借鉴印度医保模式完善我国少数民族地区医疗保障制度_国外医疗保险模式

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借鉴“印度医保模式”完善我国少数民族地区

医疗保障制度

王玉芬

 2012-09-03 14:51:16

来源：《学理论·上》2012年第07期

摘要：印度的医保模式既保证了全民的基本医疗服务，又兼顾了弱势群体和富裕阶层的医疗需要，既保证了医疗的公平性、公益性，又具有创新性，可谓独具特色，成为发展中国家乃至世界的典范。这些对于国情与印度有很多相似之处的中国是有借鉴意义的。

关键词：印度医保模式，完善，少数民族地区，医疗保障制度

印度和中国的国情有许多相似之处，两国都为发展中国家，同时都是多民族的人口大国，少数民族在众多的人口中也占相当比例。不仅如此，中印两国少数民族情况也有着许多相似之处。譬如，中印两国少数民族大都聚居在较边远地区、经济上相对落后，有自己独特的宗教、语言和文化特色。由于两国国情相似，所以两国面临的问题也相似。在医疗保障制度建立和完善的过程中，两国都面临如何将众多人口，包括城镇居民、农村人口及少数民族纳入医疗保障体系的问题。印度在解决这一问题的过程中建立起了颇具特色的医疗保障制度，成为发展中国家乃至世界的典范。中国在建立和完善城镇、农村及少数民族地区医疗保障制度的过程中，可以借鉴印度的一些做法。

一、印度的医保模式

印度医保模式的核心是政府经济和行政等各种杠杆，政府制定一系列公共政策，使不同阶层的人通过不同的医保方式，享有各自不同水准的医疗服务。国家提供广泛而最低限度的基础医保给全民，保证了社会的公平性。而收入较高的富裕阶层则通过购买额外医保享受高水准医疗服务。印度医保模式具体包括以下内容：

1.基础医疗全民覆盖，国家提供免费医疗

1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。提供免费医疗服务的主体主要是社区卫生服务中心、初级卫生中心和保健站以及大城市的政府医院等。据统计，印度全国共有2.2万个初级卫生中心，1.1万个医院，2.7万个诊疗所和2 000多个社区卫生服务中心所[1]。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。免费医疗服务的对象包括城市居民、农村人口，无论贫富和国别。印度政府对公众的医疗卫生投资的来源主要是各级政府税收、非税收收入及社会保险费等。投资分为中央、邦和地方政府三级。其中邦一级是主要的，约占90％。新世纪印度政府希望加大中央财政对公共卫生的投入，不断扩大免费医疗覆盖范围，提高待遇水平。

2.全国医疗机构在布局和构建上公私并存

由于现有的政府提供的公共卫生医疗系统不能满足所有居民医疗服务需求，政府就通过减免税收、建筑用地降低费率等优惠政策鼓励私营医疗机构提供医疗保健服务，来满足日益增长的公共卫生支出和不断分化的居民医疗服务需求。私营医疗机构的形式多种多样，包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家服务、诊断服务、医疗药品商店等。政府对这些私营机构和医院的管理比较松散，同时对私人执业医生的管理和限制也很少。这些自由放任的政策，在一定程度上刺激和带动了私营医疗部门的发展。各种私营医院竞相发展满足了不同对象各自要求的服务。私立医院与提供免费医疗服务的政府医院相比，私立医院拥有更高水平的医务人员，更先进的医疗设备和管理方式，这使得私立医院的诊疗水平和费用远高于政府医院，所以经济条件好的患者自然“分流”到私立医院。

3.医保的重心是建立了比较完善的农村三级医疗网络体系

印度的农业人口占总人口的70%以上，所以自1947年独立以来，印度政府一直致力于农村医疗体系的建设。20世纪80年代之后，印度政府在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系。这一体系包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费为公众提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但不包括药费。其中保健站是实施基本医疗保健的机构，一个保健站负责邻近村庄3 000至5 000个村民的卫生保健服务，其运行费用由印度的家庭福利部提供；初级保健中心主要提供预防性、家庭福利性服务，覆盖2万至3万农村居民，是每6个保健站的转诊单元，病情严重需要住院的病人则被送往社区保健中心或者地区医院，初级保健中心的建立和维持由州政府负责。社区保健中心是由州政府建立和维持，每10万农村居民配备1个社区保健中心，它是4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人则送往地区医院。印度农村的这种医疗体系设计照顾到了各个层面，在一定程度上减轻了农民家庭的经济负担。

二、印度医保模式的特点

印度的医保模式，相对于其经济实力和发展现状，无疑是颇有成效和相对成功的。它成为公平性和效率相对平衡的发展中国家的范例。印度医保模式独具特色，主要的特点有：

1.公平性

公平性是印度医疗模式的最大特点。2000年世界卫生组织曾经对其成员国卫生状况进行评估，印度卫生筹资与卫生资源分配的公平性居全球第43位，远远高于中国的188位[2]。在卫生筹资方面，1948年印度通过《雇员国家保险法》建立了亚洲第一个全面覆盖雇员医疗、工伤、失业保险的综合性体系，由雇主、雇员和政府三方共同出资，雇员缴费1.75%，雇主缴费4.75%，财政补贴医疗总费用的12.5%，医疗开支主要由公共财政支付。在卫生资源分配方面，印度政府通过制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受各种先进医疗设备和高标准的医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。印度政府认为，医疗卫生体制不能完全商业化市场化运作，否则会违背医疗事业的基本规律，破坏社会公平，这样不利于社会安定。所以印度政府在上个世纪80年代就在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系，免费向广大穷人提供医疗服务。印度的医疗保险制度非常注意覆盖低收入群体，建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度，政府的卫生补贴和社会保障主要受益人为贫困及困难群体，这样就使有限的公共投入最大限度地照顾公平。2005年，印度政府又颁布了新的“国家农村健康计划”，目标在于通过农村三级医疗网络，为广大农村尤其是那些落后地区的人口提供公平的、负担得起的、优质的卫生保健服务。该计划的实施范围面向全国的农村地区，全国28个邦中有18个被列为重点执行的对象，其服务对象主要是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童。

2.创新性

虽然从医疗水平来说，印度的免费医疗体系仍处于低水平，采取的是“低水平——广覆盖”的模式，但在印度这样一个人口大国能够实行全民覆盖的免费基本医疗服务，对印度政府来讲具有创新性与挑战性，印度政府取得了成功，这就是创新。另外印度政府面向非正规产业和非正规就业者设立了非正式医疗保障机制。目前具有代表性的非正式医疗保险计划有以下三种形式第一种是农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。第二种是非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保。第三种是非正规经济产业工会的健康福利项目。设立这些非正式医疗保障机制目的在于缓解以往大型保险公司因农户居住分散、收入不确定、投保数额较小而不接纳农村居民投保的问题。这既降低了保险公司的交易成本，又确保农户能够获得正规的医保服务，既有利于农民这个弱势群体维护自身健康安全，又增强了行会的凝聚力。

三、完善我国少数民族聚居区医疗保障制度

印度民族众多，素有“民族博物馆”之称。在众多的民族中，有13个比较重要的民族。但从印度全国来讲，它没有主体民族，各个邦都有自己的主体民族，且有自己的主要语言，这与我国的民族特点是不同的。印度的少数民族有数百个之多，据1991年的统计，共有5 400万人，约占全国总人口的7.29%。印度少数民族分布不均，虽几乎遍布全国各地，但在6个邦人数最多，均超过100万，这6个邦的少数民族占印度少数民族总数的86.66%。这6个邦类似于我们国家的少数民族聚居区。由于历史原因，印度少数民族处于边远地区，生活贫困，生产力发展水平落后、不平衡。印度独立后，印度政府为了解决少数民族贫困落后的问题，在政治、经济、教育和就业方面采取了一系列措施，来帮扶少数民族发展并取得了成效。事实上，印度政府是通过弱化“民族意识”，强化“国民意识”来解决本国民族问题的。这就是印度医保模式中没有专门针对本国少数民族地区的内容，而只有针对农村、贫困人口和弱势群体内容的原因。所以印度医保模式对解决我国少数民族聚居区的医疗保障问题仍有借鉴意义。

1.国家财政加大对少数民族地区投入力度，改善少数民族地区医疗保障的物质基础

医疗保障是一种公共产品或准公共产品，具有一定的公益性，这就要求政府有一定的投入和支持。在这方面印度政府一直在努力。比如在它的“十一五”计划中规定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9％提高到2％～3％，各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年要提高10％，用以支持农村卫生保健的各项支出。中央政府的资金直接下发到各邦(州)政府，政策还向一些重点扶持的落后省份倾斜[3]。再比如2005年印度政府颁布的新的“国家农村健康计划”，该计划是专门针对印度广大农村的，包括对农村原有医院进行现代化改造、对医生和护士进行培训以及增加各种医疗机构等。我国少数民族聚居区特别是农村牧区也面临着卫生资源匮乏、医疗设施落后、基层医疗卫生条件差等问题。据《2007中国卫生统计年鉴》提供的数据，2006年，新疆和西藏有近40%的村没有卫生室。而民族地区是地方病、流行病多发的地区。西藏、青海等地各种地方病广泛存在，严重影响群众的身体健康。但是，统计西藏和青海，由政府设立的非营利性专科疾病防治院(所、站)为0，与中东部省市形成巨大的反差。所以，这就需要国家财政加大对西部少数民族地区投入力度，以增加各种医疗机构，对原有医院进行现代化改造、对医生和护士进行培训，制定少数民族聚居区的健康计划等。

2.在少数民族聚居区建立多层次、多形式的医疗保障体制，满足多种需要

医疗保障体制主要包括医疗服务提供、筹资和监管三个方面。印度医疗服务走的是市场与政府相结合的道路，既有政府运作的公共医疗服务机构，也有私人经营管理的医疗服务机构。政府运作的公共医疗服务机构保证全民的低层次的基本医疗和卫生保健，私营的医疗服务机构提供高层次的医疗服务。患者可以自由在公立和私人医疗机构中选择，而且可以折合报销费用，既加强了不同机构之间的平等竞争，又方便了群众的选择。我国少数民族聚居区一般政府财力有限，要解决老百姓看病难的问题，就要发挥非政府部门包括私人部门的积极性。但政府对这些私营医院有严格的监管，如项目的审批、诊疗费管理和医药费管理、医院及医生的资质等，以便医疗的整体费用能够维持在一个较低的水平。有了不同层次的医疗服务机构，少数民族聚居区的老百姓就可以享受多层次的医疗保障：第一层次是基本医疗保障；第二层次补充医疗保障，为聚居区内经济条件较好者提供。与此同时鼓励农牧民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村牧区专业合作组织、专业协会等为会员集体投保，为农牧民看病提供基本保障外的补充；第三个层次建立农村牧区的医疗救助制度，为农牧民大病医疗和贫困人口的医疗提供医疗保障。

3.鼓励少数民族聚居区的居民多使用中药和本民族的药物

比较各国药品的价格，我们发现印度药品是质量最好价格最低的。印度药品的价格大约只有我国的三分之一左右。究其原因，一方面是印度各医院普遍重视植物类药物的作用，这类药物一般比西药便宜不少；另一方面印度药厂重视开发国外处于仿制期的药品（即超过专利保护期的药品），这就直接降低了制药的成本，减少了患者的负担。在印度政府制定的国家卫生政策中，提倡使用传统治疗方法，在农村建立“草药中心”，鼓励使用草药，这大大降低了穷人的治疗费用，这也为印度全民免费医疗得以实现提供了有效措施和保证。在我国中医、中药历史源远流长，在少数民族地区还有独具特色的民族草药，比如：蒙药、藏药、苗药近些年开发利用也非常广泛。所以在建立完善少数民族聚居区医疗保障的过程中，我们可以借鉴印度经验，大力宣传服用中草药和民族草药可以提高人体免疫力，预防疾病，有效缓解病情，增强体质，鼓励少数民族地区居民多使用中草药和民族草药，减少对西药的依赖度，让中药和民族草药重新回到百姓的生活之中。

总之，在建立完善少数民族聚居区医疗保障的过程中，我们应当很好地借鉴印度国家保证基本医疗的公平，通过市场多样化实现补充和竞争的模式，结合我国少数民族聚居区的特点进一步完善少数民族聚居区医疗保障体系，使少数民族聚居区居民真正享受改革的成果。

参考文献：

[1]周弘.社会保障制度国际比较[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2010.[2]李华,李佳.我国城乡医疗保险制度创新的路径选择[J].学术交流，2008，（4）：120-124.[3]张文镝.独具特色的印度农村医疗保障体系[J].上海党史与党建，2009，（8）：58-60.