创伤外科核心制度_科室核心管理制度

创伤外科核心制度由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“科室核心管理制度”。

创伤外科核心制度

目 录

一、危重病人报告访视制度

二、异常医疗信息请示报告制度

三、科室值班人员紧急替代制度

四、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序

五、科室疑难患者诊治方案确认的流程

六、住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序

七、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

1、关于封存患者病历前的准备程序

2、关于封存患者病历的程序

3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

八、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

九、批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程

十、处理急危重症患者流程预案

十一、院内紧急意外事件应急预案

十二、医师基本规范

十三、临床住院医师工作规范

十四、查房规范 十五、三级查房规范

十六、教学查房规范

十七、临床合理用药规范

十八、危机管理制度

十九、危重病人管理制度

二十、围手术期质量关键过程流程 二

十一、危重患者质量关键过程流程 二

十二、药物不良及输血反应质量控制流程 二

十三、有创诊疗操作质量关键过程流程 二

十四、120、急诊科、手术室专项监管制度 二

十五、手术过程管理规范 二

十六、手术安全管理制度

创伤外科核心制度

次临床应用时。

五、需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。

六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。

九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。

十、在医务活动中,存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。

创伤外科科室值班人员紧急替代制度

白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告业务部或院领导，予以协调解决。

夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

创伤外科临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序

若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医生报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、业务部或院领导；

得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得到病人或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。

创伤外科科室疑难患者诊治方案确认的流程

1、疑难患者入院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查，特殊药物治疗，手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。

3、疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1次。

4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（业务

创伤外科核心制度

4、主管病历为：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5、封存的病历由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。

6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。

三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：

1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向业务部（晚间及节假日向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

4、封存标本需要在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。

5、封存标本由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。

6、需要进行检查的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

9、疑似输血引起的不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向业务部汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

创伤外科防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。

3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。

4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。

5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注；患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。

6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

创伤外科核心制度

7、确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请业务部协调，避免向患方暴露医院内部分歧。

8、及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。

9、若需手术则必须进行数千讨论（急诊、抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格把握手术适应症，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。

10、注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。

11、做好知青同意书工作，向患者家属或其委托人交待病情，告知患者或家属下列情况：（1）诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应；（2）诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（3）植人物；

（4）需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用；（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况；（6）术中发现与术前诊断不符；（7）切除术前未交代的脏器；（8）搬动患者可能造成危险；

（9）有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。

（10）向患者及家属交待病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或业务部，以做好病情解释等各项工作。

（11）因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。

12、强化制度保障

（1）切实落实首诊负责制：在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病理资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。（2）强化医务人员的告知意识；做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师负主要责任，创伤外科核心制度

员到达后，回报情况和提供有关线索。

二、做好善后工作

1、当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。

2、如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者技术及单位取得联系，详细说明死亡原因。

3、做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。

创伤外科医师基本规范

1、病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查，门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录，向上级医师回报病情，请示诊治意见。

2、按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写，文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注明旁边。病历内容应准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。

3、大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。

4、认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。

5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。

6、较大手术者（急诊手术除外）需填写术前讨论单，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。

7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如：病历、术前讨论单、各种检查报告、影响学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。

8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写。上级医师向家属交代病情。

9、术后患者合理用药，严格按各病区规定或各专业组规定使用；合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记帐，做到不多记、不漏帐。

10、患者住院，主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明；出院带药必须严格按要求开具处方。

11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退。有事、有病须向病房主任请假。每日上午8：00按时参加早交班（与护士一起），每日下午5:00按时全科晚交班。各级医师各尽其责，遵守岗

创伤外科核心制度

出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结合重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的抢救原则。

11、住院医师通过门诊和急诊轮转，能较全面系统地掌握本可基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断；做到检查操作正规；病历描述正确扼要；能掌握本科的基本操作和治疗常规；能独立处理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。

12、高年资助元医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。

13、较好地掌握一门外语。要求能熟练地阅读本专业的外文文献，每年完成1～2份临床病例分析或文献综述。

14、自觉遵守医院各项规章制度。尊重上级医师，执行上级医师医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。

15、所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。

创伤外科查房规范

1、科主任查房规范

（1）科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。

（2）参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

（3）查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

（4）科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。

（5）由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。

2、主治医师查房规范

创伤外科核心制度

患者。

（3）急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。（4）每晚值班二线必须进行晚查房（下午6:00），掌握留观患者情况，及时收治患者。

6、行政查房规范 院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科室查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。

创伤外科三级查房规范

一、科室查房和全院性查房

科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师（含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师）、护士长及有关责任护士参加。

医疗组查房一般每周1次，由医疗组（区）负责人主持，组内人员参加。

在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人，分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。

全院性查房根据需要不定期举行。

二、查房内容和要求

1、三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情况，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。

2、三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应知道轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟练、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。

3、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

4、全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其特有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

创伤外科核心制度

3、教学查房病历应具有典型性，应有一定数量的常见病和多发病，解决的疑难问题要明确。带教教师应知道轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握教学查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过教学查房传带良好的医德医风和学风。

4、进入病区时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不咬过于松散，应保持肃静。进入病区后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

5、全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其特有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

6、人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可作简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

7、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师作纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。

二、注意事项

1、查房主持人应于查房前2～3d（组内查房前1～2d）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟练病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。

2、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得依靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。

3、查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。

创伤外科核心制度

96小时内停用，特殊感染按规定疗程执行。

（7）提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服序贯治疗。（8）严格控制抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。

（9）严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。（10）严格掌握抗菌药物的预防用药，需充分考虑感染发生的可能、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格及病人的易感染性等多种因素，再决定是否应用。

（11）应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。

（12）对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。

四、抗菌药物预防应用的原则

（1）抗菌药物预防应用的目的在于防止一、二种特定病原菌入侵体内引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。

（2）抗菌药物预防性应用必须充分权衡感染发生的可能性、预防的效果、耐药菌的产生、二重感染、不良反应等各种因素后决定是否采用。

（3）已明确为单纯性病毒感染者，不需预防应用抗菌药物。

（4）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应、给药方便、价格低廉等特点。（5）内科及儿科预防用药

①患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养的同时，首先给予经验治疗。

②通常不宜常规预防性应用抗菌的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。（6）外科手术预防用药

①外科手术前或手术时应用抗菌药物病不能代替严格的消毒技术和无菌操作。

②围手术其用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则如下： a.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时方可考虑。（a）手术范围大、时间长、污染机会增加；（b）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（c）异物植入手术；（d）高龄或免疫缺陷等高危人群。

创伤外科核心制度

妊娠期应用药物时须考虑：药物对胎儿生长发育的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，避免不必要的用药，在必须用药时，要明确妊娠周数，采用风险/效果之比最小的药物；必要时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。（5）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项

是否必须使用药物；适用最安全的药物；调整用药于哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。（6）老年人使用药物时的注意事项

老年人使用药物时，要结合老年人的特点合理使用药物。

①从小剂量开始，根据用药后疗效、肾功能（肾清除率），调整用药剂量及给药间隔时间，防止发生蓄积或依赖性。②排除忌用药物。③使用不良反应小的药物

④注意所用药物是否发生相互作用。

⑤注意老年人用药依从性差的特点，防止误服、漏服。⑥选用合适的药物剂型。

创伤外科危重病人管理制度

一、各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班，记录内容。

二、医师下班前除做好病历记录外，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。

三、危重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。

四、除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。

五、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报业务部，下班后或节假日报院总值班。

六、业务部收到《危重病人报告书》后，必须立即下科室，对危重病人进行访视。重点病人视病情向主管院长汇报。

创伤外科危机管理制度

为加强医院的危机管理，规范医院对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品

创伤外科核心制度

13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。

创伤外科危重患者质量关键过程流程

1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。

2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。

3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。

4、护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。

5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况。

6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道患者护士应及时有效清除分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。

7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无紫绀等。

8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量。

9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，差错发生。

10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告。

13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。

创伤外科药物不良及输血反应质量控制流程

（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时

1、立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。按流程对输液进行封存。

2、通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救药品。

3、尊医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。

4、必要时及时给于氧气、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。

5、遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。

6、维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。

创伤外科核心制度

120、急诊科、手术室专项监管制度

急危重病人的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节，关系到患者的生命安全，也是纠纷的高发环节。为保障医疗安全和“绿色通道”畅通，规范医务人员的医疗行为，确保急危重病人能够抢救及时、治疗正确、服务到位，特作本规定。

一、加强医务人员的值班管理

120、急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识，严格遵守医院的各项规章制度，严格执行各项医疗操作规程。要时刻以生命安全为第一要务，如因故需离岗，必须联系并待替班人员到岗后再行离开。科室任何人员都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按相关规定处理。

二、纠纷征兆及时报告

在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时，值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录，并迅速报告科室主任，必要时直接向业务部汇报。

三、强化医务人员的告知意识

急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后，要及时向患者或家属通报病情、注意事项、及病情可能的转归。手术室人员对手术过程中发生的变化（如术中的新发现、手术方式改变、临时决定切除的脏器等）要及时告知家属。凡是应该告知而未告知或告知不详细，一旦产生纠纷，告知人员负责。

四、业务部设专人负责120、急诊科、手术室的监督管理工作，加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。对于120、急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由急诊部、业务部负责协调，予以重点解决。

创伤外科手术过程管理规范

1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应症后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家书不在时，由科室或集镇值班医师报告业务部或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。

4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报业务部，经院领导审批后方可实行。此类手术必须

创伤外科核心制度

务部备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。

2、报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向业务部汇报。

3、教学手术管理 在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。

二、加强手术操作规范化

1、制定常规手术规范:科主任负责制定吧本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。

2、围手术期检查

（1）术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。

（2）术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。

（3）术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。

三、加强书术前讨论

1、常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。

2、新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。

四、重大手术审批报告:对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报业务部批准后，方可进行手术。

五、加强围手术期医患沟通及签同意书

1、术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。

2、术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属，并记录在病历中。

3、术后谈话 手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后的注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续。