病案科制度_病案科工作制度

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病案借阅管理制度

1.病案库应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由病案科批准，病案室备案方可带出病案室。

3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经病案主管部门审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务主管部门严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

9.病案科应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

复印病例资料的制度

复印病历资料的制度

1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安、司法、保险机构要求复印或者复制病例资料时，按照下列要求提供有关证明材料：

1．1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

1．2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

1．3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

1．4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者近与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

1．5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。1．6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医院应当在公安、司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理。

2、医院可以为申请人复印病历资料包括：

住院病历首页、有既往史的次页、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

3、申请人复印病历资料，应按照规定缴纳工本费。

医院病历管理制度

l、医院建立病历管理制度，设置专门部门，配备专职人员，具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。

2、门（急）诊病历和住院病历应编号并标注页码。

3、建有门（急）诊病历档案的医疗机构，门（急）诊病历由医院负责保管；患者就诊时指定专人送至就诊科室；患者在多科就诊，应指定专人送达后续就诊科室。每次诊疗活动结束后 24 小时内收回。

4、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管；因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。

5、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。

6、疾病诊断名称、手术操作名称的书写和编码应符合ICD-10 及 ICD 一 9 一 CM3 的规范要求。

7、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归人病历，不得遗漏。8、患者出院时，由管床医生负责按出院病历排列次序整理，统一编页后，填写病历内容目录表。患者出院后三天将病历送达病案室归档。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病厉。

10、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向病案科提出申请，并按照下列要求提供有关证明材料：(1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

(2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

11、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。12、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

13、医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员规定时限完成病历后予以提供。

14、医院受理复印或者复制病历资料申请后，由病案科通知病案室或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院应加盖证明印记。15、申请人复印或者复制病历资料，应按照规定缴纳工本费。

16、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

17、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医院有关部门同意后查阅。查阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。18、医院应加强对医务人员进行病案质量教育、普及和推广 ICD 一 10 和 ICD 一 9 一 CM3 编码及其意义的教育；要定期检查全院的病历质量；要把病历质量管理纳入医院全面质量管理的范畴。

19、需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于 15 年，住院病历保存不得少于 30 年。

20、观察室病历书写要求同住院病历。观察患者出室时应在门诊病历上作简要小结，观察室病历由护士整理后送门诊病案室保存，保存期限不得少于 15 年。