、人力资源管理制度
四、安全管理制度
五、环境卫生管理制度
六、后勤管理制度
一、行政管理制度
1．在地方政府和卫生行政部门领导下，为辖区家庭和居民提供公共卫生和基本医疗服务，认真落实各项卫生工作指标。
2．接受卫生行政部门的监督管理及各专业防治、保健机构的业务指导。3.每年第四季度完成本年度工作总结及制定下一年度工作计划，并报上级卫生行政部门。
4.建立和完善规章制度，每年至少检查一次执行情况，并提出可持续改进措施。
5.建立请示报告制度。遇各类重大事项及突发事件，及时向主管领导、上级卫生行政部门请示报告。
6.建立例会制度。每月至少召开一次主任办公会、科主任会；每半年至少召开一次辖区街道办事处（辖区居委会）协调会，及时传达上级有关部门的政策和精神，解决工作中存在的问题，部署具体工作。
7.建立总值班制度。机构每日设专人负责处理医疗、行政事宜，并及时传达上级指令、处理紧急情况等。
8.实行院务公开制度。向社会公开服务信息、服务规范、服务流程、服务价格；向职代会公开发展规划、年度工作计划、规章制度、岗位职责、人事任免、财务预、决算、领导干部廉洁自律情况等。
二、医德医风管理制度
1.认真学习贯彻卫生部发布的医务人员医德规范，每年至少对医务人员开展一次医德教育，加强医德医风建设。
2.将医德教育和医德医风建设纳入目标管理的重要内容，作为衡量和评价科室工作的重要标准。
3.制定医务人员医德医风考核办法，建立医德医风档案，每年底进行考核评价。
4.机构新成员必须进行医德医风岗前教育，未参加培训不得上岗。
5.建立医德医风自我评价、社会评价、科室考核和上级考核制度。经常听取患者和社会各界意见，接受辖区群众监督。
6.医务人员医德考核结果，应作为应聘、晋升评优的重要条件。
三、人力资源管理制度
1.按服务人口合理配置全科医生、辖区护士、预防保健人员及一定比例的中医药人员，制定任职条件、岗位职责、工作任务及工作标准。
2.建立全员聘用聘任制度。通过公开招聘、竞聘上岗，实行择优聘用、合同管理，签定聘用聘任合同。有法定执业资格要求的岗位，受聘人员应具有相应的执业资格、岗位合格证书和职称证书。
3.建立健全岗位考核制度。岗位考核以专业水平、工作业绩和居民满意度为主要标准，实行月绩效考核和年终绩效考核相结合。考核结果作为续聘、解聘或者调整岗位的依据。
4.建立健全人员退出机制，对于符合辞聘、解聘条件的人员，按照有关规定解除聘用关系。对于考核不合格的聘用人员调整其岗位；对不同意调整岗位，或者虽然同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格，与之解除聘用关系。
5.根据辖区卫生服务发展、居民需求及机构内人员状况，制定5年人才培养、梯队建设规划及年度计划，并做好总结。
6.有计划地安排各级各类专业技术人员参加继续教育、岗位培训、全科医学规范化培训及到上级医院进修提高，每年底对实施情况进行自查。对每年应聘到中心工作的大学本科及大中专毕业生，应按要求参加规范培训。
四、安全管理制度
1.做好治安防范工作，贯彻“谁主管、谁负责、谁在岗、谁负责”的原则，每年签定一次安全责任书。
2.从事电工、高压消毒、驾驶员和放射性物质等的工作人员，必须取得上岗证方能上岗。
3.对易燃、易爆、剧毒、放射性物质和腐蚀性物品要设专人保管，严格执行操作常规，防止因管理不当出现意外情况。
4.动用明火需书面申报，取得同意后方可使用，非医疗需要禁用电炉。5.加强消防器材和设备管理，定期检查，严防丢失损坏，严禁挪用。保持防火通道通畅，防止堵塞。
6.严禁将个人现金及贵重物品存放在办公室或办公桌(柜)内，病房要加强病人的物品保管，防止丢失。
7.各科室下班前应做好安全防范检查，切断水、电、火源，无人时应及时关窗锁门。
8.贵重仪器、设备要登记造册，专人负责管理。
9.发生治安案件和重大治安纠纷要及时报中心主任，并注意保护现场及做好登记。
五、环境卫生管理制度
1.卫生院设立爱国卫生委员会，卫生实行分片包干责任制，责任到科、到人，责任人要经常督促检查。
2.认真搞好室内、环境和个人卫生，严格执行消毒隔离制度，按照国家规定，对废水、废气、废渣进行无害化处理，防止污染和交叉感染。
3.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。4.卫生工具要放到指定地点，不能乱摆放。5.有计划的植草、种树、栽花，美化环境。6.车辆定点存放，排列有序。
7.爱国卫生委员会每月进行卫生检查、评比，定期公布检查结果，奖励和处罚兑现。
六、后勤管理制度1.建立健全房屋建筑设施的使用、维修和新建、扩建、改建等基础档案。2.严格操作流程，保证供水、供电、供气、供氧、电梯等设施的使用、维修和安全管理。
3.严格医疗救护、办公用车的使用登记，做好车辆的保养和年检，保证车辆状态良好和安全行驶。
4.加强防火、防盗、防爆、防中毒等防范措施，确保重点部门的安全，杜绝灾害事故和其他重大意外事故的发生。
5.认真做好环境卫生和绿化、美化工作，为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。第四节 继续教育与技术考核制度
1.制定在职人员年度培训工作计划，把人员培训纳入继续教育管理，并认真组织实施。
2.坚持“三基”训练，不断提高医、护、药卫技人员的业务素质。切实抓好标准化、规范化、程序化管理，做到计划有安排、措施有落实、定期有检查。
3.每月讲座不少于1次，业务学习活动每周不少于1次。医药护技等卫生技术人员的“三基”考核，每年不少于2次。必须做到人人达标。
4.每年负责选派部分卫技人员到医院或疾控中心参加累计至少二个月的业务知识和技能学习。
5.负责组织人员参加各级卫生行政部门举办或认可的政策管理、法律法规、医德教育、诊疗护理规范和专业知识技能的培训。
6.除参加规范化培训以外的卫技人员应参加各级继续医学教育学习，并取得规定学分。第五节 服务差错及事故防范制度
一、医疗差错事故防范与处理
1.成立医疗质量监控组织，由卫生院院长担任组长，卫生院各科室负责人组成。指定专人负责日常工作，负责监督本医疗机构的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉并做好相关的咨询服务以及医疗纠纷调查、核实工作。
2.制定防范、处理预案，主要内容应是针对容易引发医疗差错事故的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定相应预防措施，进行目标管理。
3.严格按照《医疗事故处理条例》处理医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议。
4.严格执行医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的报告制度。实行医务人员、科室(站)、医疗质量监控组、中心主任报告制度，同时上报区卫生行政部门。
5.实行医疗差错事故的责任分析、处罚及整改
(1)对已发生的医疗差错事故，辖区卫生服务机构应对医务人员、科室在医疗差错事故中的责任进行逐级分析，明确相关责任及程度。
(2)根据责任程度，即完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任进行相应处罚，并根据造成差错事故的原因，责成责任人、科室、机构进行整改。
二、医疗安全管理制度
1.加强医疗安全教育，提高医疗安全的意识和观念。
2.围绕持续改进医疗质量，建立健全医疗质量管理组织，制定医疗风险防范预案。
3.严格执行各项规章制度、诊疗护理技术规范和操作常规。加强“三基三严”和岗位技能培训。健全医疗事故、过失登记报告制度，制定医疗事故预防及处理的预案。
4.建立定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作的例会制度。按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作，对监控结果提出整改意见并督促改正。
5.制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解决。6.卫生院要与所有工作人员签订医疗安全责任状，把医疗安全纳入医疗质量管理和综合目标管理考核内容，与奖金挂钩，做到奖惩分明。
7.发生严重差错，科内首先组织讨论，本着实事求是的科学态度，认真调查、分析，从中吸取教训，提高认识。
8.发生医疗纠纷时，科室负责人应主动解决，如有困难，及时报告中心领导。9对医患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进行监督检查。
10发生医疗事故争议经事故鉴定组织鉴定，一旦事故结论成立，则按《医疗事故处理条例》的规定执行。第六节 质量管理与考核评价制度
1.卫生院必须把预防、保健、健康教育、计划生育技术指导、医疗、康复工作质量放在首位，把质量管理纳入卫生院的各项工作中。
2.卫生院、村卫生室实行一体化管理，卫生院负责人为质量管理第一责任人。3.要建立健全质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。并根据上级有关要求和自身工作的实际，建立切实可行的质量管理方案，完善内部约束机制。主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施和效果评价方法及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4.认真执行首诊负责制，会诊制度，危重患者抢救制度，查对制度，病历书写规范及管理制度，交接班等医疗质量和医疗安全的核心制度。
5.卫生院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理组织应定期对各项业务工作进行监督、检查、评价，提出改进意见并有文字记录，形成报告，定期（每季度）逐级上报。
7.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《技术规范》、《诊疗常规》指导对居民的公共卫生和基本医疗服务工作，有条件的中心要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
8.通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入辖区卫生服务中心(站)考核评估。第七节 财务、药品、固定资产、档案、信息管理制
度
一、财务管理制度
二、药品管理制度
三、毒、麻、精神药品管理制度
四、固定资产管理制度
五、设备管理制度
六、医疗废物管理制度七、一次性使用无菌医疗器械管理制度
一、财务管理制度
1.严格执行财务法律法规和财务会计准则，落实财务人员岗位责任制度。2.严格执行会计内控制度和各项财会制度。按要求编制年度财务预算和财务决算。做好财务分析和会计核算、成本核算、物资核算。
3.根据国家统一的医疗服务价格和药品价格合理收费，保证应收尽收。4.规范支出范围、支出标准，减少浪费，降低成本，提高资金的使用效率。5.严格现金管理。收费处、住院处等必须每日结账交款，所有业务收入的现金，一律于当日送交银行。
6.严格执行支票领取、使用相关规定及程序。遗失支票，应立即报告。7.财会账目做到日清月结。记载清晰，数字准确，及时清理债权、债务。妥善保管各种账册、凭证、报表等。
8.加强各级财政及有关部门下拨资金的管理，做到专款专用，不得擅自挪用或变更使用性质。
二、药品管理制度
1.按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构药品管理暂行规定》，做好药品管理工作。
2.购药计划应根据临床的用药需求，实行计划采购，计划供应，购进药品应严格按照卫生行政部门规定的渠道采购，验明药品相关合格证书，并对药品进行进货检查验收，保证药品质量。遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则，拟定购药计划，经主任批准方可从规定药品销售单位购置药品。
3.对购置药品的质量、数量、购入和领用，必须健全入库验收、出库手续，严格执行入库验收、核对等工作，每月必须将药品销售情况报送财务室进行核算。作好药品的期效、品种、帐目等项目登记工作。注意发现存放药品的变化，若出现问题，及时与该药品销售单位进行联系，更换或退掉，并做好各项登记。
4.药品应在符合环境要求的条件下放置，根据药品特性（如避光、低温）分别保管，注意药品的失效期，避免变质、损失和浪费。
毒麻药品和一类精神药品应有安全贮存设施，实行专库、专柜、双人、双锁管理。
5.建立进、销、存帐目管理，做到日清、日结、月盘存，每月对在库存的药品进行一次质量抽查，全年覆盖率在100%。
6.实行药品零差率销售的品种，应在指定的配送企业采购，按统一药品价格销售，不得以任何方式加价销售。零差率药品与非零差率药品应分别采购、分别入账、分别管理。
三、毒、麻、精神药品管理制度
（一）医疗用毒性药品(简称毒性药品)1.毒性药品是指毒性剧烈、治疗量与中毒量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。
2.毒性药品的管理，应做到专柜加锁、专人保管，并建立保管、验收、领发、核对登记制度，严禁与其他药品混放。其包装容器上必须印有毒药标志。
3.毒性药品的处方应完整、清晰，每次处方不得超过2日极量。处方应当留存2年备查。
4.毒性药品的供应、调配，必须有医生签全名的正式处方，并由配方人中员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。配制含毒性药品的制剂，应严格按照操作规程进行，准确投料，记录完整。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。不得非法使用、储存、转让、借用。
（二）麻醉药品
1.麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。2.麻醉药品实行“专人负责、专柜（保险柜）、专用帐册、专用处方、专册登记”的管理。不得非法使用、储存、转让、借用，专柜实行双人双锁管理。
麻醉药品由执业医师取得麻醉药品处方资格后方可使用。
3.麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，签写开方医生姓名，配方应严格核对，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记册。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。
4.麻醉药品的每张处方，注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过3日用量，连续使用不超过7天。处方实行专册登记应当留存至少3年备查。
5.癌症患者需长期使用麻醉药品，凭市卫生局核发的“晚期癌症病人麻醉药品专用卡”，并指定本中心供应者，从第二次起交回上次取药空安瓿取药(安瓿上药名必须清晰可见)，发药部门凭处方与空安瓿到库房换取药品。
6.各病区存放的少量麻醉药品，应有专人负责、专柜（保险柜）保管登记。药剂科有权不定期检查。病房固定的麻醉药品换取时，必须凭处方和空安瓿(安瓿上药名必须清晰可见)换取。
麻醉药品的采购，应持市卫生局核发的《麻醉药品购用印鉴卡》，按麻醉药品购用限量的规定，在指定的麻醉药品经营单位购买。
7.麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。
（三）精神药品
1.精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
2.依据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类。
3.第一类精神药品实行双人双锁专柜（保险柜）管理，建立精神药品收支帐目，按季节盘点，做到帐物相符，发现问题应当立即上报。
4.第一类精神药品由执业医师取得第一类精神药品处方资格后方可使用。5.医师应严格掌握适应症和禁忌症，严禁滥用。除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不超过3日常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过7日常用量。处方应当留存2年备查。
6.第一类精神药品的采购，应持卫生局核发的《精神药品购用卡》在指定的经营单位购买，不得使用现金交易。
7.所购精神药品只准在本单位使用，不得转售。8.精神药品处方实行专册登记，保存至少2年。四、固定资产管理制度
1.设专人负责固定资产管理，建立健全固定资产三账一卡。定期对固定资产进行清点、核实，作到账账、账卡、账物相符。保管人员变动时，应办理移交手续。
2.固定资产的购置严格执行逐级审批制度，大型设备应根据机构的规模、任务、现状、发展规划和经费情况添置和更新。
3.设备操作人员须培训合格后方能上岗，并掌握设备安全使用程序，规范操作。
4.定期做好设备保养、维护，保证设备正常运行，提高设备使用率。
5.固定资产的报废、转让、变价处理，严格执行有关报废的程序和规定并及时上报相关主管部门。
6.加强国有资产管理，严防国有资产流失。
五、设备管理制度
1.负责设备管理的人员每年根据现行设备运行状况、储备情况、使用年限，编制采购计划，报中心主任审批。
2.凡属贵重仪器、大型设备的购置由中心主任批准，按政府集中招标采购手续办理；一般设备的购置由中心主任批准，会同有关科室及总务人员统一采购。
3.购入、调入的贵重仪器、设备等，由中心主管主任和设备管理人员、使用科室有关人员参加验收，无误后入库上帐建卡并建立仪器设备技术档案，严格出入库手续。
4.各科领取设备后，一般医疗器械，指定专人负责保管，每班要认真交接，专人负责检查、更换，保持性能良好；贵重仪器必须责任到人。应保持仪器的清洁、干燥。用后经保管者检查性能并签字。各种仪器应按其性能不同，妥善保管。
5.器械库房应按照器械的性质分类保管，并做到帐物相符。
6.失去效能的设备、仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，应由科室填写申请单，经设备管理人员审核后送中心主任或上级主管部门批准。
7.各科室需维修的仪器设备，应及时通知设备管理人员。联系厂家或专业人员进行维修。
六、医疗废物管理制度
1.医疗废物管理制度
1.建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。
2.医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。
3.产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。4.医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。6.收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。
8.医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
七、一次性使用无菌医疗器械管理制度
1.卫生院所用一次性使用无菌医疗器械必须统一采购，使用科室不得自行购入。
2.卫生院采购时应注意对产品“六证一报告”确认，并作好一次性使用无菌医疗器械采购、验收和记录工作。采购记录应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。严格保管，上架存放，标记清楚。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。不得从非法渠道购进无菌器械。
3.科室在领取一次性使用无菌医疗器械时，应填写“一次性使用无菌医疗器械领取单”，并将标注有“企业名称、产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期”的产品说明书留存，依次粘贴于科室“一次性使用无菌医疗器械领取本”中，同时详细记录产品数量、规格和领取日期。
4.使用前，使用者应对器械仔细检查。不得使用过期、已淘汰、小包装已破损、标识不清的无菌器械。
5.使用时注意观察，若发生热原反应、感染或其他情况，必须停止继续使用，同时保留样本，及时报告院领导，并在科室“一次性使用无菌医疗器械领取本”中详细记录。
6.使用过的无菌器械，使用者必须及时初步销毁，使其零部件不再具有使用功能。科室每天集中、统计、记录“一次性使用无菌医疗器械毁型、处理登记本”。
7.有条件的供应室应对收集到的一次性使用无菌医疗器械及时进行终末毁型处理，并记录“一次性使用无菌医疗器械毁型物品记录本”。
8.经毁型机处理的一次性使用无菌医疗器械碎渣，用黄色特种垃圾代包装密封后，交市环卫部门处理。
9.科室使用无菌器械发生严重不良事件时，立刻报告中心领导，中心领导应在事件发生后及时报告市或区药品监督部门和卫生行政部门。
10.发现不合格无菌器械，应立即封存，及时报告区药品监督部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在区药品监督部门的监督下予以销毁。
11.中心领导履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
第八节 业务工作制度
一、卫生院工作制度
二、健康管理团队工作制度
三、医源性感染管理制度
四、医院感染管理工作内容
五、消毒管理制度
六、医院消毒、灭菌基本要求
七、治疗室、换药室感染管理制度
一、卫生院工作制度
1.贯彻党和国家卫生工作方针、政策，严格执行卫生法律法规和各项规章制度，认真履行岗位职责。
2.按时开诊，仪表整洁，文明用语，规范操作。并能及时提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生服务，有方便居民的通讯联络方式。
3.深入辖区，及时了解、掌握辖区人口动态、居民健康状况和卫生需求，开展预防、保健、健康教育、计划生育技术服务、医疗、康复等项工作，满足群众的基本卫生需求。
4.坚持以健康为中心，建立健康教育管理网络，制定辖区健康教育计划，开展咨询、讲座等各种形式的健康教育，指导并帮助辖区居民不断提高健康水平。
5.认真执行会诊、转诊制度。根据病情指导、帮助病人转诊。对疑似传染病患者，在指导病人转诊的同时，应严格执行传染病上报制度、隔离消毒制度。
6.坚持岗位责任制度，做到因事设岗，因岗设人。
7.建立并完善居民健康档案。执行登记、统计制度，建立、健全各项登记记录，分档管理，按期统计上报。
二、健康管理团队工作制度
1.在辖区卫生服务中心的领导下，由全科医生、辖区护士、预防保健人员组成辖区卫生服务健康管理团队，推行家庭责任医师制，以家庭责任医生为组长，分片负责，覆盖辖区全部家庭，落实管理责任制。
2.负责为辖区居民建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域内基本情况和家庭健康状况，实现信息动态管理，实施致病行为干预和家庭的健康促进计划，为家庭提供防病保健、医疗康复咨询服务。
3.按照政府规定的防保项目，根据各个家庭成员的具体情况，上门落实相应的防保工作，按规定开展传染病防治、慢性病防治、妇幼保健等各项工作。开展辖区健康教育工作，提高辖区居民的卫生保健知识和自我保健意识。
4.认真做好辖区常见病、多发病的诊治工作,综合运用门诊、咨询、出诊、康复护理、家庭病床、双向转诊等多种形式，实行中心、站点和家庭“三站式”服务，进行疾病筛查以及常见病、多发病治疗。对不适宜在辖区治疗的疾病，及时转往上级医院；对已诊断明确、病情相对稳定的慢性病，继续进行康复治疗等。
5.根据居民的需求，本着自愿的原则，与辖区居民签订《辖区家庭健康服务合同》，明确服务项目和服务标准，规定双方的权利和责任，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。重点是辖区弱势群体、高龄老人、空巢老人、离休干部、慢病患者，重病重残对象等。公共卫生服务项目（如辖区健康教育、妇幼保健、精神卫生、除害防病），全科服务团队和居委会签约，共同承担疾病预防的责任。
6.健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱和出诊车）统一。
7.在所辖辖区居委会向辖区居民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。
8.积极开展辖区卫生诊断，确定辖区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。辖区卫生诊断至少每三年进行一次。准确收集、统计、分析、上报辖区卫生服务相关信息。
9.建立辖区内公式公共卫生网络，提高公共卫生事件的处置能力，遇到突发事件，做到早发现、早报告、早处置。
10.对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
三、医源性感染管理制度
1.建立医源性感染管理工作部门或设专兼职管理人员，落实岗位责任。2.建立会议制度，定期研究和解决有关医源性感染方面的问题。
3.制订医源性感染的工作规范，对重点部门、重点环节、重点流程、危险因素采取干预措施。
4.加强对抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理。
5.对发生医源性感染的病例，组织流行病学分析及讨论，提出控制措施，防范医源性感染的爆发、流行，并及时上报。
6.加强全员的医源性感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训，提高控制医源性感染的能力。
7.根据预防医源性感染和卫生学要求，对机构的建筑设计、科室布局进行功能划分，避免医源性交叉感染。
四、医院感染管理工作内容
（一）医院感染监测 1.消毒灭菌效果监测。
压力灭菌器消毒效果监测：工艺监测、化学监测、生物监测使用中的消毒液的浓度监测、生物监测。
2.环境卫生学监测。
（二）医院感染控制 1.感染病例报告与控制。2.消毒灭菌与隔离。
3.消毒药、械及一次性医疗用品的全过程管理。4.重点部门管理。
5.抗感染药物合理应用。6.医疗废物管理。（按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理条例》执行）
五、消毒管理制度
1.设专兼职人员负责消毒工作，制定规范，开展消毒灭菌效果的监测
2.一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
3.运送传染病人及其污染品、车辆、工具必须随时进行消毒处理。
4.使用过的医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
5.手部皮肤的清洁和消毒，要有专用洗手设备，按手的清洗方法和消毒指征，正确操作。
6.地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗消毒。
7.使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、注意事项；消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素。
8.开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识，严格执行消毒规范。
六、医院消毒、灭菌基本要求
1.凡高度危险性物品(穿过皮肤或黏膜进入人体无菌组织或器官内部的器材，或与破损的皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，如穿刺针、输液器、注射器、导尿管、膀胱镜、活检钳等)必须采用灭菌方法。
灭菌方法包括热力灭菌、电离辐射灭菌等物理方法。戊二醛、环氧乙烷、甲醛、过氧乙酸等化学消毒剂进行灭菌的方法。对于耐高温、耐湿度的物品首选压力蒸汽灭菌方法。
2.凡中度危险性物品(仅和破损皮肤、黏膜接触，而不进入无菌组织的器材和用品，如胃镜、压舌板、体温表、避孕环等)选择中水平或高水平消毒法。对于内窥镜、体温表等要求严格的物品必须达到高水平消毒。
高水平消毒方法包括热力、微波和紫外线；含氯、二氧化氯、过氧乙酸等消毒剂消毒方法。
中水平消毒方法包括超声波、碘类消毒剂、醇类、醇与氯已定的复方、酚类消毒剂进行消毒。
3.低度危险性物品(仅直接或间接地与健康无损的皮肤接触的物品，如听诊器、血压计袖带等)可用低水平消毒方法，或只作一般卫生处理。
低水平消毒方法包括通风换气、冲洗等机械除菌法，单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂(氯已定等)。
4.凡标有一次性使用的医疗用品不得重复使用。
5.必须使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
6.凡被肝炎、爱滋病、结核等传染病病人污染的医疗用品必须按先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的原则处理。可采用含氯消毒剂浸泡消毒，使用浓度为2000mg/L。
7.连续使用的化学消毒剂应监测浓度，确保有效含量。
8.常用消毒剂戊二醛在使用中应注意加入缓冲剂活化后只能存放28天，连续使用1-2周。戊二醛化学消毒剂浸泡过的医疗器械，必须用无菌蒸馏水彻底冲洗后，才能使用。
七、治疗室、换药室感染管理制度
1.工作人员进入治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
2.做各项治疗应严格遵守无菌操作原则。操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。工作人员手细菌总数≤10cfu/cm２。3.治疗室、换药室应保持整洁，有清洁区、无菌区和污染区之分，无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒、供应、保管均由专人负责。治疗护士每天应检查各无菌包的消毒日期及治疗盘内物品是否整洁，并使物品呈备用状态。未使用过的无菌物品过期必须重新灭菌。无菌物品打开后(包、盒、罐)，存放不得超过24小时。
4.无菌物品必须“一人一用一灭菌”。无菌物品的取用应在清洁台上进行，并用无菌持物钳取用，持物钳用后立即放回盛有消毒液的容器或干燥罐内。杯钳液每周更换1-2次(使用前应用无菌水冲洗)，干燥罐按规定时间更换，有污染时随时更换。单包装钳一用一灭菌。单个包装的无菌持物钳不得重复使用。
5.治疗车上的用物应摆放有序，上层有清洁区，下层为污染区，每班使用后清水抹布湿拭擦拭1次，有污染随时用0.05%含氯消毒液消毒。每周用0.05%含氯消毒液彻底擦拭一次。
6.口表、氧气湿化瓶、止血带、火罐、刮痧板等物品用后分别浸泡在0.05%的含氯消毒液内30分钟，清水冲洗干净备用。其中，口表应再次用0.05%含氯消毒液浸泡消毒30分钟，冷开水冲洗后备用。换药碗、玻璃注射器使用后应彻底清洗后进行灭菌；接触感染性病人的应先浸泡在0.05%的含氯消毒液内30分钟，再清洗及灭菌处理。
7.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
8.碘酊(碘酒)、碘伏、乙醇(酒精)应按要求密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每日更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
9.一次性输液器、注射器使用后毁型并放入黄色垃圾袋，污染敷料放入黄垃圾袋内。
10.治疗室、换药室每天上、下午各通风一次，做治疗时减少人员的走动。每日进行空气消毒。空气消毒可采用紫外线照射、静电吸附、臭氧及熏蒸等各种符合消毒技术规范的方法。每季做空气培养一次，空气中细菌总数≤500cfu/m３。
11.地面、桌椅保持清洁，地面每日用清水拖地，如被血液、脓液及其它分泌物污染时，及时用0.05%含氯消毒液拖地。桌椅每日湿拭处理。有污染时随时消毒。治疗室、换药室的抹布、拖把等用具专用。抹布、拖把用0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，清水洗净、晒干备用。
12.污物桶每日清洗，每周消毒一次，冲洗干净后备用，每日更换黄垃圾袋。
第九节 预防工作制度
一、健康档案管理制度
二、计划免疫工作管理制度
三、传染病管理制度
四、疫源地处理制度
五、腹泻病门诊工作制度
六、突发公共卫生事件应急处理制度
七、慢性非传染性疾病防治工作制度
八、地方病管理制度
九、职业病管理制度
一、健康档案管理制度
1.建立家庭及个人健康档案，分文本类、电子类。健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
2.健康档案的内容应包括基本人口信息，主要慢病患病现况，治疗康复情况，慢病相关生活行为因素，家庭社会经济状况。
3.资料要记录真实、准确，档案中各类项目应有较高的利用率，须保持动态连续性，实行动态管理，每年至少随访记录四次。
4.建立健康档案索引目录，健康档案要按照编号放置，便于取放。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
5.建立家庭健康档案，要画出三代家系图，并记录家庭中不同阶段的家庭主要健康问题，对家庭主要健康问题提出保健、治疗、指导建议，一年更新增补一次。
6.有转、会诊病人时，一般要书写转、会诊单。可以把病人原始档案里的资料借给转诊的医生，应办理借阅登记手续，用完后及时归还。
7.健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。诊疗记录按SOAP（主观治疗、客观检查、评价、计划）要求书写。门诊SOAP记录要应及时归入健康档案。
8.健康档案一般供主管的辖区全科医生阅览或借用，不得涂改、转借和丢失。确保病人的隐私不向外泄漏，严格保密。
9.辖区的全面资料由信息资料室的负责同志保管，必须注意清洁，无污损，无丢失。文本内容与电脑内信息始终保持一致。
10.辖区健康档案，每年更新增补一次(辖区健康档案主要包括辖区基本资料，辖区卫生服务资源，辖区卫生服务状况，辖区居民健康状况等)。
二、计划免疫工作管理制度
1.凡参加预防接种的工作人员须持有《预防接种上岗培训合格证》，具有高度的责任心、严格的科学态度，掌握免疫程序、疫苗性质、接种方法、途径和禁忌症以及预防接种副反应的观察、处理方法；卡介苗接种者必须取得“卡介苗接种人员证”。
2.本地出生一个月的儿童和寄居本地三个月以上流动儿童中的适龄儿童均应建立儿童预防接种证，并规范登记儿童预防接种登记簿。建立儿童预防接种电子档案，及时做好信息登记和更新，上传至国家信息管理平台。档案应长期妥善保管。
3.门诊开诊前，应对接种室进行消毒。门诊接种必须分室（分桌）接种，标志明显。
4.接种前应详细询问儿童健康状况，必要时作健康检查，凡有禁忌症者一律不得接种。接种对象、部位、方法、剂量、次数、间隔时间应严格按有关说明或疾控中心规定执行。被接种的儿童应在接种现场观察30分钟方可离开。
5.接种时要严格执行无菌操作，实行一人一针一管，使用后的针管要毁型消毒。喂服脊灰糖丸疫苗必须做到一人一勺（一杯）。
6.接种现场应备有冷藏包，发现过期、变色、发霉、有摇不散的凝块或异物、无标签或标签不清，安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。安瓿开启后应在规定的时限内使用完，未使用完的应销毁。
7.建立计划免疫门诊日志，对每名接种的儿童逐一登记门诊日志，并填写完整。
8.认真、及时填报计免门诊报表，做到内容完整、数字准确。做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗接种情况。
9.疫苗专人管理，制定需求计划，从规定渠道购入。购入时须验收疫苗相关合格证件。做好疫苗的领发、登记、保管、报损的登记工作。疫苗的运输和保存应严格按照冷链要求执行。
10.计划外疫苗严格按照有关规定从疾控中心购买，按物价部门规定的价格收费，做到价格公示上墙，儿童家长本着知情同意、自愿的原则选择接种。
11.对预防接种异常反应做好登记、调查，并及时处理、上报。
三、传染病管理制度
1.贯彻“预防为主”方针，卫生院指定专人负责传染病管理工作，建立传染病报告、登记、传染病漏报自查制度。明确工作职责。加强对传染病管理工作的领导，定期检查，抓好工作质量。
2.卫生院具体负责所属辖区范围内的传染病疫源地管理。发现传染病暴发疫情或其他突发公共卫生事件时，要及时（2小时内）向上级卫生行政部门和疾控中心报告，并在当地疾病预防控制中心的指导下，积极采取有效防治措施。
3.实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病病人时，及时转入传染病定点收治医疗机构。
4.建立传染病个案登记卡，按照卡片登记项目填写齐全，不得漏项。掌握其动态情况，做好追踪随访。接到疫情报告后，凡甲类传染病应立即访视处理，乙类传染病24小时内完成初访与处理。按照有关消毒技术规范要求，在上级疾病预防控制中心指导下，必要时对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒；对病人接触者，实行医学观察；密切接触者预防性用药。
5.做好计划免疫工作的管理、计划免疫相关疾病的发现、报告和调查处理。6.加强对结核病传染源的发现与报告，配合结防所做好辖区内恢复期结核病病人的送药和访视工作。
7.建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣传，高危人群行为干预、咨询、检测、转诊服务；协助开展流行病学调查、医学随访、医疗救助；妥善保管工作档案，严格遵守保密制度。
8.针对各种传染病发病季节、传播途径等特点，积极在辖区开展重点和多发传染病的防治知识宣传。
9.落实消毒和人员防护工作，有防止院内感染的各项措施。加强本单位职工的传染病防治知识和相关法规的学习、培训，并做好培训与学习记录。
10.做好所辖地段内的传染病疫情登记、统计、分析，每月和区疾病控制中心防疫科核对疫情。重视疫情资料的完整性、可靠性和连续性，为本地段传染病防治工作的决策提供科学依据。
11.配合疾控部门做好传染病流调、访视、疫点处理及密切接触者隔离等控制工作。协助疾病预防控制中心开展传染病漏报调查工作、疾病相关因素的调查
和防治干预研究工作。
12．对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏报、谎报、隐瞒不报，造成疫情扩大或传染病暴发流行的部门和责任人，应严格追究责任。
四、疫源地处理制度
1.严格执行《疫源地消毒技术规范》。
2.卫生院应有专人(兼职)负责疫源地消毒工作。3.对卫生院内的传染病人活动场所进行终末消毒。
4.各类传染病(包括非法定传染病)暴发流行时，在上级卫生行政部门统一部署下，在疾病预防控制和监督机构指导下，对相关地点和人员及时进行消毒处理。
5.对辖区卫生服务机构工作人员进行相关知识培训，并应持合格证上岗服务。
6.完成上级卫生行政部门下达的相关任务。
五、腹泻病门诊工作制度
1.每年按卫生行政部门规定时间开设腹泻病门诊。
2.卫生院应设置相对独立的房间诊治腹泻病人，并由专人负责腹泻病门诊，备有抢救药品及消毒药品，厕所有供腹泻病人使用的专坑，并做好登记和报表的统计、上报工作。
3.腹泻病门诊使用统一的腹泻病门诊登记本，登记项目规范、完整，字迹工整清楚，报表统计准确、上报及时。
4.腹泻病人有下列情形之一，应及时采便送检：（1）疑似霍乱病人；
（2）流行季节来自疫区的腹泻病人；
（3）饮食服务行业人员及流动人员中的腹泻病人
5.发现疑似霍乱病人，应立即电话报告当地疾病预防控制中心，病人就地隔离，观察治疗。
6.严格执行消毒规定。
（1）上班前工作人员必须做好一切准备工作(包括戴口罩、穿工作服、戴工作帽等)。
（2）腹泻门诊使用压舌板后，先浸泡在2000mg／L含氯消毒液中2小时以上；然后，用肥皂水洗净后送高压消毒，注射时做到一人一针一筒。血压表、听诊器等用含1000mg／L含氯消毒液湿巾拭揩。体温表均用2000mg／L含氯消毒溶液，横卧缸内消毒。
（3）医生给病人做过腹部检查后，双手用1000mg／L消毒液消毒，病人离开座位后凳面用2000mg／L含氯消毒溶液湿揩。
（4）病员的呕吐物用1：50含氯消毒液(5000mg／L含消毒溶液)搅拌消毒2小时。
（5）门诊结束后，进行总消毒1次。
六、突发公共卫生事件应急处理制度
1.制定突发公共卫生事件应急预案，明确部门职责、监测、预警、报告、程序、应急处理等。
2.定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识与技能培训并组织演练。
3.做好突发公共卫生事件物资储备，并进行动态管理。4.疫情报告。发生或可能发生传染病暴发、流行的重大食物和职业中毒事件；发生不明原因的群体性疾病；发生传染病菌种、毒种丢失的应在2小时内向所在区卫生行政部门报告。
5.突发公共卫生事件应急预案的启动应听从政府统一指令，服从统一指挥，做好报警、人员疏散及现场抢险等各项工作。
6.发生突发公共卫生事件时，应配合相关部门开展调查、控制、监测和医疗救治工作。提供医疗救护和现场救援，书写完整病历记录，协助转送病人。
7.采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。
8.根据突发事件的变化和实施中发现的问题，及时进行应急预案的修订和补充。
七、慢性非传染性疾病防治工作制度
1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2.建立辖区社会人口学（35周岁以上人口分年龄组构成、主要慢病包括高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、肿瘤现患病人分年龄组构成）登记，掌握辖区居民的社会人口学分布状况。
3.建立辖区慢性非传染性疾病病人的个人健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录,进行长期的动态管理。
4.35周岁以上辖区居民每次就诊必须测量、记录血压。肥胖的人群（BMI≥28）和糖尿病一级亲属阳性家族史者测血糖。
5.对辖区内慢性非传染性疾病现患人群、高危人群和普通人群进行各种形式的有针对性的健康干预和生活行为因素定期监测。举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
6.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。做好慢性非传染性疾病各种相关资料的汇总、分析，并及时将年度总结和汇总资料上报给上级业务部门。
八、地方病管理制度
1.结合本地区地方病流行情况，制定防治工作计划，开展综合防治工作。2.做好地方病的登记、统计与上报工作。
3.配合专业机构开展地方病病情和相关危险因素的监测，准确、及时、定量分析和预测地方病情及流行趋势。
4.有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育。
5.完善信息网络，为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果评估提供科学依据。
九、职业病管理制度
1.定期收集职业卫生基础资料，掌握本辖区用人单位职业病危害因素的分布与监测，职业健康检查及职业病发病、急性职业中毒事故的发生等相关工作的基本情况和动态变化。
2.采取多种形式开展职业卫生法律知识的宣传教育，为用人单位和劳动者提供职业病危害和防护知识咨询、教育和培训，提高劳动者的自我健康保护意识。
3.发现职业病人或疑似职业病人时，应及时报告上级卫生行政部门，并告知劳动者本人及用人单位。
4.建立辖区职业卫生档案目录，统一编号，实施计算机管理；定期检查核对档案的内容，记录变动情况。
5.督促用人单位建立健全职业卫生档案，并定期对档案进行检查指导。
第十一节 保健工作制度
一、妇女保健工作制度
二、孕产妇保健工作制度
三、妇女病防治工作管理制度
四、儿童保健工作制度
五、新生儿访视工作制度
六、0-6岁儿童健康管理工作制度
七、托幼机构管理工作制度
八、妇幼卫生统计工作制度
九、孕产妇死亡报告制度
十、5岁以下儿童死亡报告制度
十一、围产儿死亡报告制度
十二、出生缺陷监测报告制度
十三、老年保健工作制度
十四、老年医疗服务制度
十五、老年健康管理制度
十六、居家养老保健指导工作制度
一、妇女保健工作制度
1.设专人负责辖区内妇女保健相关信息收集与管理、孕前与孕产期保健管理与指导、妇女多发病防治与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作。开展妇女保健门诊，实行首诊负责制。
2掌握辖区内人口、已婚妇女、育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等基本情况，定期与相关部门进行核实。
3.开展青春期保健、婚姻期保健、孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健、心理卫生等妇女保健工作，工作有计划、有总结。
4负责辖区内妇女常见疾病的筛查工作，对筛查情况进行登记，对筛查出的高危妇女进行随访治疗或转诊。开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。
5.开展孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测工作，做好妇幼卫生的信息统计、分析总结、补漏和质控工作；掌握辖区内妇女健康状况和孕产妇死亡情况，分析影响妇女健康的主要因素，制定干预措施。
6.按要求做好以“知情选择”为主的避孕节育技术指导和服务，帮助重点对象落实措施，对放宫内节育器者，进行定期随访。
7.开展健康教育工作，通过宣传展板、健康教育处方、培训讲座、电视广播等多种形式，宣传、普及妇女保健科普知识。
8.制定辖区内妇女保健业务培训计划，举办专业技术培训班和讲座，定期开展业务交流。
9.卫生院定期召开工作例会，讨论本辖区妇女保健工作计划，总结、交流妇女保健工作情况，部署工作任务;承担上级下达的各项妇女保健工作。
二、孕产妇保健工作制度
1.为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立“母子健康档案”（母子保健手册），并进行早孕检查与指导。
2.对孕产妇和围产儿进行访视，统计上报相关信息。3.做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。
4.对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访与管理。
5．入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡（含外地户口及外区户口）情况，填写死亡报告卡，及时上报。
三、妇女病防治工作管理制度
1.卫生院应开展妇科常见疾病预防工作，按规范要求为妇女提供宫颈癌及乳腺疾病筛查服务。
2.掌握辖区内已婚妇女（包括离异、丧偶）的基本情况及妇科常见疾病筛查情况。
3.对进行妇科疾病筛查情况进行登记，对筛查出的高危妇女按规范要求进行随访或转诊。
4.对辖区人群进行预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。
5.定期对辖区内妇科常见疾病普查情况进行汇总、统计与上报。6.接受妇幼保健机构的技术指导和质量检查。
四、儿童保健工作制度
1.设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监测等工作。开展儿童保健门诊；实行首诊负责制；工作有计划、有总结。
2.掌握辖区内0-6岁儿童基本情况和健康状况，实行定期健康体检，并对体检结果进行综合评价。
3.做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作。4.儿保门诊健康检查内容应包括咨询、体格测量及评价、体格检查(包括神经精神发育检查)、常规开展儿童智力筛查、听力筛查、口腔保健、眼保健、必要的化验检查、个别指导。
5.对检查中发现的营养不良、低出生体重儿、活动性佝偻病、缺铁性贫血等患病儿童进行专案管理，发现肥胖、矮小、性早熟、铅中毒、智力发育迟滞等发育偏离的儿童建议逐级转诊治疗。
6.开展儿童系统管理、生长发育监测工作，及时掌握本地区儿童健康状况及5岁以下儿童死亡情况，及时填报各种报表、台帐，做好生命监测的补漏及质控工作。
7.开展形式多样的健康教育工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，开展健康教育讲座等。
8.卫生院要定期到村卫生室、托幼园所指导，召开工作例会，布置各项保健工作，承担上级下达的各项儿童保健工作。
9.完成各项儿童保健工作指标，接受上级部门的监督指导和考核评估。10.按时参加上级的工作例会和业务培训，不断提高专业水平。11.及时、准确完成儿童保健信息的统计和上报工作。
五、新生儿访视工作制度
1.有专人负责居住在辖区内新生儿的访视工作，及时掌握新生儿出生情况、出院时间，及时访视。
2.新生儿访视用品齐全，功能完好，符合卫生消毒要求。
3.访视内容完整，认真做好新生儿体检，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作。
4.发现新生儿异常情况，及时给予处理或转诊。
5.对具有高危因素的新生儿，增加访视次数，一般不少于三次。6.访视后，规范填写“新生儿访视记录”，做好信息统计、上报工作。
六、0-6岁儿童健康管理工作制度
1．按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2．6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3．8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4．对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现的听力、视力异常者和患龋儿童及时登记、转诊和治疗。
5．按照体弱儿管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6．根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
7．规范填写“儿童保健体检记录”及相关登记表、册，认真做好儿童健康体检资料的信息收集、统计和上报工作。
七、托幼机构管理工作制度
1.掌握辖区托幼园所儿童数、园所性质等基本情况，定期深入园所进行传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。
2.了解园所中儿童定期体检、膳食营养等工作，定期对托幼园所儿童的体格发育和营养状况进行评估。
3.做好托幼园所儿童计划免疫接种、传染病报告与管理工作，发现传染病或疑似传染病时，及时向疾病预防控制机构报告。
4.做好托幼园所信息收集、统计和上报工作。
八、妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
九、孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来本地就医而死于当地者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报旗妇幼保健院。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由所在卫生院负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的单位，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报旗妇幼保健院；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报旗妇幼保健
院。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、旗级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
十、5岁以下儿童死亡报告制度
1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。
2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来就医而死亡者。
3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。
4.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。
对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由所在卫生院负责填写《儿童死亡报告卡》，于每月5日前上报旗妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到市旗妇幼保健院。
6.卫生院将5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。
十一、围产儿死亡报告制度
1.围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。
2.发生围产儿死亡的医院负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报市妇幼保健所。
3.在家死亡或途中死亡的围产儿，由所在卫生院负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报旗妇幼保健院。
4.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5.加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院、市级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
十二、出生缺陷监测报告制度
1.卫生院要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报旗妇幼保健院。
5.加强出生缺陷监测的质控管理，做到有记录可查。
十三、老年保健工作制度
1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内60岁以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4.对患有慢性病的老人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
十四、老年医疗服务制度
1.为老年人提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。2.为老年人提供双向转诊工作。
3.建立家庭卫生服务合同,为有需求的老年人提供家庭出诊、家庭病床、家庭护理等上门医疗服务。
4.为老年人提供精神慰籍、舒缓治疗等临终关怀服务。
5.完善医疗救治流程，为辖区老人提供专业、安全、便捷的医疗服务。
十五、老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。
2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
十六、居家养老保健指导工作制度
1对本辖区内各种养老形式的老年人的基本情况和健康状况，进行摸底、登记造册工作。
2制定居家养老医疗保健服务需求评估标准和服务量化标准；制定各项服务流程及管理制度。
3对以家庭自我照顾和辖区居家养老形式为主、有需求的老年人进行服务需求评估并签订医疗护理、康复、保健服务协议。
4.根据不同项目的服务流程提供上门医疗服务（健康教育、心理咨询以及康复指导）。为有需要又符合条件的老人建立家庭病床。
6制定每年为居家养老的老人进行健康体检计划，并依据体检结果进行个体化保健训练与指导。
第十一节 健康教育工作制度
一、健康教育工作制度
1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，辖区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与辖区居民健康教育工作。2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为辖区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4.建立辖区居民健康档案，向辖区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。
6.不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
6.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
二、计划生育技术服务工作制度
1.开展计划生育技术服务工作，年度有计划、有总结。
2.掌握辖区内已婚育龄妇女生育、节育等基础情况，做好计划生育技术服务的信息统计、分析总结和上报工作。
3.开展避孕节育咨询与指导，做好避孕节育方法的知情选择。指导育龄人群实施有效的避孕措施。做好性生活指导，提高已婚夫妇生活质量。
4.提供避孕药具、术后及相关的指导、咨询、随访；做好相关药具的储存与保管。5.开展经常性的孕情监测服务，做好跟踪随访工作。
6.开展育龄妇女计划生育手术并发症和药具不良反应的监测。具备条件的单位，方可开展计划生育手术和其他生殖保健项目。
7.定期深入基层调查研究，加强指导；定期召开工作例会，举办专业技术培训班和讲座。
8.做好计划生育技术服务相关数据的登记、汇总、统计与上报。
第十二节 基本医疗工作制度
一、全科医疗诊室工作制度
二、巡诊、出诊工作制度
三、首诊医生负责制
四、辖区卫生服务双向转诊制度
五、首诊测血压制度
六、24小时值班制度
七、辖区卫生服务处方制度
八、病案管理制度
九、急诊急救工作制度
十、留观制度
十一、查对制度
十二、门急诊护理工作制度
十三、执行医嘱及医嘱查对制度
十四、护理文书书写制度
十五、治疗室工作制度
十六、注射室工作制度
十七、输液室工作制度
十八、抢救室工作制度
十九、急救药品物品管理制度
二十、观察室工作制度
二
十一、会诊制度 二
十二、中医工作制度 二
十三、口腔工作制度 二
十四、理疗科工作制度 二
十五、针灸室工作制度 二
十六、检验室工作制度 二
十七、B超室工作制度 二
十八、心电图室工作制度 二
十九、放射室工作制度 三
十、护理应急管理预案（新增）
一、全科医疗诊室工作制度
1.卫生院全科门诊应由具备执业医师资格并经过全科医学岗位培训的全科医生应诊。
2.全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结果准确记载于健康档案。两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊。对需要转诊的病人，认真填写转诊单，协助转诊至上级医院。全科医疗诊室诊疗方式为日常门诊、电话预约上门服务和出诊等，对门诊就诊的急、危、重症病人开展会诊、转诊工作。
3.全科诊室应有明显标志，室内保持清洁整齐，环境舒适，准时开诊。4.全科医疗诊室一人一室，尊重病人的人格，保护其隐私，正确恰当的处理好病人对病情的知情权、对接受治疗的选择权，对急危重症病人除施以积极救治和转会诊外，全科医生有对病人及家属等告知和签字的责任。
5.全科医师要对就诊者认真检查，合理用药，准确记载SOAP纪录和其他医疗文书。对两次复诊仍不能确诊的病人应心里请上级医师会诊。
6.全科医师对慢性非传染性疾病病人应进行规范管理。
7.发现传染病病人，及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运。
8.开展多种形式的健康教育，结合实际情况进行有针对性的口头宣传，发放健康处方。
9.全科诊室应严格消毒，防止交叉感染，严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染，保持清洁整齐。
二、巡诊、出诊工作制度
1.卫生院要有出、巡诊情况记录。
2.按照工作要求，定期巡诊，做好随时出诊的准备，接到出诊要求后及时出诊。
3.巡、出诊携带必要的医疗用品。
4.工作热情，尽职尽责，做到诊断正确，用药合理，病案、处方书写规范。5.严格执行诊疗常规，杜绝差错事故的发生，对病情严重患者及时联系会诊、转诊。
6.巡、出诊完毕及时返回工作岗位，严禁工作时间从事其它活动。
三、首诊医生负责制
1.凡第一个接待病人的医生称为首诊医生。
2.首诊医生负责接诊病人的诊断、治疗及相关记录。，不允许任何推诿或变相推诿现象。首诊医生为法定传染性疾病的责任报告人。
3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，并护送病人到上级医院。
4.遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报业务主管部门。
3.对一次就诊不能确诊的病人，首诊医生应向病人解释清楚并预约下次就诊时间及相关检查。对二次复诊仍不能确诊的病人，首诊医生应主动邀请上级医师
会诊或申请中心内会诊，必要时按相关制度邀请中心外会诊。
4.对确系专科疾病病人，应耐心向病人介绍其病种及应去就诊的医院科室。5.如患者确需转科/转院，且病情允许搬动时，由首诊医生负责按有关规定联系安排，并要落实好接收科室/医院后方可转科/转院。
6.病人因病情需要住院或观察室留观，门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。
7.危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。8.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。
9.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。
四、辖区卫生服务双向转诊制度
1.辖区卫生服务机构至少与一所大型医院建立双向转诊关系，签定协议，制定实施方案和服务流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。
2.辖区内病人经辖区卫生服务中心医生诊治后，确认有上转指征，需转入上级医院诊治时，医生应认真填写好转诊单，做好转诊登记，并将病人的病历摘要等有关资料一并转入上级医院。
危急病人的转诊必须谨慎，应就地抢救处理，待病情稳定后方可转院。转院时应安排医务人员护送，确保转院途中的安全顺利。
主动加强与上级医院的沟通，及时掌握上转病人的诊断治疗情况，做好转诊病人的追踪服务工作。
3.经上级医院诊治，病人康复后，根据病人意愿，将病人转回或下转至所在地的辖区卫生服务中心。综合医院在门诊病志与住院小结中应叮嘱病人到辖区卫生服务中心完成后续治疗和康复过程，并提供比较详细的后续治疗和康复方案。
4.实行转诊时，要告知病人转院需要手续，包括门诊医保、住院医保手续。5.转诊单位定期对双向转诊的质量进行评价。上转有无建立快速通道；转诊单填写是否完整，转诊指征是否明确，记录是否规范；双向转诊流程是否完整。
6.为了更好地做好双向转诊工作，提高医疗质量，上级医院有责任对辖区卫生服务中心医务人员进行理论和业务指导及带教培训工作。
附:辖区卫生服务双向转诊指征
为了进一步发挥辖区卫生服务中心的功能，规范辖区卫生服务与二级医院双向转诊的制度，更好地为病人服务，特制定双向转诊指征。
（一）转二级以上医院
1．重大工伤、严重交通事故、打架致伤残的病人。2．心脑血管疾病病情较重的病人。3．急性消化道大出血的病人。
4．有手术指征的外科、妇科病及各部位骨折的病人。5．疑难复杂病例。6．传染病病人。
7．各种恶性肿瘤病人，需化疗者。8．诊断不明的躯体疾病和心理问题。9.涉及重要解剖部位的清创缝合48 10.因设备技术等条件限制，辖区卫生服务中心不能处置的病人。
（二）下转指征：
1、经上级医院门诊诊治后的病人、出院病人需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的，且辖区卫生服务中心有能力承担者；
2、辖区卫生服务中心上转经医院诊治后适宜辖区卫生服务中心管理的病人。
五、首诊测血压制度
1.卫生院实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各科室应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导辖区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本辖区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及辖区高血压健康促进干预，实施动态管理。
六、24小时值班制度
1.卫生院实行24小时值班制，24小时值班电话应向辖区居民公示，并保证值班电话畅通。
2.值班医生接到急救电话应于5分钟内出诊。
3.接到电话后应首先问清病情及详细住址，以便及时到达，若不能提供及时出诊，应及时与上级医院急诊科联系。
4.及时记录急救电话，以及出诊或急救情况。
5.接诊医师负责现场紧急救护和紧急转诊全过程处置，并进行记录。6.急诊出诊配带急救箱。
7.对需转诊的急诊患者应本着“病情允许，治疗需要，联系妥当”的原则按有关规定进行办理。
8.24小时值班必须坚守岗位，做好交接班。
七、辖区卫生服务处方制度
1.经注册的执业医师或执业助理医师的签字或印章在机构留样后，方可开具处方。
2.处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。
3.医师开具处方项目填写齐全、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4.医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品适应症、药理作用、49 用法、用量、配伍禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
5.开具麻醉药品和一类精神药品的医师应取得相应的处方权；使用专用处方；药师应取得相应调剂资格。
6.处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
7.处方应按照类别和期限妥善保存。保存期满后，经主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
附：处方制度
1.经注册的执业医师处方权，由卫生院院长批准，登记备案，并将本人签字或印模留样于药房备案。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
2.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。3.处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。4.处方书写符合以下规定：
（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。
（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编写药品所写名称或使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上角，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的衬底、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。
（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
5.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量以克（g）、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升为单位(ml)；国际单位(IU)、单位(U)；中药饮片以克(g)为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含
