医院制度_医院信息制度

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***医院

质量控制与安全防护管理领导小组

为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，加强医院放射科的质量控制与辐射安全防护管理工作,更好地为广大人民群众服务，提高医疗服务质量，做好放射诊疗工作,成立医院放射科质量保证与安全防护管理小组,负责制定质量保证与辐射安全防护管理制度及其贯彻实施。

组织机构 组 长： 副 组 长： 成 员： 职责

一、组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度。

二、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。

三、组织本医院放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查。

四、制定放射事件应急预案并组织演练。

五、记录本医院发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

六、新增放射诊疗设备、设计建设新的放射诊疗场所之前，必须向卫生行政部门进行报告，申请卫生行政部门的设计审查，按照《职业病防治法》中关于新建、改建、扩建建设项目必须实行“三同时”的规定，请经过河南省卫生厅资质认证的放射诊疗卫生技术服务机构进行建设项目职业病危害预评价与职业病危害放射防护控制效果评价。经卫生行政部门验收合格后，方可正式投入使用。

七、编制本单位的年度放射诊疗工作中涉及辐射防护各方面的每种专项经费预算，落实专项经费，做到专款专用。

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医院

放射质量控制与安全防护管理制度

一、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组或配备专（兼）职放射防护管理人员，明确职责，制定放射事件应急处理措施。

二、从事放射诊断工作，必须向当地县级卫生行政部门申请许可，取得《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作，并按规定时限申请校验。

三、每年对放射诊断工作场所、设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。

四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射；事先告知受检者辐射对健康的影响；对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；尽量以胸部X－线摄影代替胸部荧光透视检查。

五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯；进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。

六、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量监测，定期进行防护知识培训，取得《放射工作人员证》后方可上岗。

七、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理使受检者转诊接受不必要的重复照射。

***医院 放射科个人剂量监测管理制度

一、按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守下列规定：

1、外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天；内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；

2、建立并终生保存个人剂量监测档案；

3、允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。

二、个人剂量监测档案应当包括：

1、常规监测的方法和结果等相关资料；

2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

三、放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定：

1、正确佩戴个人剂量计；

2、进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。

四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。个人剂量监测技术服务机构的资质审定由中国疾病预防控制中心协助卫生部组织实施。个人剂量监测技术服务机构的资质审定按照《职业病防治法》、《职业卫生技术服务机构管理办法》和卫生部有关规定执行。

五、个人剂量监测技术服务机构应当严格按照国家职业卫生标准、技术规范开展监测工作，参加质量控制和技术培训。个人剂量监测报告应当在每个监测周期结束后1个月内送达放射工作单位，同时报告当地卫生行政部门。

***医院 放射工作人员职业健康管理制度

1、放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。

2、放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。

3、放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查．

4、对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，放射工作单位应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。

5、职业健康检查机构应当自体检工作结束之日起1个月内，将职业健康检查报告送达放射工作单位。

6、职业健康检查机构发现有可能因放射性因素导致健康损害的，应当通知放射工作单位，并及时告知放射工作人员本人。

7、放射工作单位应当在收到职业健康检查报告的7日内，如实告知放射工作人员，并将检查结论记录在《放射工作人员证》中。

8、放射工作单位应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。

9、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。

10、放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。

***医院 放射法律法规与防护培训制度

一、所有从事放射工作的人员必须按照规定持有《放射工作人员证》和《辐射工作人员岗位培训合格证》上岗，必须参加放射防护和有关法律知识培训，考核合格后方可上岗。

二、卫生系统每两年培训一次，培训时间不少于两天，环保系统每四年培训一次，培训时间不少于四天。

三、在培训中不得无故不参加，不得找人替代和旷课，若连续两次无故不参加或他人替代和旷课者，由医院或科室劝其调离放射工作岗位。

四、对初次参加放射诊疗工作的人员、放射实习生实习前必须进行相应的培训，培训方式和内容由医院或科室统一安排，并将培训内容、培训方式和考核成绩报医院放射防护管理部门备案后方可从事放射类工作。

五、对所有接受培训放射诊疗人员要求：

1、了解本岗位工作中的辐射安全问题和潜在危险，并对其树立正确的态度；

2、了解有关安全法规及与本岗位有关的辐射安全规程；

3、了解和掌握减少照剂量的原理和方法，以及有关防护器具、衣具的正确使用方法；

4、提高工作人员操作技术熟练程度，避免一切不必要的照射；

5、了解与掌握操作中避免或减少事故后果的原理和方法，懂得有关事故应急的必须对策。

六、对每个工作人员的安全培训情况要建立档案，该档案至少保存到该培训人员脱离辐射工作十年以后。

***医院 X射线影像诊断质量保证方案

X线诊断是以影像为基础，通过影像所具有的某些特征，同时结合临床病史、主诉、体征及其各项检查结果而做出准确可靠的医学诊断来综合的判断是否有某种异常与疾病。如果所显示的图像质量不高或者存在某些缺陷，这不仅影响正确结果地诊断，反而可能造成误诊。为了获得良好优质的X线光片，加强X线诊断的质量管理，结合我科室的实际情况，经研究决定制定本方案。

一、成立影像质量管理小组。组 长： 副 组 长： 成 员：

影像质量监督管理小组的职责是定期检查放射工作的X光片，考核放射工作人员的影像诊断操作技能以及各项影像质量保证制度的执行情况。

二、制定影像质量保证管理制度，制度内容如下：

1.实行院长领导下的科主任负责制，健全全科各级管理，制订各岗位的工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。

2.各种X线检查均由治疗医师详细填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊患者随到随诊。特殊造影检查应事先预约。

3.推行放射诊断的全面质量管理，执行影像诊疗规程。危重患者必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，等观察照片合格后，方嘱患者离开。

4.每天集体读片与评片，解决疑难病例的诊疗及评定照片质量优劣，诊疗报告应有主治医师以上人员复核后发出。

5.定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断的符合率。同时应对漏诊、误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。

6.健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量逐一登记和统计，资料妥善保管，归档存放。具有医疗、教学、科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料，并妥善保管。

7.健全会议制度：科周会每周一次，小结上周工作，研究和安排本周工作；科务会每月一次，小结上月工作，安排本月工作；健全和认真执行业务学习。

8.医技人员必须有从事X线诊断、技术操作工作经验，并经专业岗前培训，考核合格后，方可承担各专业诊疗或技术工作。

9．技术人员与专职技术人员一道认真做好医疗设备的日常维护。各诊疗工作应严格遵循诊疗、技术操作规程，机房应达到恒温、恒湿、无尘要求。

10.使用人员在操作前必须熟悉该设备的规格、性能和正确的操作方法，否则不可上机操作。操作前，应首先检查控制台上的各种仪表、调节器、开关等是否处于正常位置。

11.根据摄影或透视需要，选择台位交换、曝光条件。制定完善的X线投照技术条件表。根据照射部位选择合适的胶片、最佳照片位置和曝光条件。12.仪器设备要定期检修，重视仪器设备的安全检查，发现异常立即停机，及时排除故障。每台仪器设备均应记录该设备的运行记录和维修记录。

13.科室搞好业务培训和技术考核，重视医学资料积累，定期举行集体读片，积极参与院内及科室间会诊和疑难病例的诊断治疗。

14.组织全科人员学习和引进、运用先进医学技术，保证组织落实重视进度和工作总结。每日集体读片，应由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

15.读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇到有疑难问题时，可会同超声、检验科和各有关科室会诊解决。

16.诊疗报告必须逐项填写，字迹清楚，描述和分析符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并有主治医师以上人员复审。

***医院

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组 长： 副 组 长： 成 员： 应急联系电话：

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

五、放射科危重病人抢救预案

（一）对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

（二）抢救工作应由临床医生护士、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

（三）在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。

（四）专人保管急救、抢救药品、器械，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

（五）抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

（六）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

（七）认真书写危重患者护理记录单，迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

（八）凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

***医院

放射科个人防护用品的使用及管理制度

根据国务院颁布的“放射性同位素与射线装置放射防护条例”的有关规定制定本制度。

1、防护用品包括铅橡胶帽、铅橡胶围脖、铅橡胶性腺防护方巾和铅橡胶防护衣等。

2、受检者防护用品每个机房准备一套。

3、、工作人员在工作时要穿戴防护用品后，方可进入机房工作。

4、对受检者非投照部位，要配合医务人员穿戴铅防护用

5、儿童、孕妇在受检时，应尽量避免X射线的照射，如果必须进行检查时，必须下腹部盖上铅衣，防止性腺和胎儿接收过量的射线。

6、在透视及拍片时，其他人员勿停留在X线检查室内，避免照射。需陪伴人员扶持受检者时，也应穿戴防护用具，已免照射。严禁孕妇及18岁以下的青少年扶持受检者。

7、任何受检患者有权要求进行放射防护。放射科备有铅防护用品，患者可以无条件提出使用。使用这些铅防护用品，能有效地保护胎儿、性腺、甲状腺和眼睛。

8、患者对放射科工作人员的检查及要求有疑义和不理解时，有权当时提出疑问，并要求得到解答。

***医院 放射科设备维修及检测制度

为规范医院设备的维修管理，提高设备维修的透明度，严格设备维修审批程序，特制订如下设备检测维修管理制度。

1、严把设备故障的确认关。对正在使用的的医学影像设备设备科要进行定期进行检修和保养，发现疑似质量问题应立即停止使用，做好相关记录，及时进行检测校准。放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认证的检测机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认证的检测机构检测合格后方可启用。

2、对于在免费保修期内的设备故障。各科室可及时、直接与厂家（公司）联系，或转告设备科联系。

3、对于在免费保修期外的设备故障。在维修之前，责任人应会同维修人员进行认真检测，然后填写维修申请卡，连同诊断结果、维修方案等一并保存。

4、对于人为造成的设备故障。该设备在管理上归属的责任人应责令肇事人员承担必要的维修费用及其它费用。严格执行“损坏公物要赔偿”的原则。

5、凡是进行了维修的设备（无论何种维修），都必须进入设备维修台帐。对于新购置的重要配件（进固定资产的）必须到设备科登记和签字。

***医院

仪器操作规程

***医院