新型农村合作医疗制度调查问卷_农村医疗合作调查问卷
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新型农村合作医疗制度调查问卷
为了了解新型农村合作医疗的实施情况以为此制度做出合理性建议，特做此次调查，希望得到您的配合。对于您提供的一切信息，我会严格遵守《中华人民共和国统计法》予以保密，您的姓名地址和电话记录仅作为日后随放调查之用，请无须有任何顾虑。
一、基本情况
姓名年龄性别
地址
联系电话
家庭成员（长期居住在一起的家庭成员）
访问日期
二、健康情况
1、您的身高是多少？cm2、您的体重是多少？Kg3、总的来说，您如何评价自己过去一个月内的健康情况？
（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差
4、与过去一年相比，您认为自己的健康状况如何？
（1）没变化（2）变好了（3）变坏了（4）不太好说
5、您吸烟吗？
（1）从不吸（2）偶尔吸（3）经常吸（4）已戒烟
6、您饮酒吗？
（1）从不饮（2）偶尔饮（3）经常饮（4）已戒饮
7、您是否经常主动的去了解一些医疗保健的知识？
（1）是（2）否
8、您患有慢性疾病吗？
（1）有（2）没有
9、您的慢性疾病有没有经过医生的诊断？50
（1）有（2）没有
三、农村居民新型农村合作医疗保险参保情况和参保意愿
1、请问您从什么渠道知道新型农村合作医疗保险的？
（1）电视（2）报纸（3）互联网（4）广播
（5）村干部上门宣传（6）听亲戚朋友说的（7）其他：
2、您对村干部的宣传工作满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般
（4）不满意（5）非常不满意
3、您除了新型农村医疗合作保险外，还拥有其他医疗保险吗？
（1）有，请说明：（2）没有
4、您是自愿参加新农合的还是被强行纳入的？
（1）、自愿（2）、被强行纳入，请说明
5、您知道地方政府每年补助多少钱吗？
（1）、知道，每年交元（2）、不知道
6、您觉得自己办理新型农村合作医疗保险手续是否方便？
（1）、非常方便（2）、比较方便（3）、一般
（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚
7、您是通过什么方式缴费的？
（1）、乡村基层干部逐户上门收费（2）、去农税部门或信用社缴费
（3）、自行去村干部加缴费（4）、其他：
8、您的缴费时间是每年的什么时候？
9、您觉得您每年上缴的费用会对你的生活上产生影响吗？
A、影响非常大B、有一点影响C、没有任何影响
10、自从参加新农合以后，您有获得过医疗费用上的报销吗？
A、没有B、有
如果您选择A请回答：您是否会考虑推出新农合A、会B、不会
如果您选择B请您说明获得报销的时间及费用：
第一次时间：获得的报销费用：
第二次时间：获得的报销费用：
第三次时间：获得的报销费用：
11、您知道报销的比例是多少吗？
A、不知道B、知道，乡镇级县级市级
如果您选择B请回答：您对目前的报销比例满意吗？
（1）、非常满意（2）、比较满意（3）、一般
（4）、不太满意（5）、很不满意（6）、不清楚
12、当您看病是如果需要很大的费用，而您又一时无法负担，你会放弃就医吗？
（1）、会（2）、不会（3）、不知道
13、您是否有过新型农村合作医疗保险的报销经历？
（1）有（2）、没有
14、您觉得报销的方便程度如何？
（1）、非常方便（2）、比较方便（3）、一般
（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚
15、与参加新农合之前相比，您认为你们家看病的费用负担减轻了还是加重了？
（1）、减轻很多（2）、减轻一些（3）、没有明显变化
（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道
16、如果您曾获得过医疗费用报销，您一般在就医后多久能得到报销的费用？
A、15天内B、16天到30天C、31到45天D、45天以上
17、您对各级定点医疗机构医务人员的服务态度满意吗？
A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、很不满意
18、您觉得定点机构的医生在诊断时是否有诱导过度消费的行为？
A、经常有B、有时候有C、很少有D、没有E、不清楚
19、您觉得乡镇、村级医疗机构的设施能否满足您的基本需要？
A、完全能满足B、基本能满足C、不能满足
20、您在定点医疗机构就医时，医生是否开出过报销目录以外的药品？
A、是，经常开出一些很贵的而且在报销目录外的药品
B、有时候会C、没有过D、不清楚
21、总体来说，您对新型农村合作医疗保险制度满意程度如何？
（1）、非常满意（2）、比较满意（3）、一般
（4）、不太满意（5）、很不满意（6）、不清楚
22、您认为新型农村合作医疗保险最需要改进的方面是什么？
（1）每年缴纳的保险费用过高（2）报销手续复杂，时间滞后
（3）起伏线过高（4）自付比过高（5）封顶线过低（6）保障内容太窄
（7）其他
四、过去一年内住院情况及医疗保险情况
1、过去一年内有否住过院？
（1）有（2）否（跳到22）
2、过去一年内，您住过几次院？次
3、最近一次住院的原因是什么？
(1)损伤、中毒(2)新发疾病(3)病伤复发
(4)慢性病康复(5)妊娠分娩(6)其他
4、这家医院在什么地方？
（1）本地（2）外地（跳到7）
5、这家医疗机构的名字是什么？
6、这家医疗机构是否是定点医院？
（1）是（2）否（3）不知道
7、这家医院属于什么类型？
（1）公立（2）私立（3）不知道
8、这次住院的时间是阳历年月
9、这次住院等待床位的时间为多少天？（不超过1天为0天）天
10、这次住院多少天？天
11、您出院的原因是什么？
（1）医院要求出院（转11）（2）自己要求出院（转12）
12、医院要求您出院的原因是什么？
(1)治愈或好转(2)久病不愈(3)支付不起(4)转院治疗(5)其他
13、您自己要求出院的原因是什么？
(1)治愈或好转(2)久病不愈(3)支付不起(4)转院治疗(5)其他
14、您对这次医疗服务的满意程度如何？
(1)非常满意(2)比较满意(3)一般(4)不太满意(5)很不满意
15、相对而言，您对这家医疗服务机构最不满意的地方是什么？
(1)态度不好(2)水平太低(3)环境不好(4)收费太贵
(5)看病不便(6)不太好说(7)其他(请注明)
16、您这次住院总共花费了多少钱？（含医药、食宿、交通等费用）元
17、医疗保险是否会为您支付？
（1）是（2）否
18、医疗保险已经为您支付了吗？
（1）是（2）否
19、为您支付了多少钱？元
20、您这次看病是否送红包或者礼品？
(1)是(2)否(跳问22)(3)不愿回答
21、红包或礼品价值多少钱？元
22、您现在好了吗？
(1)完全好了(2)有些好转(3)没有改变(4)更严重了(5)不清楚
23、在过去一年内，有几次医生诊断该住院，但没住院的情况？(没有该情况填“0”，并跳
问第五部分)次
24、您最近一次应住院但未住院的原因是什么？
(1)自感病轻(2)自感无望(3)经济困难
(4)医院床位紧张(5)医院技术不好(6)其他(请注明)
五、家庭经济情况
1、在过去一年您家平均每月的实际总收入是多少钱？(包括政府补助)元
2、在过去一年您家的总开支是多少钱？元 ．．
元
日常生活开支多少钱？（如食品、衣着、日常用品、水、电、气、交通费等）元
3、今年您家人因患病给家庭造成的经济负担有多大？（如没人患病，跳到6）
(1)非常严重(2)比较严重(3)不严重(4)不知道全家总共欠债多少钱？(如没欠债，填“0”)
5、您家目前是否被列为本地的贫困户或低保户？(1)是(2)否
6、距离您家最近的医疗机构名称是什么？(如不知道，填“0”)．．
7、这家医疗机构属于：(1)定点(2)非定点(3)不知道
8、下列交通方式中，您最常用的是哪种？(1)乘车(2)骑车(3)步行
9、以您最常用的方式到这家医疗机构大概需要多长时间？(如不知道，填“888”)
10、这家医疗机构距离您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里
11、您去定点医疗机构看病大概花费多少交通费用？（往来费用）
A、无B、2元以内C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上
如果选择非A请回答下面问题：
这部分交通费用对您来说是一个比较大的负担吗？
A、是很大的负担，将会对其他的开支有教大影响
B、有点负担，但比较容易承担
C、这点交通费用对我来说没有造成任何负担
其他需要说明的情况
