医院核心制度的关键内容_最新医院12项核心制度

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医院核心制度的关键内容

一，首诊负责制度：

第一次接诊的医师对患者的病史询问、体检、抢救、转科、转院等工作负责。

二、三级医师查房制度::

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

查房时，住院医师向上级医师报告病历摘要。目前病情。医技结果及提出需要解决的问题。

住院医师查房要突出重点，检查医技报关单，并分析检查结果。

三、疑难病例讨论制度：

对入院三天诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重者均应进行会诊讨论。

四、会诊制度：

科内会诊原则上每周举行一次、全体人员参加会议对象是本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症或具有科研价值的病例。

五、危重患者抢救制度：

经治医师应根据病情适时与患方沟通，或书面告知病危并签字。

抢救时要执行规程和预案。护士执行口头医嘱要复述一遍。抢救中要边抢救边记录，记录时间具体到分钟。未及时记录的应在抢救结束后6小时内据实补记并加说明。

六、手术分级管理制度：

手术分1~4类：过程复杂难度；过程较复杂有一定难度；过程不复杂难度不大；过程简单难度低。

各级医师手术范围：住院医师：四类手术；主治医师：

三、四类手术；低年资副主任医师；二、三、四类手术；高年资副主任医师；四三、二类手术；主任医师；各类手术。

七、术前讨论制度：

术前讨论的范围：无主患者、外来医师参加手术者、重大疑难、可能至残毁容、重要器官摘除、因并发症需再次手术、高风险手术、本单位新开展的手术等。

讨论内容：诊断依据、手术适应征、手术方式要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；签字手术；麻醉方式的选择；手术室的配合要求、术后注意事项；患者思想情况与要求等。

八、死亡病例讨论制度：

一般情况下一周内组织讨论；特殊情况应24小时讨论；尸检者特征病理报告一一将形成一致的结论填入病历中。

九、查对制度：

包括临床报告：手术室、药房、输血、化验室、放射科、心电图、超声波室等。重点：

输血的三查八对：血液质量、血液有效期、输血装置;床号、姓名、住院号、血袋、血型、血液种类、交叉配血结果、血量。

执行医嘱的三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓质。

手术前的八对：姓名、诊断、部位、配血报告、术前用药、药敏结果、麻醉方法、麻醉用药、十、医生交接班制度：

见习期医师、进修医师、实习医师应在本院有执业资格证医师指导下参加值班。

值班医师接班时要听取交班医师关于病区情况的介绍，介绍交班医师交办的工作。对于

急危重病者，双方进行责任交接班签字，并证明日期和时间。

夜班医师必须留宿，不得擅离工作岗位。

每日晨令值夜班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告。

十一、新技术准入制度：

新技术的实施须同患方签订协议书，并履行相应告知义务。

新技术的实施方案应报医务科备案。

新技术完或一定例数后（不少与30例）应及时阶段小结，并交医务科备案。

十二、病区管理制度：

建立四级病历质量监控体系：一级：科主任、诊疗组长，科护士长；二级：病案室；三

级：行政职能部门；四级：业务院长牵头组织相关人员。

病历完成时限：急诊患者在5分钟内查看并处理；急诊患者入院病历和首次病程记录原

则上2小时内完成，因抢救不能及时完成也应在6小时内完成。

重危患者的病程记录每天至少一次、情况发生变化随时记录。

各种医技报告单应及时粘贴，不许丢失。

外院的医疗文件若要作为诊治依据，不仅要将内容记入病程录中，同时将其附于本院病

历中；外院影像资料、病理资料若作诊治依据，应经本院相关人员会诊、写出会诊意见存于病历中。

出院病历一般应在三天内归档，特殊情况也不能超过七天。

十三、分级护理制度；

特别护理：设专人守护；制定护理计划；做为基础护理，严防并发症。

一级护理：严格卧床休息，解决生活各种需要；注意心理护理；每15~30分钟看病人，加强基础护理，防止发生合并症；鼓励病人进食。

二级护理：卧床休息可床上坐起；每1~2小时看病人；加强基础护理，防止并发症，给

予生活上必须的照顾。

三级护理：按常规每天测T、P、R，掌握病性及心理状况。每日巡视3~4次，对产妇

进行妇幼保健咨询指导；进行卫生宣传。

十四、医嘱制度：

医嘱内容及起止时间由经治医师填写。

药名、剂量、规格、用法、用量要准确规范。

医嘱不得涂改，需要取消时用红色墨水笔标明“取消”，并签字。

医师写出医嘱后要重复查一遍、护士对可疑医嘱应查清后方可执行。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

十五、处方制度：

字迹清楚，若要修改应在修改处签字并注明修改日期。

每张处方不得超过5种药名。

药名、剂量规格、用法、用量要准确规范。

处方开具当日有效，最多不过三天，且要医师注明有效期限。

十六、手术安全检查制度：

手术安全检查由三人组成（手术医师、麻醉医师、手术室护士）。

检查时限：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。

检查内容：

麻醉前：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号），手术方式、知情同意书、手术部位与标识、麻醉安全度、皮肤是否完整、术前皮肤状备、静脉通道、过敏史、抗菌等皮试结果、术前备血、体内植入物、影像资料等。

手术开始前：患者身份、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警等。

患者离开前：患者身份、实际手术方式、术中用药、输血的检查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者的去向等。附件2：术前应讨论的病情：

重大疑难病例、可致毁容至残病例、重要器官摘除、患者某种并发症的需行手术者、高风险手术、无主患者、外院医师来院参加手术者、本院新开展的手术。

附件3：应予奖励的项目：

受到市级或主任以上表彰，以文件为准。开展院尚未开展的技术项目，具有10例以上阶段小结在省级以上医学杂志发表论文（此为院方奖100~1000元）；各科可在3%的绩效经费中提取奖金，奖励项目自订。

关于职工对考核细则提问的回复

1、核心制度16种，全文存于医务科。医院核心制度的关键内容已专门列出，发给各

科室、希各科组织学习。

2、不属经治医生的服务态度，技术水平及相互沟通不当造成的患方怨言不给当事人处

罚。

3、输尿管结石行碎石者，不准住院患者行回访对象。

4、慢性病患者病历上交后七天内为回访时限、监察日。

5、患方当事人回答未回访未复查为院方确定未回访的标准。院方回访内容主要包括三

方面：有无回访和到院复诊，治疗效果和对医方满意程度。

6、夜班的经治医生，次日下午查房由科主任安排当班医生执行，但经治医生必须当面

交待病情。

7、夜班医生在夜晚遇到不能处理的技术问题，先向本科主任电话汇报，科主任或亲临

现场或电话指示。

8、总值班医师必须坚守岗位，以应对协商事宜和组织抢救工作。

9、夜班出诊不另增加班费。

10、有罚应由奖，奖励细则见附件3.11、夜班出诊遇到专业不对口时，应请示总值班医师，由总值班者定。

12、加强对一次性手术包等消费品的检查。验收和保管，减少手术后感染因素。

13、遇到需外省通话的回访，经向科主任请示同意到六楼用电话。

14、术前讨论按附件2试行。

15、急诊手术、来不及讨论，但必须向科主任报告，并得到同意。

16、交接班必须做好记录和签字。

17、B超室、目前无夜班，夜班诊断要充分发挥本专业检查优势，特殊情况请示总值班

医师。

18、参加保险解决纠纷赔付纠纷的经费目前尚不成熟。

2011年12月5日

附件4：非甲级病历条件

1、评分在75~89.9之间为乙级、小于75分为丙级。

2、首页医疗信息未填写为乙级。

3、传染病源报为乙级。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

5、死亡病历缺死亡前的抢救记录为乙级。

6、危重病例缺科主任或副主任医师上人员查房记录为乙级。

7、缺手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）为丙级。

8、缺出院（或死亡）记录（小结）、为乙级。

9、缺对诊断、治疗起决定作用的医技检查报告单为乙级。

10、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误为乙级。

11、缺整页病历记录造成病历不完整为乙级。

12、有明显涂改为乙级。

13、在病历中纂仿他人或代替他人签名为乙级。

14、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名为乙级。

15、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名为乙级。

16、缺入院记录为丙级（实习医师代写视为缺入院记录）

17、无病程记录为丙级。

18、死亡病人病历无死亡记录为丙级。

19、因病历记载有误而导致严重医疗差错为丙级。

20、一份病历中具备三种乙级条件为丙级。

参改资料：

1、江西医院管理学会：江西省《病历书写基本规范（试行）》 实施细则。2003年版

2、科学出版社，赖雁主编：医疗文书书写2007年版。