新型农村合作医疗制度的缺陷与防范分析_新型农村合作医疗制度
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新型农村合作医疗制度的缺陷与防范分析
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[ 作者：王小丽1，谢玉红2 ]
党的十六届三中全会明确指出：“改善乡村卫生医疗条件，积极建 立新型农村合作医疗制度，实行对贫困农民的医疗救助”。2003年，新型农村合作医疗制度试点已开始在全国推行。新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个 人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这一制度体现了政府卫生投资趋同合理，方案设计趋向科学，影响意义深远等值得肯定的亮点，但是，其缺陷也 不可忽视。认识这些缺陷，才能采取相应的对策，不断地完善新型合作医疗制度。财政补贴与自愿参与挂钩，易形成逆向转移支付
逆向转移支付是指中央和地方的财政补贴，更多地使非贫困人口受益。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出：“从2003年起，中央财政对中西部地 区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府决定”。显然，这是政府通过转移支付，以求资助贫困人口，使贫困人口受益。然而，在具体实施过程中，由于参加合作医疗是自愿的，农民必须在报名参保，并自己交纳了合作医疗费用后，才能得 到中央和地方政府的资助。这一做法，是从经济利益上引导农民积极参加合作医疗，值得肯定。但是，这种自愿参与的做法，可能引发另一种情况，这就是贫困之中的最贫者，因为不 能承担自己所要交纳的那部分合作医疗费用，而无法得到中央或地方政府给予的补助。在此，有能力参加合作医疗的人口相对于没有能力参加合作医疗的人口来说，就是非贫困人口，正是从这个意义上讲，财政补贴是使非贫困人口受益而出现逆向转移支付。
当然，解决这一制度缺陷的最有效办法是强制所有的农民参加合作医疗，但这不符合中国的国情。面对这一制度缺陷，只能通过相应的社会救济制度来补救，对部分因贫困不能参 加合作医疗的赤贫者，给予特殊的帮助。可通过社会救济的渠道，部分减免或全部豁免这部分人所应自己承担的费用，让这部分人能够参与合作医疗。这既有效地扩大合作医疗的参保 面，提高合作医疗的抗风险能力，也能从根本上遏制财政补贴逆向转移支付的发生。保大不保小，增加了逆向选择风险和推广难度
新型合作医疗主要是集中解决大病医疗风险问题，与传统的主要解决缺医少药的合作医疗相比较，新型合作医疗以大病统筹为目标，是更有针对性地解决我国农民所面临的大病风 险问题，这无疑是有积极意义的，然而，这种保大不保小的模式，会增加逆向选择的风险和进一步推广合作医疗的难度。
所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加合作医疗的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠 而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷 出时，合作医疗就难以持续发展。因此，新型合作医疗在实施中必须考虑与农民的基本医疗结合起来，让所有参加合作医疗的农民都能感受到其好处。或许，新型农村合作医疗所筹经 费并不足以保证为所有合作医疗参加者提供患小病、大病时的医疗照顾，但是，对所有合作医疗参加者提供求医治病的方便是可以做到的，比如，对一年不患病的成员，提供免费体检 项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。
防止逆向选择的另一个办法是全家参保，以户为单位组织农民参与合作医疗，可有效防止年老体弱者才参加合作医疗的逆向选择行为。当然，在有条件的地方，应该将基本医疗，即小病保险列入新型合作医疗之中，以缓解逆向选择的风险，并有效提高参保率。财政拨款的方式，引发“套资”行为
在新型合作医疗制度中，中央政府和地方政府承担了重要责任。农民承担筹资总额的三分之一，中央政府与地方政府承担筹资总额的三分之二。中央政府和地方政府是通过财政拨 款实现其筹资责任的，但其财政拨款需要一定的前提条件，中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前要求农民个人缴费到位。这一做法，体现了中央 财政从利益机制上刺激地方政府关注农民的健康投资，地方财政也从利益机制上刺激农民注重个人的健康投资。但是，这也为各级垫资、套资提供了方便，地方政府有可能通过垫资（为没有加入合作医疗的农民垫付资金）或虚报合作医疗人数，以套取（上级拨款到位后，抽出已垫付的资金）中央政府的资金；地方卫生行政部门甚至乡村医生，也有可能运用垫资或 虚报合作医疗人数的办法，套取地方政府的资金。在此，“垫资”往往是“套资”的开始，“套资”往往是“垫资”的结果。垫资者在垫资时并不知道谁将加入合作医疗，因此并不可 能具体指定为哪一个农户所垫支，农民患病时并不能享受医疗照顾。当中央政府或地方政府所拨付的合作医疗经费到了垫资者手中，这种“垫资”行为就演变为“套资”行为，农民就 不能在合作医疗制度中真正受益。这种“套资”行为如不能有效遏制，新型合作医疗制度既不可能达到预期的目的也不可能坚持可持续发展。因此，新型合作医疗的试点和推广都不能 操之过急，如果通过行政手段强行推行合作医疗，或者为完成指标而采用分摊指标到单位或到人的办法，都会对“垫资”和“套资”行为起推波助澜作用。
要从根本上解决这种“套资”行为，最好的办法当然是让农民无一例外地参与到合作医疗中来，但就我国目前农村的现状而言，尚无足够的力量（如集体经济、法律手段等）保证全体农民都参与合作医疗。那么，就要在管理方式上寻求出路，就基层而言，最有效的方式是增加合作医疗的透明度，我国农民的活动范围是以乡、村为主，只要定期张榜公布参加合作医疗农户的名单、合作医疗基金的具体收支、使用情况等，人们就无隙可乘，一切“垫资”、“套资”行为就会无地自容，从而有效地遏制基层的“垫资”、“套资”行为。就中央政府而言，除了要建立相关的监管制度，还可通过必要的行政手段，严肃处理有“套资”行为的地方官员，以确保新型合作医疗制度得以推广。其实，农民参加合作医疗的比率是遏制“套资”行为的最有效方法，农民参加合作医疗的比率越是提升，“套资”行为就越难操作。
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