永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则_医疗核心制度实施细则

永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗核心制度实施细则”。

永善县人民医院 ICU护理核心制度实施细则

为进一步贯彻落实2016年国家颁布实施的《医疗质量管理办法》，切实保障我院医疗质量和医疗安全，着力稳步提升医疗质量与技术水平，力争通过今年提质达标省级验收。根据国家卫健委2018年4月18日《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发【2018】8号）及云南省政府《关于印发云南省县级公立医院提质达标晋级行动计划的通知》（云政办发[2018]19号）的要求，以及永人医发〔2018〕49号《关于再次修订落实医疗质量十八个核心制度的通知》要求，我科医护人员高度重视，充分认识，深刻理解，并在今后的工作中始终贯彻落实到工作的全过程中，坚决执行事前事中事后各环节质量控制标准和规范，严防差错事故，保证医疗安全，提高护理质量。同时结合我科实际情况制定以下护理核心制度实施细则：

一、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理工作。

2、保持病区整洁、舒适、安全、安静。工作人员做到“四轻”，即走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设规范，室内物品和床位摆放整齐，位置置固定，未经护士同意不得随意变动。

4、定期对病人家属进行健康教育，科普知识宣传，每月召开病人家属座谈会沟通交流，征求意见督促病人家属自觉遵守《探视制度》。

5、保持病区清洁整齐，每天按时进行卫生清扫，每周大扫除，每月彻底清扫，注意通风病区内严禁吸烟。

6、病人穿病号服，病号服、床单、被套、枕套等每周换洗不少于2次。病人未经许可不得进人医护办公室及治疗室等工作场所。

7、护士长全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点，有记录，做到到账物相符；如有遗失及时查明原因，按规定处理；精密贵重仪器建册、建账，有使用程序和使用要求求、有保管保养须知，指定专人管理。

8、做好陪护探视管理，控制陪护人数在规定范制之内，陪护未经同意不得在病房留宿。

二、抢救工作制度

1、在抢救过程中应保持严肃认真有序的工作作态度，发扬团队精神，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，分秒必争抢救病人。

2、抢教器械、药品及物品，必齐全完备，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌．及时维修补充。

3、参加抢数人员必须熟练掌各种抢救技术操作流程，熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作的顺利进行。执行口头医嘱时复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

4、严密观察病情，详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

5、及时与病人家属联系，告知病人病情及特殊检查注意事项及操作，以便配合抢教工作。

6、抢救完毕各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。

三、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、分级护理原则 特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点 特级护理：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。一级护理：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。二级护理：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。三级护理：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

四、护理交接制度

1、每班必须按时交接班，不得无故拖延或者提前交接班，在接班者未接清

前，交班者不得离开岗位。

2、交班护士与接班护土需要严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。

3、交班内容及要求

（1）交班内容中要交接患者的神志变化。

（2）交接患者的呼吸情况，是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有无无创通气，通气参数的设置；有人工气道的患者，机械通气的参数及呼吸治疗情况、需要进行呼吸功能锻炼，交接痰液量，性状和物理治疗干换情况；患者脉搏氧饱和度；动脉血气的化验结果等。（3）交接患者的循环情况，心率、心律、血压的变化，以及其他特殊的血流 动力学监测指标。

（4）患者静脉通路情况；正在使用的药物情况以及正在运行的液体情况。（6）患者留置的各种管路情况及皮肤状况和护理措施。（7）患者私人物品的保管和数量种类。

（8）特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。

（9）交接班中，还应对患者目前的治疗方向及治疗重点、护理治疗工作情况、应注意的关注细节进行交接。

（10）患者安全隐患。如交接中心静脉管路的使用，如何预防 CRBSI；交接

械通气、气管插管情况，如何预防VAP；交接患者皮肤护理重点，预防压疮以及是否存在跌倒坠床、意外拔管等安全隐患。

4．组长之间应交接病室内所有患者的病情、护理重点、毒麻药，费重药品、物品及各种仪器设备使用情况。

5、病房安全。

五、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

六、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

七、护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

八、ICU护理记录书写规范

ICU护理记录是ICU护士对患者住院期间的病情变化以及各项护理活动 内容的记载，应该具有科学性、逻辑性、真实性等特点

1、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。护理记录要突出专科特点，使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2、手写的护理文件，应该文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录单均用蓝黑签字笔书写。栏项目须填写完整，不空项、清楚、无涂改。

3、记录内容：要如实记录患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果等

（1）生命体征的内容准确及时。

（2）患者的给氧方式以及有创或无创呼吸支持条件。（3）患者的用药、治疗的情况及效果评价。

（4）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。（5）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。（6）交接班内容详尽，确切。

（7）皮肤情况，以及针对皮肤问题采取的治疗护理方法。（8）患者外出检查、手术、检查情况。

4、生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到 分钟。

5、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

6、抢救后及时完成护理记录。

九、ICU毒、麻、精神药品管理制度

1、毒、麻、精神类药品及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。

2、科室储备的毒、麻、精神类药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册实行“四专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接班时帐物相符，用正楷签全名。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药药液须经两人查看弃弃去。

3、毒、麻、精神类药品用量必须严格按处方限量执行。

4、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神类药品时，需经医务部（处）同意，可顶

领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿报销。（5）此类药品标签有明显标记，在显著著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样，定期检查以防失效、过期。

十、护理信息系统管理制度

加强信息系统建设是为了以更现代化、科学化、规范化的手段来加强医院的管理，提高医院的工作效率，改进医疗质量的重要环节。护理信息系统的范化管理也至关重要。

1、具有护士职业资格的本院护土经护土长考核后方可申请录入权限。

2、护士只可使用自己的用户名及密码登人，不得使用他人的用户名登录，并且护士需要定期更换密码，以保证自己信息的安全。

3、只有科室管理员才可以修改护理记录，其余人员只能更改48小时之内的护理记录，且在更改后会留有更改记录。

4、本科室本院医生在登录医生界面后具有护理文件浏览权限，但医生无权修改护理界面的护理记录。

5、调整泵入药物剂量时，需要医生与护土核对后联合签署。

6、体温单每次满一周（从患者入院开始，7日为一张体温单）后或者患者出院后打印；手术患者日常生活能力量表分别于患者术前及术后三日填写，非 手术患者在入院及出院时填写。特护记录单需每日6AM打印或者于转科、出时打印，以保证患者的护理记录完整。

7、章由科室统一管理，经医务处备案后方可使用，只可用于护理文件签证盖章，不得挪为它用。

8．出现不良事件件，如如管路滑脱、给药错误、压疮以及药物外渗时，需要及时在HIS系统进行上报。

9．护士长需要在H1S系统内进行科室护理人员排班，班次如有调整，需要 及时更改。

重症医学科

2018年7月22日拟定