护理人员工作制度与人员职责_护理人员工作制度
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各科室：
根据户县卫生和计划生育局2017年4月18日《医疗质量管理办法》培训解读要求，为切实加强护理质量管理，规范护理依法执业行为，不断提高护理质量，确保护理安全，经医院研究决定重新修订《护理工作制度与人员岗位职责》及后附护理工作流程等。现印发给你们，请认真组织学习，工作中落实。自下发之日起停止使用2014年8月版《护理工作制度与人员岗位职责》。
户县妇幼保健院
2017年7月5日
目录
一、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3页
二、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3页
三、护理抢救工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4页
四、护理交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5页
五、护理查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6页
六、给药制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8页
七、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9页
八、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11页
九、治疗室消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11页
十、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12页
十一、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13页
十二、护理差错、事故登记报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14页
十三、手术患者术前访视、术后随访制度„„„„„„„„„„„„„„„„„15页
十四、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15页
十五、病房输血制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 18页
十六、患者身份识别制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 19页
十七、危重患者风险评估、安全护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„
十八、压疮管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
附：
第一部分《医疗质量管理办法》„„„„„„„„„„„„„„„„第二部分《医疗质量管理办法》与护士相关的十五条„„„„„ 第三部分 护理安全十大目标„„„„„„„„„„„„„„ 第四部分 手术室安全十大目标„„„„„„„„„„„„„„ 第五部分 急救药品相关知识„„„„„„„„„„„„„„ 第六部分 护理工作应急预案
预防药物过敏反应应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„ 预防导管脱落应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 紧急封存患者病历应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„ 预防患者坠床/摔倒应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„ 患者遭遇失窃应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者突然发生病情变化时应急预案与处理程序„„„„„„„„„ 患者发生误吸时应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者发生输液反应时应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„ 患者发生输血反应时应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„ 输液过程中患者出现肺水肿应急预案与处理程序„„„„„„„„„ 停水和突然停水应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 泛水应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 停电和突然停电应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理不良事件应急预案及处理流程„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理投诉应急预案及流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第七部分 护理工作制度
护理部工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士长例会制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士长夜查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„护理人员准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理质量考评制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区医疗文件管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病员管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 探视、陪人制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者入院、出院、转院、转科护理工作制度„„„„„„„„„„ 患者投诉管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 临床带教制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病人健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 住院病人告知管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理操作告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 标本采集制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 夜间巡视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 输液巡回制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病房药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 皮肤压力伤登记报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）注射室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 治疗室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 换药室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 急诊科/室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„手术室管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术中管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 分娩室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 新生儿/母婴同室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 重症医学科（ICU）护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士值班与交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 示教室管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员技术档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 急救药品、物品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 婴儿沐浴室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 整体护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 继续教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 住院患者自备药品制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第八部分 各级护理工作职责
主任、（副主任）护师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 主管护师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理部主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 主班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 治疗班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 小夜班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„大夜班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术室护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 巡回护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 器械护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 去污区工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 包装区工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 灭菌间工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 产房护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 助产士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 待产室助产士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 分娩室助产士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第九部分 护理质量标准
护理部工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士长工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员服务质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病房医院感染管理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区管理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 重症监护室工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 基础护理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 特、一级护理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理文件书写质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„手术室工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 产房工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 新生儿工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第十部分 护士职业素质管理标准
护士行为规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士职业道德规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„十八项护理工作核心制度
一、护理质量管理制度
1.医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及护理质量管理标准制度并对护理质量实施控制与管理。
2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制或护理部、病区二级控制和管理。
（1）一级护理质控
（2）二级护理质控
（3）三级护理质控
3.各级控制组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在问题进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。
4.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每月1-2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。
5.护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。
二、病房管理制度
1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医务人员参加。
2.严格执行陪护制度，加强对医护人员的管理，积极展开卫生宣教和健康教育。
3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。
4.统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。
6.病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，定期清点，专人管理。
8.每月召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反应的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9.注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头。
10.保持病房清洁，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
三、护理抢救工作制度
1、组织形式及人员安排
各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
2、保证抢救药品及器材装备的供应
抢救器材及药品必须齐全完备，要定人保管、定位放置、定量储备、用后随时补充，值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品—般不外借，以保证应急使用。
3、执行抢救制度
参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员根据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，及时提供诊断依据。
⑴严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
⑵严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录，所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士须复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。
⑶及时与患者家属及单位联系。
⑷抢救完毕，六小时内据实补记，做好抢救记录、登记及抢救小结。
四、护理交接班制度
1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交接班前一切准备工作。
2、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。
3、各班必须为下一班备好各项用物。
4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。
5、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交待清楚。附：六个不交不接：
1、本班任务没有完成不交接；
2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处置不当不交接；
4、物品及急救药品器材不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。
五、护理查对制度
1、医嘱查对
⑴转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。⑵转抄医嘱者与查对者均须签全名。
⑶临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。
⑷抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。
⑸整理医嘱单后，必须经第二人查对。⑹护士长每周总查对医嘱一次。
2、服药、注射、各项操作查对
⑴服药、注射、操作前必须严格进行三查七对。
三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。⑵备药前要检查药名，规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。⑶摆药后必须经第二人核对方可执行。
⑷易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑸发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
3、输血查对
⑴取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
⑵查输血单与血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋（瓶）有无裂痕。
⑶查患者床号、姓名、住院号及血型。
⑷输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。⑸输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。
4.手术室查对制度
（1）六查十二对：
六查：①接患者时查；②患者入手术间时查；③麻醉前插；④消毒皮肤前查；⑤开刀时查；⑥关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、携带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
（2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
（3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
5.供应室查对制度
（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。
（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度，浸泡消毒时间，酶洗前残余消毒液是否冲干净。
（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种表、程序控制是否符合标准要求。
（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。
（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
（8）一次性使用无菌物品，要查对检验报告单。
六、给药制度
1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。
3.严格执行三查七对制度
4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。6.用药时要检查药物有效期及有无变质。
7.安全正确用药，合理掌握用药时间、方法，药物要做到现配现用。
8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。
七、护理查房制度
1、护理行政查房
（1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。
（3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2、护理业务查房
上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房
（1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.具体方法：
①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。
②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。
④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
3、护理教学查房
（1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
（2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范
（3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。
八、护理会诊制度
1.凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2.会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，并注明患者一般资料，护理会诊的理由等经护士长签字后送被邀科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急会诊应两小时内完成）。
3.申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会议后认真组织实施会诊意见。
4.会诊人员必须由主管护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。
5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室负责护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
九、治疗室消毒隔离制度
1.治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区、并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。2.治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置，使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
3.治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒等措施，每月做空气培养一次。
4.治疗室每日清扫、消毒两次，所有器械用物，每周更换消毒两次，并注明消毒日期。
5.各种治疗注射应一人一针一管制；用后针头、针管及一次性输液器应按要求处理。
6.体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。
7.取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子。
十、健康教育制度
1.门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。
2.对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的预防知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
3.针对入院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。
4.患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。
5.做好术前准备及术后注意事项指导。6.健康教育方式可利用黑板、宣教栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。
十一、护理安全管理制度
1、护理工作安全管理制度
⑴对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
⑵建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。
⑶严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。⑷严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。
⑸严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿、烦燥、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。
⑹加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。
⑺做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。
2、住院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心修养，确保安全。
⑴病员入院时，认真听取入院宣教内容。
⑵患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。
⑶护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。
⑷病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。⑸病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。
⑹病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。
⑺需留陪人严格按医嘱执行。
十二、护理差错、事故登记报告制度
1、科室建立差错事故登记本。
2、发生差错事故后，要求本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除由于护理差错事故造成的不良后果。
3、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级向上报告发生差错事故的经过、原因、后果，并填写护理差错事故登记表。
4、发生严重差错事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得随意涂改、销毁，以备鉴定。
5、发生护理不良差错事故后，按其性质与情节，组织科室护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识，吸取教训，改进工作，根据差错事故的情节及对患者的影响，确定差错事故的性质，提出处理意见。
6、发生护理差错事故的个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后被领导或他人发现，需按情节轻重给予严肃处理。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，开会时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
8、护理部定期组织有关人员分析差错事故发现的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
十三、手术患者术前访视、术后随访制度
1.手术前1天手术室护士对择期手术患者进行访视。
2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
3.做好术前宣教工作：
（1）向患者讲解有关的注意事项
（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性
（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等
4.访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。
5.根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录与访视单上。
6.术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。
7.护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。
十四、分级护理制度
一、分级护理制度
1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸二次；体温异常者每日测四次，连续三天；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔四小时测一次；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸一次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
2、患者入院后，应根据病情和生活自理能力决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理可不标记。）
特级护理 病情依据
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。一级护理 病情依据
⑴病情趋向稳定的重症患者；
⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。二级护理 病情依据
⑴病情稳定，仍需卧床的患者； ⑵生活部分自理的患者。护理要求
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑸提供护理相关的健康指导。三级护理 病情依据
⑴生活完全自理且病情稳定的患者； ⑵生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑷提供护理相关的健康指导。
3、进行健康教育活动。
十五、病房输血制度
1.认真执行查对制度
（1）配血。根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单核对后一起送往血库，做血型鉴定与交叉配血试验。
（2）取血。凭取血单与血库人员做好“三查八对”，在交叉配血试验单上签字。
（3）输血。输血前遵医嘱给予抗过敏药及按密封闭式静脉输液法先输入少量生理盐水。再经两人仔细进行“三查八对”，确认无误后，以手腕旋转动作轻轻将血摇匀，用碘伏消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入上述消毒部位。
2.携带血袋需注意
（1）须携带铺有无菌巾的治疗盘，将核对无误的血袋置于无菌巾内。
（2）途中勿剧烈震荡血液，以免红细胞破坏而引起溶血。
（3）不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15-20分钟后再输入。
3.取回后的血制品因特殊情况未及时输入，可存入2-6℃冰箱内，24小时内有效。
4.严格执行无菌制度、输血法则。
5.输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。
6.输血过程中，应听取患者的主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输血器具以供检查，分析原因。
7.输血完毕，将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。
十六、患者身份识别制度
1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。
2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。
4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5、建立使用腕带作为识别标示的制度
（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。
十七、危重患者风险评估、安全护理制度
1、制定危重、高危患者护理常规、操作规范及应急预案，并组织护理人员培训，提高业务能力，评估、预见及应急处理能力。
2、患者入院、手术后或病情变化后当日由责任护士根据《住院患者评估单》负责进行高危风险评估。
3、评估分值≥16分者，每周最少评估一次，填写相关报表，告知家属签字，严格班班交接。
4、责任护士、值班护士掌握危重及高危患者病情，严密观察患者病情变化，制定护理计划，采取有效护理措施。
5、病区护士长、科护士长、院管理组加强对危重、高危患者的质量监控和护理安全管理，定期监控高危患者评估、防范措施落实情况。
6、护理质量管理委员会定期分析讨论，对发生率高的科室，帮助查找原因，制定整改措施，跟踪了解改进效果。
十八、压疮管理制度
为了提高护理质量，预防压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮特制订以下管理制，实行压疮的三级监控管理，即责任护士、护士长、护理部三级监控体系。
1．住院病人因病情导致不能自主变换体位或有压疮发生危险因素者，护士必须对此类病人进行评估，压疮危险因素量表评分＜16 或＝16（或＞16分但病情特殊）者予以报卡、登记及皮肤护理，合理使用防压用具，酌情采取措施预防压疮的发生。
2．因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，报护理部备案。3．无论压疮高危病人还是压疮病人均须及时交报告单于护理部，24 小时内上报。
4．院外带入压疮或院内发生压疮【包括压疮高危病人】要及时填写压疮报告表，护士长查看并在登记本上签名，经常督导责任护士、值班护士观察、护理和记录，护理部质控人员及时按期下病房查看，并将结果记录在报表上。
5．院外带入压疮，首次评估情况及时告知患者家属，并请家属在护理记录单上签名确认，随时告知压疮动态及处理情况。
6．凡报卡病人均须跟踪观察酌情护理，皮肤情况无变化者，责任护士按时评估记录，皮肤情况有变化时随时记录，直至患者离院。解除警报后予以记录并电话通知护理部。
7．无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将疗效及病人现情况反馈给护理部。
医疗质量管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章 组织机构和职责
第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条 医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核
算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓
励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；
（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；
（六）其他违反本办法规定的行为。
第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条 本办法下列用语的含义：
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查
房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条 本办法自2016年11月1日起施行。
《医疗质量管理办法》与护士相关的十五条
1、《医疗质量管理办法》主要内容是什么？
《办法》共分8章48条。在凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了制度设计，明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节，强化监督管理和法律责任。
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理人员有必要对《办法》进行通读和学习，以指导我们的临床护理工作，确保护理质量和护理安全。2、18项医疗质量安全核心制度都有哪些跟护理有关？
跟护理有关的医疗安全核心制度：分级护理制度、交接班制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历管理制度等。
3、医疗质量管理工具包括哪些？
医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
其中，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、护理临床路径等，早已在临床实施并开展，今后，这些医疗质量管理工具，将在护理工作中运用的更加广泛
4、医疗质量管理的责任人是如何界定的？
第九条：医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤
等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
5、医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责？
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
6、护理质量管理上，有什么要求？
第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
7、与护理工作有关的，医院感染方面有什么规定？
第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感
染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
8、护理文书是病历重要的组成部分，病历质量管理都有什么要求？ 第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9、开展诊疗活动，医务人员应当遵循的一条跟患者有关的原则是什么？
每一名护士都要知晓：第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
10、全过程成本精确管理需要护理人员参与吗？
是的，全过程成本精确管理，需要护理人员参与成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
11、《办法》施行后，医院医疗质量管理活动都有哪些？（1）对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
(2)定期对医务人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。（3）科室医疗质量管理情况将被作为科室负责人、医师定期考核、晋升聘任、晋升、评先评优和医务人员绩效考核的重要依据。
12、在医疗安全风险防范方面，哪项制度与护理人员相关？
《医疗质量（安全）不良事件报告制度》：鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医院建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
13、在提高医疗安全意识上，都有哪些与护理安全相关？ 医疗护理安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标，预防、减少医疗纠纷的发生。
14、《办法》中哪一条最需要护理人员引起重视？
第四十五条：医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
15、《办法》中涉及到的相关用语之含义？
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：与护理有关的核心制度详见第2题。
（四）医疗质量管理工具：详见第3个问题。
护理“十大”安全目标及措施
目标一：提高对患者身份识别的准确性
1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后方可操作。
2、建立健全腕带标识制度与操作程序，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
3、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向
查对。
4、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。
5、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗”，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。
6、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。
7、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。
8、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作及手术后使用镇痛泵时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。
9、急诊收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目标二：保证用药的安全
1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期；急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录，护士长每周检
查并签名。
2、氯化钾、硫酸镁等高危药品专盒单独放置，并有醒目标识。
3、治疗室内备用药品，原装原盒，按效期顺序摆放，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。
4、毒、剧、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记，核查无误。
5、掌握医嘱查对制度并在工作中执行，在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中，应认真核对。
6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。
7、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。
8、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。
目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。
2、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。抢救患者时，医生下达的口
头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留用过的空安瓿，抢救结束后须经两人核对后再弃去，并督促医生补开医嘱。
3、临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，对于接获的口头或电话通知及重要检查结果时，口头再次核实汇报的数值，得到对方确认后，登记在《危急值登记本》中，接获的护士必须在第一时间通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度
危急值定义：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危 急值”报告制度。
2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊患者、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血 活酶时间等。
4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析
前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并 认真落实。
目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误（手术安全核查）定义：手术安全核查：是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；
2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
目标六：严格执行手部卫生
定义：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防
范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。
2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。
3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。
5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。
6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。
7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗废物、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。
目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生
分级：第一级没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。
第二级有一个或多个缺点:认知、感觉、活动能力(如有诊断视力受损、不平稳步态、失去定向力)或以前有跌倒记录。
1、入院即日给患者填写意外因素风险评估表，并向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、49 合适的鞋、助行器。
2、提示家属及患者有跌倒的危险性。
3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。
4、必要时床两边加床档。
5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。
6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。
7、保持地面干燥、无障碍物，楼道、厕所、水房贴警示标志。
8、夜间保持足够的照明。
目标八：防范与减少患者压疮的发生
压疮定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。
1、评估住院患者病情，根据病情需要填写《住院病人压疮危险性评估表》进行评估，对于高危患者提出护理措施，密切观察。
2、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用器具。
3、避免摩擦力和剪切力的作用。
4、避免局部潮湿等不良刺激。
5、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运
