我国城乡一体化的基本医疗保险制度相关问题简析_我国基本医疗保险制度
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前 言
党的十六大第一次明确提出统筹城乡经济社会发展的方略。正确处理新阶段城乡关系需要把握的一个原则是：要统一城乡规划，建立和完善城乡一体的就业、教育、文化、医疗卫生、社会保障等体制，加快形成城乡公共事业协调发展机制，促进城乡资源的均衡配置。在当前统筹城乡发展的大背景下，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求，不少地方开展了将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险的探索。
目前提出的所谓覆盖全民的“全民医疗保险”实际上只是让不同人群分别参加不同的医疗保障制度，力争让所有人至少参加一种医疗保障制度，达到全民覆盖的局面而已。真正的“全民医保”应该将现有医疗保险制度进行融合，形成一种统一的、没有身份限制的基本医疗保险制度框架，打破城乡壁垒的二元限制，充分体现制度的公平性和人人享有的合法权益。改革开放以来，经济发展取得世人瞩目的辉煌成就，国家财力显著增强，不管从政治、经济还是社会等角度来看，建立全民医保已具备一定的可行性。
目 录
前 言...........................................................................................................................1 摘 要............................................................................................................................3 关键词............................................................................................................................3
一、我国基本医疗保险制度的发展演变历程..........................................................3（一）起步阶段....................................................................................................3
（二）探索阶段.....................................................................................................3
（三）提升统筹层次阶段.....................................................................................4
二、构建城乡一体化的基本医疗保险制度的个案分析..........................................4
（一）基本实现了医保的全民覆盖.....................................................................5
（二）城乡一体化的医疗保险需进一步推进.....................................................5
三、构建城乡一体化的基本医疗保险制度的相关研究概述..................................6
（一）城乡医保制度的衔接.................................................................................6
（二）从个案出发的相关研究分析.....................................................................7
（三）国外医保的有益经验吸收.........................................................................8 参考文献........................................................................................................................9
我国城乡一体化的基本医疗保险制度相关问题简析
摘要：本文从三个方面简要分析了我国构建城乡一体化基本医疗保险制度的相关问题，首先分析了我国基本医疗保险制度的发展演变历程，分为起步阶段、探索阶段、提升统筹层次阶段。其次列举了各别省市的相关案例进行分析，分析表明从制度层面上基本实现了医疗保险的全民覆盖，但是城乡一体化的建设却层次不齐，需要进一步推进。最后对相关科研论文进行分析，从基本医疗保险制度构建的整体层面，以个案为例对制度构建的探讨，以及国外医保制度对构建城乡一体化的基本医疗保险制度的启示这几个方面对相关论文进行了简单的概述。
关键词：城乡一体化;医疗保险制度;全民覆盖
一、我国基本医疗保险制度的发展演变历程
自建国以来，我国医疗保险制度在内容和统筹层次上经历了多次的变革，有学者根据时间的推移和医疗保障制度统筹规模的变化将中国医疗保险制度的发展分为三个阶段：（一）起步阶段
这一阶段（建国初期至1978年）是中国基本医疗保障事业积极探索、激发活力的起步阶段。
1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，中国逐步建立起由劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗组成的福利性医疗保障制度。在这段时期，随着国民经济迅速的恢复与发展，中国的医疗卫生事业也发展迅速，但是建立在行业自主统筹基础上的福利性医疗保障制度实际上是一种风险分散模式有限的简单统筹模式。
（二）探索阶段
这一阶段（1978~1998年）是中国基本医疗保障事业解放思想、提高效率的探索阶段。
1985年4月，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报
告》，随后中国医疗卫生机构通过“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”，医疗卫生服务供给大幅度增加。1992年国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》提出“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”。这段时期，在市场化需求为主导的医疗卫生制度发展模式下，医疗卫生资源分配不平衡问题十分突出。
（三）提升统筹层次阶段
这一阶段（1998年至今）是中国基本医疗保障事业的提升统筹层次阶段。1998 年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》中规定了城镇职工基本医疗保险制度的55覆盖范围是城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工，而大量其他类型企业的职工、非正式就业人员、城市弱势群体包括进城农民工还没有被制度所覆盖。相对比农民工等群体的医保问题，机关事业单位还享受着公费医疗的职业福利和财政福利，公费医疗覆盖了全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员。
2003 年在国务院的批准下卫生部、财政部、农业部联合发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2006 年卫生部等 7 个部委联合发布了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，从 2007 年开始，我国新型农村合作医疗制度建设由试点阶段转入全面推进阶段。
2007 年 7 月，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从 2007 年开始，通过试点和探索，逐步开展城镇居民基本医疗保险工作，2010 年在全国全面推开。城镇居民基本医疗保险制度的实施，为城镇非从业居民包括未成年人提供了医疗保障制度安排，至此，我国已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，在制度层面上，基本实现了医疗保险的全民覆盖。
二、构建城乡一体化的基本医疗保险制度的个案分析
党的十六届六中全会从科学发展的高度提出了“五个统筹”的目标，并把
“统筹城乡发展”放在首位，把统筹城乡医疗保障作为统筹城乡发展的重要方面，对于落实科学发展观、完善社会主义市场经济体制具有重大意义。
（一）基本实现了医保的全民覆盖
广东省医保城乡统筹主要有两种形式：一是城乡居民医保与职工医保两网并存，统筹兼顾城乡居民收入差异和参保意愿，设置不同的缴费和待遇档次供参保人选择，目前省内大部分地区采取此种模式。二是打破有无职业分割，统一制度，“三网合一”，建立全社会统一的基本医疗保险制度，所有人平等参保缴费，享受同等医保待遇，目前深圳、东莞、中山等市采用这种做法。自2012年六月，广东省 21 个地市已有 19 个市建立了一体化的城乡居民医保制度，城乡统筹面超过 90%，惠及参保群众近 5000 万人。广东省人社厅表示，下一步将采取分步走的办法，扩大医保覆盖面，推进城乡统筹。第一步，整合经办管理资源，共享管理服务平台，实现统一参保信息、数据标准、业务流程和网络架构：第二步，建立不分城镇和农村户籍，统一筹资标准、参保补助和待遇水平的城乡居民医保体系。第三步，进一步整合职工医保和城乡居民医保两大体系，建立不论城乡户籍、不论有无职业、全省一体化的社会基本医疗保险制度。
截至2011年年底，湖北省城镇基本医疗保险参保人数达到 1948.9 万人，其中职工医保 903.8 万人、居民医保 1045.1 万人，比新医改启动前的 2008 年底增加 513.2 万人，加上新农合，全民医保大网基本形成。为减少城乡差距，鄂州市、黄石市本级、神农架林区、襄阳高新区、荆门掇刀区、屈家岭区等地探索开展了医疗保险城乡统筹试点，取消了城乡居民身份限制，按照权利与义务对等的原则，设立了不同缴费档次和对应待遇水平，城乡居民可自由选择。
（二）城乡一体化的医疗保险需进一步推进
2011年7月厦门市人民政府召开新闻发布会，正式发布 《关于完善城乡居民一体化基本医疗保险制度建设的意见》 简称《意见》，新政策统一全市城乡居民基本医疗保险待遇，实现医保待遇城乡“同城同权”，全面提高参保人员 的医保待遇。这标志着全市城乡一体化的医保政策已提前完成 国务院下达的三年医改任务，继 续走在全国前列。《意见》建立城乡一体化的居民医疗保险基
金，将城镇居民、农村居民、未成年人和大学生的医保基金，归并为城乡居民医保基金统一城乡居民基本医疗保险的医疗待遇，完全实现城乡居民基本医疗保险在医疗待遇上的均等化，加快农村基层医疗机构纳入医保定点步伐，使农村参保居民就近持卡就医，实时结算；降低城镇职工、城乡居民医保参保人员个人自付医疗费标准，提 高参保人员门诊在基层定点医疗机构的报销水平，合理引导参保人员就近就医。《意见》出台后，每年可减轻参保职工约1亿元的医疗费负担，减轻参保外来员工1500多万元的医疗费负担，减轻参保居民3600多万元的医疗费负担。
全国人大代表沈建军表示，当前，由我国传统的城乡二元户籍制度而衍生的医疗保障体系仍实行城乡二元化制度模式，即在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，在农村主要实行新农合。这种制度以不同的人群、职业和身份而设计的不同医疗保险制度，导致医疗保险政策不一，待遇差别较大。“全国范围内已有不少地区结合本地实际情况，开展了统筹城乡医疗保障的探索实践，虽然模式不同，进展不一，但都取得了明显成效，为进一步推进统筹城乡医疗保障积累了有益经验。” 沈建军说。根据她的调研结果显示，全国已开展医疗保险城乡统筹的地区有天津、重庆、宁夏和新疆、135个地级城市和140个县，除个别市县由卫生部门管理外，99%的地区由人社部门统一管理。
从目前实际情况以及以上国内部分省市的案例分析来看，在制度建设上，经过多年的改革实践，中国已初步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医疗保险制度，从制度层面上基本实现了医疗保险的全民覆盖；在管理层面内，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，新型农村合作医疗则由卫生部门管理；在实际运行体制中，中国目前的医疗保险体系仍实行城乡二元化制度模式，即在城镇实行的是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在农村实行的则是新型农村合作医疗保险，两者在多方面均存在较大差异。
三、构建城乡一体化的基本医疗保险制度的相关研究概述
（一）城乡医保制度的衔接
夏迎秋等人分析了我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状，存在的问题，并在此基础上提出解决该问题的对策。现行的城乡基本医疗保险制度建设
取得了明显的成效，提高了城乡居民抵御疾病风险的能力，缓解了居民 “看病难、看病贵”的压力。但城乡分治的医疗保险制度在推进过程中也存在着一些问题，如法律保障欠缺、卫生资源分配不均、制度衔接困难、统筹层次低等。因而，必须加强城乡医保制度尤其是城镇居民医保和新型农村合作医疗之间的制度衔接，逐步建立城乡一体化的医疗保障制度，推进城乡社会经济协调发展。
随着社会经济的发展，我国城市化进程不断加快，城乡基本医保制度衔接的最终目标也是实现城乡医疗保障的一体化，即 “筹资水平城乡一致，参保补助城乡统一，保险待遇城乡均等 ”，这是一个长期的循序渐进的过程。实现“全民医保”是我国医疗保障制度的目标，但要达到这个目标，还任重道远。现阶段加强城乡医保制度间的衔接，就是要不断提高医保的统筹层次，完成医保制度在经办和管理上的统一，坚持完善医疗救助体系，通过设计多层次的医保制度来逐渐实现城乡医保制度由二元结构向一元结构的转变。
（二）从个案出发的相关研究分析
学者从个案出发，探究构建城乡一体化的基本医疗保险制度的相关问题。程雨蒙等人以重庆市为例，分析了重庆市基本医疗保险统筹现状，指出重庆市基本医疗保险统筹过程中存在的主要问题，个别区县政府重视程度不够，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医疗保险制度各自的覆盖对象交叉甚至界定模糊，管理体制上条块分割，经办机构重复建设，信息网络建设滞后。作者提出了提高基本医疗保险统筹层次的具体思路及应对措施。
李德富以厦门市为例，从覆盖范围和缴费标准入手来对厦门市基本医疗保险制度一体化的运行情况和问题做了相关介绍与分析，认为在现有全民医保政策框架下，从覆盖范围到缴费标准，其实只是一个碎片化的制度安排，并试图构建一个真正意义上的城乡一体化的医保制度。在新的制度安排中，淡化了对参保人身份的人为划分，而更为简单地将所有参保对象划分为有单位和无单位两部分群体。在有单位的群体中统一了公务员、事业单位、城镇职工和外来人员的缴费比例，在无单位的群体中实行统一的居民缴费率，职工和居民还可以根据自己的情况自行选择缴费档次，使得缴费结构更加合理优化。
周爱萍以以莲都区为个案，认为城镇居民医疗保险三项制度的全覆盖，提高了城乡居民抵御疾病风险的能力，但是在这三项保险的推进过程中也存在着一些问题，建立城乡一体化基本制度是社会发展的必然。目前莲都区的医疗保险制度已基本覆盖所有城乡居民，取得了一定成效，但在实践中也还存在着一些困难和问题：单一的合作医疗难以保障农村居民多样化的医疗需求，居民险与新农医之间存在冲突，制度支付范围选择陷入“保大与保小”两难境地。随着城市化的不断推进，城乡发展相互融合，城镇与农村的区域边界、市民与农民的身份界线将越来越模糊，因此将居民险与新农合进行合并，建立城乡一体化基本医疗保险才是最佳选择。实现城乡医疗保险管理统一、制度统一、经办机构统一，消除城乡二元医疗保障制度模式下政策上相互攀比失衡和监督管理多头局面，大力打造所有城乡居民统筹的城乡一体化基本医疗保险。
（三）国外医保的有益经验吸收
王德平在分析荷兰英国医疗保障的运作管理模式后，提出了几点对中国的启示：进一步加快城乡一体化医疗保险进程，进一步提高基本医疗保障水平，进一步加强医疗保险信息化建设，进一步健全完善医疗保险体制机制。统筹城乡医保并不是将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合进行简单合并，而是按照科学发展观的要求，以切实解决群众看病难、看病贵问题为出发点，整合医疗保险资源，建立统一的社会医疗保障制度，提高社会成员医疗保障水平，实现医疗保险健康可持续发展。
高攀在《国外典型医保对我国新农合的启示》一文，城乡一体化及普遍覆盖、对贫困者或低收入群体予以特殊照顾、探索一种国家与市场之间的新路子，这是国外农村医疗保障的有益经验。我国新型农村合作医疗制度只是过渡性的产物，城乡统筹及普遍覆盖是最终目标，我国应构建城乡一体化的基本医疗保险制度，提高筹资水平，医疗保障要以法律形式明确政府责任，并以社区医疗服务的提供作为重要基础。
参考文献
[1] 夏芹,尹爱田.覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度探讨.中国卫生政策研究.2010,1(3).[2] 周爱萍.建立城乡一体化基本医疗保险的思考——以莲都区为个案.中国医疗前沿.2009.3.[3] 夏迎秋, 景鑫亮, 段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议.中国卫生政策研究.2010.1(3).[4] 李德富, 城乡基本医疗保险制度一体化研究——以厦门市为例.社会保障研究.2011.2.[5] 程雨蒙, 朱刚令, 常刚, 刘志远.中国基本医疗保险城乡一体化探析——以重庆市为例.重庆医学.2012.6(41).[6] 高攀.国外典型医保对我国新农合的启示.现代商贸工业.2012.8 [7] 尹媛媛.构建我国城乡一体化医疗保障体系的对策建议.商业经济.2011.11.
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