卫生院管理制度_卫生院卫生管理制度

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卫生院管理制度

2010-09-19 17:17:05 作者：海峡医界网 来源： 浏览次数：367

考 勤 制 度

1、全院职工要坚守工作岗位，各科室要建立考勤本，指定专人按日登记职工出缺勤情况，按时报送主管院长。

2、必须按规定时间上下班，不得迟到早退，不得擅离职守。

3、职工请假应书写请假条，经科室负责人或院长批准后方可休假，否则按旷工处理。婚假、产假及法定假日按规定执行。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向主管院长或院长请示报告。

1、遇有突发性公共卫生事件及传染病疫情时。

2、有重大手术或首次开展的新技术、新疗法时。

3、紧急手术及抢救危重病人而病人家属或直接关系人不在时。

4、发生医疗纠纷、医疗差错或医疗事故时。

5、出现失盗现象或损坏物品时。

6、发现药品过期失效或变质时。

7、发现患者涉嫌伤害事件或非正常死亡时。

8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

9、发现病人走失或有过激行为时。

10、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

工作人员制度

1、加强职业道德修养，严格遵守劳动纪律，不旷工、不迟到、不早退。

2、注意个人仪表，上班时要衣着整洁，佩带胸卡，举止端庄，待人接物严谨大方。

3、对病人要关心体贴，一视同仁，态度和蔼，用语文明，礼貌待人。

4、坚守工作岗位，不得擅离职守，认真做好值班和交接班工作。

5、保持环境清洁、温馨，不大声喧哗，不随地乱扔杂物，不吸烟，不随地吐痰。

6、团结协作，密切配合，认真做好各项工作。

会 议 制 度

1、院委会：由院长主持，院委会成员参加，也可根据会议内容，确定相关人员参加，传达上级精神，安排本院工作，至少每月一次。

2、院周会：由院长或副院长主持，各科室负责人、护士长参加每周五召开。

3、科务会：由科主任主持，科室人员参加，传达院周会精神，总结上周工作，布置本周工作，每周一召开。

4、信息发布会：每季度向全院职工发布一次院内信息，主要介绍行风建设、医疗质量、财务收支、基础建设、继续医学教育等方面的情况。

5、职代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要事宜。

控制感染制度

一、管理制度

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规定。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现

法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

二、重点部位医院感染管理要求

（一）门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：

1、儿科门诊应与普通门诊分开，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

2、建立健全日常清洁、消毒制度。

3、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

4、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

（二）病房的医院感染管理应达到以下要求：

1、遵守医院感染管理的规定。

2、按要求报告医院感染发病情况，对发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转院或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排放。

12、治疗室、病室、伙房、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

（三）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

（四）产房、母婴同室的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

（1）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置分娩室、无菌物品存放橱；清洁区内设置刷手间、待产室、器械橱；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物存放设施。

（2）墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

（3）对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

2、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1m2。

（1）母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

（2）产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

（3）婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

（4）患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

（5）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

（6）母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

（五）手术室的医院感染管理应达到以下要求：

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。每一手术间限置一张手术台。

2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。

4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

5、洗手刷应一用一灭菌。

6、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

8、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

9、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

（六）消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

1、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。

4、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

5、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

6、压力蒸汽灭菌操作程序执行《医院消毒技术规范》，进行灭菌效果的监测。

7、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

8、有明确的质量管理和监测措施：

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

（七）检验科的医院感染管理应达到以下要求：

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

6、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

7、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要穿工作服、戴工作帽，保持整洁。

二、诊疗换药处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下的污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。

十、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十一、治疗室、处置室每天通风换气、清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，定期进行消毒效果监测。抹布、拖把等用具应专用。进入治疗室、处置室应衣帽整洁、戴口罩。私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。

十二、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。安全保卫制度

1、建立安全保卫领导小组，及时排查安全隐患问题。

2、重要部位按照有关部门的规定安装防盗、防火、防汛等设施，定期检查，确保设施完好。

3、财务人员要按规定及时将现金存入银行，存取大额现金时须有专人负责护送，库存现金不得超过规定数额并同有价票证一同存入保险柜。

4、麻醉及贵重药品实行专人专柜管理。

5、值班人员坚守岗位，经常巡视，发现异常情况及时报告。

环境卫生制度

1、环境达到硬化、净化、绿化、美化。

2、卫生区域划分明确，责任到人，保持干净、整洁。

3、室内物品摆放整齐有序，不得存放无关物品。

4、室内、外垃圾箱及时清理，保持清洁。

5、医疗废弃物、废水要按规定及时处理，做到日产日清。

考核奖惩制度

一、为了实现妇幼女保健院标准化管理目标，充分调动职工工作积极性，采取公正、公平、公开，奖惩分明的原则制定本制度。

二、凡符合下列条件之一者，酌情给予表扬、奖励。

1、对提高单位社会效益和经济效益有较大贡献者；

2、工作表现突出，成绩优异者；

3、发现事故隐患，及时采取措施，避免重大事故发生者；

4、严格控制成本，节约开支有显著成绩者；

5、见义勇为，救死扶伤，拾金不昧者；

三、凡有下列行为者，视情节轻重，予以待岗、辞退、开除等处理：

1、因违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作常规、规范，过失造成患者人身损害或给单位造成严重不良影响者；

2、对病人不礼貌，态度生硬，与病人争吵者；

3、不尊重领导和同事，搬弄是非，诽谤他人或不服从领导，顶撞、谩骂领导者；

4、开人情方、搭车药，收受红包、吃、拿、卡、要等造成不良影响者；

5、在院内赌博、酗酒或聚众闹事者；

6、因不良行为而给单位造成恶劣影响者；

7、乘工作之便，贪污、盗窃财物者；

8、因工作失职，使单位财产受到较大损失者；

9、故意破坏或损坏单位设备及其他财产者。

值班交接班制度

1、实行二十四小时值班制度。值班人员必须坚守岗位，履行职责，认真填写值班记录。

2、值班人员确需离开岗位时，必须向科室负责人报告，并由科室负责人指定人员代班后方可离岗。

3、值班人员要将值班情况及所需处理问题向接班人员交待清楚，并认真填写交接班记录方可离岗。

4、值班人员应当做好值班期间的本职工作，遇有重大事宜，及时向行政值班领导请示。

5、行政总值班，由院务会成员轮流值班。值班人员应当忠于职守，负责处理紧急事宜。

会诊及转诊制度

1、疑难病例，应及时组织会诊。

2、院内会诊，由经治医师提出，由主任或院长组织有关医务人员参加

3、院外会诊，由院方提出经患者或家属同意，并与会诊单位联系，确定会诊时间。

4、经治医师要做好会诊前准备，会诊时，详细介绍患者病情及诊疗经过并详细做好会诊记录。会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

5、本院限于技术和设备条件，对诊疗范围以外和不能诊治的患者，应及时转诊。危重病人转诊应派医护人员护送，或请转诊医院来接。

6、确保会诊转诊联络顺畅。

仪器设备管理制度

1、有仪器设备的科室，要逐级建立使用管理责任制，指定专人管理。认真检查保养，保持仪器设备处于良好运转状态，账、卡、物相符。

2、新进仪器设备在使用前要由相关人员验收、调试、安装。具体操作人员在熟练掌握仪器的构造、性能、使用和维护方法后，方可独立使用。

3、操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用。仪器损坏需修理者，应及时上报。如系违章操作所至，视情节轻重要承担一定数额的赔偿。

4、不得私自外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。

5、各种仪器的说明书、线路图等资料，应及时归档，妥善保管。

6、仪器应保持清洁、摆放整齐、室内温湿度适宜，下班前仔细检查门、窗、水、电，确保安全。一次性医疗用品管理制度

1、采购前必须查看有效证件。

2、建立登记账册，验收时记录到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、有效期、经手人等。

3、存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm。

4、一次性医疗用品用后必须经过毁形、浸泡消毒，按规定进行无害化处理，严禁重复使用和外流，避免交叉感染。

5、建立使用、销毁记录，登记完整。