十六项核心制度.4.1[优秀]_十六项核心制度

十六项核心制度.4.1[优秀]由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“十六项核心制度”。

一、护理质量管理与持续改进制度

一、成立由分管护理工作的院长、护理部主任、科（总）护士长组成的护理质量安全管理委员会，负责制定质量管理工作计划、质量管理目标及护理质量标准，对护理质量与安全管理实施全面控制和管理，定期组织会议，学习相关制度。

二、医院实行目标管理制度，护理部每年根据国家、省级卫生计生委部门最新规定制定全院护理质量目标，科室依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。

三、医院实行三级护理质量监控，对各科室的护理质量予以督促和检查，并提供指导和帮助：

1、一级质控：建立科室质控小组，质控小组按一级护理质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周一次讲评，每月一次小结，对存在问题分析整改。

2、二级质控：科（总）护士长随机检查指导科室护理质量，定期组织人员按照二级护理质量控制计划进行检查，现场反馈、指导、跟踪改进效果，将检查结果上报护理部。

3、三级质控：护理部定期组织人员按照三级护理质控计划进行检查、分析汇总、提出改进意见，护士长会上反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。

四、加强重点环节、重点部门、薄弱时间段的护理质量监控，相关要求参见《节假日、午夜间查房制度》和《重点部门护理质量管理制度》。

五、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全1

隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，以达到持续改进的目的。

六、鼓励主动上报护理不良事件，实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析，提出整改措施，确保患者安全。

七、应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一。

二、病区护理及安全管理制度

一、病区布局合理，病房配置设备设施符合要求。

二、按照国家相关规定合理配置护理人员，护士依法执业。

三、制定本科室常见护理常规、操作规范及应急预案并组织实施、监督、检查和总结。

四、护理人员必须按照职业规范着装，并按照规定做好职业防护工作。

五、护理人员负责患者住院期间的一切护理工作，定期向患者及家属进行健康教育，做好患者的心理护理和生活护理，指导患者及家属遵守住院规定。做好陪护人员的管理工作。定期召开座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。

六、患者必须着医院病员服，携带必需生活用品。

七、病区保持安静、整洁、舒适，避免产生噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

八、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反映。

九、有自杀倾向的患者应通知家属、主管医生、值班医生、护士长及科主任。

十、严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。

十一、病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全；加强消防安全管理及消防知识宣传，责任落实到人，随时查除安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理方法。

十二、加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫部门。

三、危重患者抢救制度

一、患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理。

二、抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

三、护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作。

四、抢救过程中执行口头医嘱时，执行护士应复述一遍，与医生核对无误后方可执行。

五、抢救时，在医生未到达之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。并立即报告医生。

六、抢救时应严密观察病情，及时做好护理记录，来不及记录时，应在抢救结束后6 小时内据实补记。

七、各班应严格执行危重患者的床旁交接班制度，加强基础护理，2

预防并发症。

八、危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品。

九、各种抢救药品和器械、物品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充。

四、护理分级管理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力进行评定而确定的护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障护理安全，提高护理质量。

二、护理分级方法：

1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、采用Barthel 指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者Barthel指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。

3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4、临床护理人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

三、特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应标识。

四、临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。

五、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

六、各级护理服务内容参见卫生部2010 年颁发的《住院患者基

础护理服务项目（试行）》执行。

（一）特级护理：

1、分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理。（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；

2、护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理：

1、分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理。（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。

2、护理要求:（1）每1 小时巡视患者，观察患者病情变化； 3

（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1、分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理。（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2、护理要求：

（1）每2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1、分级依据：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

2、护理要求：

（1）每3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

3、住院患者基础护理服务项目

五、护理交接班制度

一、值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度。

二、交接班内容包括：

1、患者情况：科室患者人数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手术、死亡以及新入院人数）、危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理状态变化等。

2、有高危事件危险因素的分析及预警：压疮、导管滑脱、跌倒、走失等。

3、医嘱执行情况：各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录完成情况。

4、物品：贵重、毒、麻醉、精神药品、抢救药品，器械、仪器的数量、性能。

5、环境：安全、清洁整齐、安静，符合各项工作要求。

三、每周安排1—2 次医护共同交接班，由科主任主持，护理晨会由护士长主持。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。

五、交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情4

况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要的物品。有以下情况者不得交班：

1、本班任务未完成不交接；

2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；

3、用过物品处理不当不交接；

4、急救药品、物品、器材不齐不交接；

5、危重症患者护理不周不交接；

6、工作人员衣着不整齐不交接。

六、危重症患者实行床旁交接班，要求认真做好“四看、五查、一巡视”。

1、四看：看医嘱单，看病室交班报告本，看体温本，看各项护理记录。

2、五查：查新入院患者的初步处理是否完善，病情有特殊变化者是否已得到及时处理；查手术患者及准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐；查危、重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平整、无碎屑，皮肤有无压疮；查大、小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，各种引流管路是否通畅在位，各种处置是否妥善、及时、安全。

3、一巡视：对危重、大手术及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，并进行床旁交接。同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等。

七、凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。

八、遇有抢救患者等特殊情况，交接班者应主动共同参加，不得离岗。

九、护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班。

六、查对制度

一、护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对：

1、三查：各种操作前、中、后查；

2、八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法。

二、医嘱查对：

1、医嘱必须查对无误后方可执行。

2、医嘱每日查对三次。白班查对内容包括所有在院病人长期医嘱、临时医嘱执行情况，包括护理级别、饮食、治疗、护理、检查单、申请单、住院病人一览表、病区动态信息栏等内容，大夜班、小夜班查对次日长期液体摆放情况。

3、白班查对医嘱一般由护士长主持，如护士长不在，由主班护士主持，节假日由主班护士主持。查对至少应有两名以上护士参加。

4、白班医嘱查对应在处理完当日医嘱、摆放次日长期液体前进行。5

5、查对医嘱应双向查对，即一人读完医嘱后，其他人在复述一遍。

6、如查对发现实际与医嘱不符、漏执行医嘱等现象，应及时报告护士长，及时更改、采取补救措施。事后由质控组分析原因，制定改进措施，避免类似现象发生。

7、医嘱查对登记本用蓝黑墨水笔填写查对结果如实记录；查对者签全名，字迹清楚；医嘱查对登记本应妥善保管。

8、抢救病人时口头医嘱：须经双方核实无误后，方可执行。存留安瓿，及时补写。

9、医嘱不清楚或未签名、未注明时间、剂量、用法时：应问清楚及补上后，方可执行。

三、清点药品时和使用药品前：要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

四、给药和进行各项治疗前：要询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品要反复核对。对不能生活自理的患者，要协助其服药后才可离去。

五、静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动、裂缝。药液有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌，配药双人查对并签名。

六、输血：取血应与血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、血液成分和血量、采血日期、血液质量。输血前，须经2 人查对无误后，方可输入；输血中再查对1 遍，并注意观察患者反应；输血后，血袋保留24 小时，以备必要时查对。

七、无菌技术操作前：须查对用物、灭菌日期及物品质量。

八、“危急值”或重要检查结果口头报告查对制度：

1、护理人员在接获的口头：“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，须完整详细地记录接获的检验、检查结果内容，包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后方可供临床使用，且在“危急值”登记本上做详细记录。

2、护士及时将患者的“危急值”当面报告给主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要求医生签字。

九、手术室、重症监护室、消毒供应室等科室的查对制度按专科查对制度执行。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后。九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、腕带、批号。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无用药过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，6

如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动，瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握时间、方法、药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

1、护理行政查房：重点查病区管理，岗位责任制、规章制度的执行，护理人员服务态度及护理工作计划贯彻落实等情况。

2、护理业务查房：重点查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从患者的诊断、治疗、护理效果及其相互间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

3、护理教学查房：针对新护士或实习学生进行，以临床护理教学为目的。

二、护理部主任应定期查房，重点检查护理质量，研究解决护理和护理管理中的有关问题。

三、科（总）护士长每月对分管科室重点进行护理质量检查督导，指导护士长工作，遇到疑难及特殊护理问题及时组织护理查房，并将查房情况进行记录，有特殊情况及时记录。

四、护士长每日查房不少于1 次，检查护理质量，改进护理工作，将查房情况进行记录，有特殊情况随时记录。

五、节假日、午夜间护理查房见护理节假日、午夜间查房制度。

六、各科室每月组织护理查房（业务或教学查房）1—2 次，护理部每季度组织1 次全院性护理查房，并做好记录。

九、健康教育制度

一、护理人员应定期采用多种形式向患者及家属进行健康教育，使患者更好地参与治疗和护理，从而提高患者自我护理的能力。

二、健康教育的形式有个别指导、集体讲解、文字宣传、展览、视听教材等。

三、健康教育内容

（一）住院患者健康教育内容：

1、医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等。

2、病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器的使用等。

3、相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，围手术期宣教，疼痛管理、康复技术指导、安全有效使用医疗设备。

4、患者住院期间应把握健康教育的五个环节：（1）患者入院或转科后。7

（2）各种检查治疗前。（3）手术前后。（4）康复期。（5）出院前指导。

（二）门诊患者健康教育内容：

1、一般指导和生活方式指导：修养环境、良好心态、适当锻炼、饮食营养。

2、常见病、多发病的防治知识、专科疾病指导。

3、常用药物的使用知识。

4、伤口观察，复诊时间等。

四、效果评价：测定学习对象达到目的的程度。

1、患者家属或对所讲内容的理解程度，可用笔答或复述。

2、患者对操作项目是否能正确回示。

3、患者的健康状况行为是否改善或已改变不良健康行为。

十、护理会诊制度

一、凡确定在护理技术上有复杂疑难问题不能解决或涉及多学科护理问题时，应及时进行院内或院外会诊。

二、申请会诊的责任护士应掌握会诊指征，明确会诊目的，做好会诊前准备，会诊时应详细介绍病情。

三、会诊由责任护士提出，护士长决定（重大会诊或院外会诊由科（总）护士长决定），报告科（总）护士长，护理部协调通知会诊科室按时进行会诊。各种会诊均应在规定时间内进行，突发事件随请随到。

四、会诊人员到达时，要求会诊科室应由护士长或高年资护士及责任护士等人员陪同，并详细提供患者的病史、诊断、治疗和护理资料等。会诊的意见由会诊人员或责任护士记录到护理会诊记录单上，护理会诊记录单由科室保存。

五、对于经多科室或院外会诊的患者，由科（总）护士长综合分析后提出处置意见，责任护士做好记录，并保留会诊相关资料。

十一、消毒隔离制度

一、病房：

1、护理人员接触病人前后要洗手，治疗操作前用速干手消毒剂。

2、病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒；床头柜要求一桌一巾擦拭，用后消毒。

3、病房地面湿式清扫，医疗废弃物与生活垃圾分开放置，医疗废弃物分类放置，盛装医疗废弃物的塑料袋装3/4 满，封闭、有标识，当日交医疗废弃物管理人员，建立交接本，资料保存三年。

4、患者安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

5、病人出院、转科或死亡之后，病床单元必须进行终末消毒处理。床单元用含氯消毒液擦洗；传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。

6、餐具、脸盆、便器应固定使用，定期消毒；病床床单、被套、枕套，每周至少更换一次，遇有特殊情况，及时更换。

7、治疗室、配餐室、病室、厕所用的拖把抹布，标记明确，分池清洗，悬挂晒干，定期消毒。8

8、感染性疾病患者，在病人一览表做特殊标记，并采取相应的隔离措施。

9、病室每日应定时通风换气，每周空气消毒机消毒二次，每季度做空气培养。

10、体温计用后用500mg/L 含氯消毒液浸泡后，再用75%酒精浸泡，擦干备用；血压计袖带每周清洗、消毒一次，专人负责；使用后的吸引瓶、吸引管、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等医疗用品以及医疗废弃物按照医院有关规定处理。

二、治疗室、换药室：

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确、有标识。设有流动水洗手设施。

2、护理人员进入室内，应衣帽整洁，操作前后洗手，严格无菌操作。

3、无菌物品专柜放置、标识清楚，按灭菌日期依次放入专柜，无过期。

4、输液注射：采用一次性输液器、注射器，一人一针一管一带。抽出的药液，开启的输液用无菌液体须注明时间，超过2 小时不得使用。各种溶媒注明启用时间，超过24 小时不得使用。

5、酒精、安尔碘（小）应盖好盖子，每3 天更换一次。

6、无菌持物钳干式保存，一经打开，超过4 小时不得使用；无菌容器一经打开，超过24 小时不得使用。

7、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。进入病区的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

8、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。遵守一人一碗一盘二镊的换药制度。特殊感染伤口如炭疽、破伤风、气性坏疽等就地处置，不得进入换药室，处置后严格终末消毒。换药室外用药品应标识明确。

9、各种医疗废弃物应分类放置于专用的医疗废弃物袋内，盛装不超过3/4满，日产日清。

10、坚持每日清洁、消毒制度：工作台面含氯消毒液擦拭，地面进行湿式清扫；空气消毒机空气消毒，每季度做空气培养一次。

三、重症监护室

1、监护室内感染和非感染病人应分开管理，特殊感染病人应单人单间安置。

2、严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，认真洗手或消毒，必要时戴手套；每检查、治疗、护理完一个病人，必须洗手后再接触另一病人，防止交叉感染。

3、病室保持整齐、清洁，定时通风，每日用含氯消毒液擦地二次，空气消毒机消毒一次，病人搬出后进行终末消毒，每周彻底清扫一次，每月进行空气培养一次。

4、严格探视制度，限制探视人数；探视者应洗手、更衣、戴帽子、口罩、换鞋或套鞋套；工作人员相对固定，患感冒、肠炎、皮肤感染及其他传染病者应调换工作。

5、做好病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，必要时留取标本送检。

6、加强对各种监护仪器、设备、卫生材料及病人用物的消毒与9

管理。

7、对特殊感染的病人严格执行消毒隔离措施。

十二、病区护理及安全管理制度

一、病区布局合理，病房配置设备设施符合要求。

二、按照国家相关规定合理配置护理人员，护士依法执业。

三、制定本科室常见护理常规、操作规范及应急预案并组织实施、监督、检查和总结。

四、护理人员必须按照职业规范着装，并按照规定做好职业防护工作。

五、护理人员负责患者住院期间的一切护理工作，定期向患者及家属进行健康教育，做好患者的心理护理和生活护理，指导患者及家属遵守住院规定。做好陪护人员的管理工作。定期召开座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。

六、患者必须着医院病员服，携带必需生活用品。

七、病区保持安静、整洁、舒适，避免产生噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

八、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反映。

九、有自杀倾向的患者应通知家属、主管医生、值班医生、护士长及科主任。

十、严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。

十一、病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全；加强消防安全管理及消防知识宣传，责任落实到人，随时查除安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理方法。

十二、加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫部门。

十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度。

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1-2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。10

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引起新发的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

十四、术前患者访视制度

1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果：有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等。）

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作：（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

(2)介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

十五、护理文件管理制度

一、护理文件包括上级文件、医院文件和内部文件。上级文件包括政府或行业法规性文件、国家或行业标准、卫生系统行政管理性文件、卫生系统行政函件；医院文件包括院发、党发文件以及通知、简报等；内部文件包括各项护理管理规章制度、质量标准、操作规范及记录表格等。

二、护理部干事负责护理部各类文件的接收、发放、登记及保管，病区护士长负责本科室文件保管。

三、护理部收到文件后，应将接收的文件登记在《文件登记薄》中，内容包括序号、文件名称、文件编号、接收日期、发放单位等。

四、内部所有文件应有统一的标识，包括医院护理系统名称、科室名称、标题、制定/修订日期、批准日期、终止执行日期等。

五、护理部内部各类文件由护理部组织人员编写、修订，由质量11

管理委员会集体审定，护理部主任审核，主管院长批准，必要时经院办公会讨论通过。各病区各类护理文件由各护理单元护士长负责组织编写、修订，科护士长审核，护理部主任批准。

六、护理部建立内部文件发放登记本，内容包括发放文件的名称、份数、发放日期，发放范围，收领文件者签名。

七、未经护理部主任批准，护理部、护理单元的各类文件不得外借、复印、发放给护理系统以外的部门及单位。

八、各类文件按照要求修订、改版发放或作废的同时由护理部收回，如因积累资料或法规需要加以保存，应填写终止执行日期，做出“作废”标识，并与现行有效的文件分别存放，并及时填写《护理文件可追溯管理记录》。

九、如有文件丢失，需经护理部主任审批同意后方可重新领取，并登记签名。

十六、护理病例讨论制度

一、护理病例讨论以死亡病例、疑难病例（危重病例、罕见病例、护理中存在跨专业的病例）及开展新技术、新业务的病例、存在护患争议的病例为主。

二、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便掌握患者病情、诊断、治疗和对护理工作的要求，尽早制定合理的护理方案。

三、护理病例讨论形式

1、病例讨论会由科（总）护士长主持，护士长、本科室护理人员参加，必要时请相关科室护理人员参加。

2、提出病例讨论的科室必须事先做好准备，应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做发言准备。

3、提出病例讨论的科室护士长或主管护士负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。

4、与会者就该病例的护理方案是否合理、护理措施是否得当、护理病历书写是否规范、新开展的护理技术操作有哪些经验教训进行讨论，分析引发护患纠纷的原因、是否存在护理差错、应借鉴的经验教训等。

5、会议结束，由主持者做总结，提出病例讨论的科室做好相关记录，及时整理并归档。

四、护理病例讨论至少每季度1 次。

目 录

一、护理质量管理与持续改进制度

二、病区护理及安全管理制度

三、危重患者抢救制度

四、护理分级管理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、消毒隔离制度

十二、病区护理及安全管理制度

十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

十四、术前患者访视制度

十五、护理文件管理制度

十六、护理病例讨论制度