新型农村合作医疗制度调查问卷2_农村医疗合作调查问卷

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新型农村合作医疗制度调查问卷

为了了解新型农村合作医疗的实施情况以为此制度做出合理性建议，特做此次调查，希望得到您的配合。对于您提供的一切信息，我会严格遵守《中华人民共和国统计法》予以保密，请无须有任何顾虑。

一、基本情况

年龄性别家庭成员

二、健康情况

1与过去一年相比，您认为自己的健康状况如何？

（1）没变化（2）变好了（3）变坏了（4）不太好说

2、您是否经常主动的去了解一些医疗保健的知识？（1）是（2）否家庭年收入（）A20万

三、农村居民新型农村合作医疗保险参保情况和参保意愿

1、请问您从什么渠道知道新型农村合作医疗保险的？

（1）电视（2）报纸（3）互联网（4）广播

（7）其他：（5）村干部上门宣传（6）听亲戚朋友说的2、您对村干部的宣传工作满意吗？

（1）非常满意

（4）不满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意

3、您除了新型农村医疗合作保险外，还拥有其他医疗保险吗？

（1）有，请说明：（2）没有

4、您是自愿参加新农合的还是被强行纳入的？

（1）、自愿（2）、被强行纳入，请说明

5、您知道地方政府每年补助多少钱吗？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您觉得自己办理新型农村合作医疗保险手续是否方便？

（1）、非常方便（2）、比较方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您觉得您每年上缴的费用会对你的生活上产生影响吗？

A、影响非常大B、有一点影响C、没有任何影响

8、自从参加新农合以后，您有获得过医疗费用上的报销吗？、没有B、有 若有，则报销的比例是

9、您知道报销的比例是多少吗？A、不知道B、知道，乡镇级县级市级

10、当您看病是如果需要很大的费用，而您又一时无法负担，你会放弃就医吗？

（1）、会（2）、不会（3）、不知道

11、您觉得报销的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比较方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

12、与参加新农合之前相比，您认为你们家看病的费用负担减轻了还是加重了？

（1）、减轻很多

（4）、加重一些（2）、减轻一些（3）、没有明显变化（5）、加重很多（6）、不知道

13、如果您曾获得过医疗费用报销，您一般在就医后多久能得到报销的费用？

A、15天内

以上

14、您对各级定点医疗机构医务人员的服务态度满意吗？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、很不满意

15、您觉得定点机构的医生在诊断时是否有诱导过度消费的行为？

A、经常有B、有时候有C、很少有D、没有E、不清楚

16、您觉得乡镇、村级医疗机构的设施能否满足您的基本需要？

A、完全能满足B、基本能满足C、不能满足

17、总体来说，您对新型农村合作医疗保险制度满意程度如何？

（1）、非常满意（2）、比较满意（3）、一般

（4）、不太满意（5）、很不满意（6）、不清楚

18、您认为新型农村合作医疗保险最需要改进的方面是什么？

（1）每年缴纳的保险费用过高（2）报销手续复杂，时间滞后

（3）起伏线过高（4）自付比过高（5）封顶线过低（6）保障内容太窄

（7）其他

B、16天到30天C、31到45天D、45天