泉州市城镇职工基本医疗保险制度简介_城镇医疗保险制度简介

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泉州市城镇职工基本医疗保险制度简介

一、参保范围：

辖区内的机关、事业单位、城镇各类企业，中央、省属及外地、境外驻泉各类机构。

二、参保对象：

（一）基本医疗保险：上述单位的在职职工、本地城镇户口的临时工、国有、县以上城镇集体单位的退休（职）人员(含退休后到境外定居者)及解除劳动关系人员。

（二）企事业单位职工住院医疗保险：在职人员与退休人员之比低于2.5:1的非财政全额拨款单位的在职及退休人员.（三）外来工、农民工住院医疗保险：上述单位的外来工、农民工。

（四）上述参保对象不含外籍、离休、5.12退休人员、二等乙级以上革命残废军人。

三、参保手续：

（一）提供下列证件和资料

1、营业执照及批准成立证件或其他核准执业证件。

2、有关部门颁发的组织机构统一代码证书。

3、在职职工及退休人员花名册，身份证原件和复印件。

4、在职职工工资清册、退休职工退休金清册。

5、上年度劳动统计年报表、年度工资计划使用手册、财务报表和财务审计报告。

6、个人参保：解除劳动关系证明材料、养老基金手册。

（二）填写《参保单位登记表》、《参保人员登记表》。

（三）填报《缴费申报表》。

四、缴费办法：

（一）缴费基数、比例及缴费年限计算：

1、基本医疗保险

⑴用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴交。在职职工按本人工资总额的2%缴交。⑵上述工资基数低于所在县（区、市）上年度职工平均工资60%的，以60%为基数；高于300%的，以300%为基数。

⑶个人参保，以所在县（区、市）上年度职工平均工资为基数，按9.5%缴交。⑷原在国有及县以上集体单位工作的连续工龄，视同缴费年限。

2、企事业单位职工住院医疗保险：在职人员不缴费，其余规定同第1条。

3、外来工、农民工住院医疗保险

外来工、农民工应参加住院医疗保险，保费按上年度社会平均工资的2.5%由单位缴交，个人不缴费；也可参加基本医疗保险，保费按基本医疗保险的规定缴交。

（二）中断（含未按时参保）缴费应补缴，否则退休后不能享受医疗保险待遇。中断期间的医疗费自理。中断超过1个月的，从补缴之日起6个月内不能报销医疗费。

（三）参加基本医疗保险及企事业单位职工住院医疗保险的上述退休（职）人员，及参保后退休且缴费满25年（含视同缴费年限）的人员，个人不缴费，享受基本医疗保险待遇。

参加住院医疗保险的外来工、农民工到达退休年龄后，住院医疗保险关系自然终止。

五、医疗保险基金、医疗补助基金不予支付项目：

（一）打架、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、工伤、生育、第三者责任发生的医疗费；

（二）工伤、生育医疗费按原渠道开支，其中参加工伤、生育保险的职工，由该保险经办机构按规定支付；

（三）按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）；

（四）违反规定及在境外发生的医疗费。

六、基本医疗保险待遇：

（一）普通门诊：

1、普通门诊费用由个人帐户资金支付，不足部分由个人现金支付。

2、个人帐户划入比例：

40周岁（含40周岁）以下按本人缴费工资3%划入；(含个人2%缴费，下同）41周岁至退休前按本人缴费工资3.5%划入； 退休人员以本人退休金为基数划入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不足30元的以30元划入），500元以下的按6%划入。（划入金额不足18元的以18元划入）

上述比例不含公务员医疗补助或企业补充医疗保险划入比例。

3、参保人员调往外县（市），应该办理个人帐户转移手续。参保人员死亡后，个人帐户可依法继承。

（二）特殊门诊：

1、特殊病种和诊疗项目：

⑴恶性肿瘤化学治疗和放射治疗； ⑵重症尿毒症透析；

⑶结核病规范治疗； ⑷器官移植抗排异反应治疗；

⑸精神分裂症治疗； ⑹危重病的抢救；

⑺高血压病Ⅱ期、Ⅲ 期； ⑻糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；

⑼再生障碍性贫血； ⑽慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ级）； ⑾系统性红斑狼疮。

2、参保人员进行上述特殊病种及诊疗项目门诊治疗，凭二级以上（含二级）定点医疗机构填写的《审批表》、疾病证明等材料，经医保中心审批并确定有效期后，有效期内符合报销范围的医疗费，一年内累计超过起付标准以上部分，按住院医疗费报销办法报销。起付标准一年只设一次，与住院合并不超过两次。实报金额也合并计算最高支付限额。

(三)住院

1、参保人员的住院医疗费，不符合报销范围的全部自费；符合报销范围的，起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上至最高支付限额以下部分，大部分予以报销，个人也要负担一部分。

2、一年内第一次住院起付标准三级医院为700元，二级为500元，一级为350元；第二次分别为500元、350元、200元。从第三次起不再设置起付标准。如同时有特殊病种门诊，起付标准合并计算不超过两次。

3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例：

4、缴费年限（含视同缴费年限）不满1年的，最高支付限额为10000元（实支付，含特殊门诊。下同）；不满2年的，最高支付限额为20000元；满2年及以上的，最高支付限额为35000元，每年设置一次。

七、企事业单位职工住院医疗保险待遇

不建立个人帐户，普通门诊由个人现金支付。特殊门诊及住院待遇与基本医疗保险同。

八、外来工、农民工住院医疗保险待遇：

参加住院医疗保险的外来工、农民工个人不缴费，不建立个人帐户。门诊的所有费用由个人现金支付。

(一)缴费不满一年的最高支付限额为5000元，满1年不满2年的为10000元，满2年不满5年的为15000元。连续缴费满5年的为35000元。

(二)起付标准及个人负担比例按第四条第（三）款规定办。

九、商业补充医疗保险

参加基本医疗保险或企事业单位职工住院医疗保险缴费满2年（参加外来工、农民工住院医疗保险连续缴费满5年）的参保人员，由医保中心统一办理投保手续，投保后其最高支付限额以上符合报销范围（含经医保中心批准的，属范围外但治疗必需的非滋补药品及诊疗项目）的医疗费，由商业补充保险分两段赔付。第一段赔付率90%，实际赔付限额8万元；第二段赔付率95%，实际赔付限额7万元。商业补充保险最高每年实支付15万元，保费31.6元/人年。其中个人帐户支付24元，没有个人帐户的，由统筹基金全额支付。

十、医疗补助：

(一)公务员医疗补助

医疗补助基金由单位按工资总额的5%缴纳（各县比例自定）。补助对象是机关事业单位人员（不含停薪留职者）。补助办法一是按40岁以下每人每年100元，40岁以上200元，退休人员300元的标准，一次性划入个人帐户。二是对符合支付范围的个人分担的超过1000元以上住院和特殊门诊医疗费，在年度结束后，根据补助基金支付能力给予一定比例的补助。

(二)企业补充医疗保险

企业及民办非企业单位可按规定建立补充医疗保险。对上述个人负担的医疗费，给予一定比例补助。补助办法可参照公务员医疗补助规定执行。补充医疗保险经费，在工资总额4%以内的，可列入成本。

十一、参保人员就医管理：

（一）就医：参保人员凭医保中心发给的IC卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中 ：

1、普通门诊：可在全市所有定点医疗机构就医。

2、特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就医。

3、住院：可在本县（市）定点医疗机构就医。其中泉州市直及鲤城、丰泽、洛江三区的参保人员，可在市直及三区的定点医疗机构就医。超出此范围，由当地最高等级定点医院办理转外就医审批手续并报医保中心备案。

4、退休安置和因公派驻外县（市）的参保人员，需在安置和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外县（市）住院，应在具有定点资格的医疗机构就医。上述人员在泉州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医保中心报告。

5、家庭病床：因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引，及80岁以上老人患慢性病需连续治疗，符合住院条件，住院确有不便的，可申请家庭病床。由定点医院填写《审批表》，报医保中心审批。

（二）结算：

在本市范围内的定点医疗机构就医的医疗费，及在定点药店购药的费用，凭IC卡直接与定点医疗机构及定点药店结算。经批准在外地（市）住院就医的，凭发票、费用清单、医嘱复印件、审批手续及IC卡到所属医保中心结算。

(三)咨询

参保人员可通过设在医院及医保中心触摸查询一体机了解全市二级以上定点医院、定点药店的药品、治疗项目、服务项目价格信息。也可通过我市医疗保险网页、热线电话（16822333）或上述办法查询个人帐户医保政策等信息。

十二、本《简介》只起简单提示作用，详细规定请见正式文件。其中与正式文件有出入的，以正式文件为准。（泉州市医保中心医管科：2116804，基金科：2116805）泉州市医疗保险中心

二00二年四月十七日