天长医保制度_医保规章制度

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意外伤害认定与结报程序

一、本制度所称意外伤害是指参保人在生活中因突发外来的、非疾病的、并无第三者责任，使身体受到伤害、伤残或死亡的客观事件。因意外伤害住院医疗产生的医疗费用，由医保中心按相关规定审核，分别从职工或居民统筹基金中予以支付。

二、学生与十八周岁以下居民发生意外伤害，仅进行门诊治疗的，由所在学校或社区经办机构开具相关证明，于医保中心直接进行报销。

三、意外伤害住院医疗费用结报程序：

(一)申报参保人员因意外伤害而需住院医疗的，原则上应于定点医疗机构治疗，本人或相关人员应在入院起三个工作日内，向医保中心如实报告意外伤害发生的时间、地点、受伤部部位、以及原因等，并于定点医疗机构或医保中心领取《职工与居民意外伤害申请调查表》（可于人社局网站下载），由相关方如实填写，并签章。

(二)受理对于申报主体和材料符合规定的，医保中心应当予以受理登记，并告知结报流程。异地伤害住院的，须提供住院病案复印件（入院记录、手术记录等），并加盖医院公章；

（三）调查根据定点医疗机构或意外伤害人员的申请，中心应及时组织人员进行调查；调查方式为赴实地、受害人所在地调查相关当事人，或调阅经治医院住院病历进行综合认定。

（四）会审医保中心原则上一个月集中会审一次，根据相关政策规定决定是否予以报销住院费用。如首次调查情况不清楚的，可以进行补充调查。

（五）核报参保人员可以凭《意外伤害调查表》的结论直接到定点医疗机构进行结算，转市外医院住院治疗的，凭相关参保证件、住院发票，住院清单，出院小结或出院证到医保中心结算，享受普通疾病住院同等待遇。

对于外伤首次住院已经调查核实符合政策报销的，后续同一伤害原因入院（如取内固定材料或后续治疗等），经本人书面申请，由医保中心核实签字直接予以报销。

四、参保人发生意外伤害，自事故发生之日起一年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害医疗费核报要求。

五、咨询电话：0550-7045129，0550-7045253