病房医嘱计算机录入管理制度_病房医嘱书写执行制度

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病房医嘱计算机录入管理制度

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。(一)系统支持：

1.信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2.要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。(二)2.用户管理：

1.医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2.操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3.对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。(三)医嘱处理

1.录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

2.撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3.停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。4.领药/退药

（1）凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

（2）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。（3）患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。（4）毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。（5）贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。（6）出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。(四)患者信息处理与查询：

（1）及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

（2）医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗（3）信息和费用信息等。(五)各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。