.07.19新农村合作医疗制度_新农村合作医疗制度
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浅析新型农村合作医疗制度
摘要: 新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。
新型农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。本文重点从我国农村合作医疗制度发展历程着手，对新型农村合作医疗制度的效果与问题进行全方位分析，然后深入研究了新型农村合作医疗制度在试点过程中的问题及其原因，最后比较系统地提出了促进新型农村合作医疗制度进一步发展和完善的政策与建议。
关键词：新型农村合作医疗 医疗改革 , 筹资 贫困 卫生 农民
一．农村合作医疗制度的概述
（一）我国农村合作医疗制度
合作医疗是由我国农民自己创造的一种互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。世界卫生组织和世界银行把我国农村合作医疗称作“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗制度的建立先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。针对传统合作医疗中遇到的问题，我国卫生部组织专家与地方卫生机构进行了系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗制度打下了坚实的理论基础。
随着我国经济与社会的不断发展，人们开始认识到“三农”问题是关系到党和国家全局性的根本问题。如果不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的宏伟目际，更谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已经表明：农村建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体和个人三方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。资金筹集方面，新农合的财政由各级政府给予支持，并设立专项基金，列入每年的财政预算；资金管理方面，由管理机构对全部基金进行审核、管理、监督，并定期向社会公布基金的使用和监管情况；在理赔方面，当参合人员在定点医院产生可报销医疗费用时，先行垫付，后按一定比例报销。
2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。2005年12月31日发布的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。在2011年的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中，国务院明确规定将继续围绕“保基本、强基层、建机制”，统筹推进医药卫生体制五项重点改革。
（二）国外农村医疗保障情况
国外对农村医疗保障按医疗保障基金筹集方式来划分，世界各国的农村医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障、商业医疗保险、社区合作医疗和社会医疗保险4种不同模式。1 免费医疗保障
免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行过公费医疗，英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。2 商业医疗保险
商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。3 社区合作医疗保障
社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。4 社会医疗保险
社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。
二．我国新型农村合作医疗制度现状及其问题
（一）新型农村合作医疗发展现状 1 新农合制度基本建立并正常运行。从规模上看，截至2008年底，全国己有2729个县(市、区)实施了新农合，参合农民达到8.15亿人，参合率为91.5%，从参合率上看，新农合制度得到了农民的广泛认可。2008年度新农合筹资总额达785亿元，人均筹资96.3元，全国新农合基金支出662亿元，补偿支出使5.8亿人次受益，其中住院补偿0.51亿人次，门诊补偿4.86亿人次，体检及其他补偿0.48亿人次。初步形成较为完善的农村三级卫生服务网络。近年来，在以新农合为主的农村医疗保障制度的推动下，我国农村各级医疗机构有了较快发展。截至2008年底，全国2003个县共有县级医院8874家、县级妇幼保健机构1985家、县级疾病预防控制中心2259处、县级卫生所1735处。上述四类县级卫生机构共有卫生人员164.2万人。全国3.43万个乡镇共有卫生院3.91万家，床位84.7万张，卫生人员107.5万人(其中卫生技术人员90.4万人)。每千农业人口乡镇卫生院床位0.96张，每千农业人口乡镇卫生院人员 1.22人(而2003年末，全国乡镇卫生院拥有床位仅67.3万张，每千农业人口乡 2
镇卫生院床位0.76张，每千农业人口乡镇卫生院人员1.19人)。全国60.1万个行政村共设61.3万处村卫生室。村卫生室中，执业医师、执业助理医师12万人，乡村医生和卫生员93.8万人，每千农业人口有乡村医生和卫生员1.06人。3 提高了农民对医疗服务的利用水平。
新型农村合作医疗增加了低收入家庭对基本医疗服务的利用水平，缩小了不同收入对医疗服务利用的差距，农民看病难的问题得到一定程度的缓解。4 新型农村合作医疗受到农民的普遍欢迎。
财科所资料显示，新型农村合作医疗2004年资金筹集实际到位率高达93.87%。卫生信息中心资料显示，由于新型农村合作医疗得到了大多数农民的支持，参合率大大提高。大多数农民和农村各类管理人员、卫生服务提供者均认为新型农村合作医疗是一个较好的制度安排，在一定程度上减少了农民的就医障碍，农民对医疗服务的可及性有所提高。卫生部信息中心的资料还显示，合作医疗实施过程中，方便农民就医和报销的措施和方式，受到农民的欢迎。5 一定程度上减轻了农民的就医经济负担。
通过合作医疗基金的补偿，有64%的农民认为就医经济负担有所减轻，卫生服务的可及性有所提高，在有医生诊断需要住院的病人中，参合农民由于经济困难而没有住院的病人比例比未参合的农民低34%。
（二）新型农村合作医疗存在的问题 1.卫生服务尚未充分体现公平
卫生服务的公平性是评价卫生政策的重要指标之一，没有体现出公平性的卫生政策一定不是好政策。2003年新型农村合作医疗制度在全国开始试点以来，确实提高了农民的医疗服务的“可及率”，需住院而未住院的比例也有明显下降，但在农民住院服务利用率有所提高的情况下，却存在着不同程度的不公平现象。低收入农民的住院率低于较高收入农民，需住院而未住院的比例仍然是低收入农民高于较高收入农民，且低收入农民未能住院的主要原因仍然是经济困难。
2.基层医疗卫生机构服务功能脆弱
农村医疗卫生服务网络共分为三级，县级卫生机构是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心；乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务；村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，防病治病，使农民不出村就能解决一般常见病的就医用药，且收费低廉。但是由于贫困地区基层医疗卫生机构本身的医疗条件落后、医务人员缺乏，导致了这三级网络的服务功能相对比较脆弱。特别是新型农村合作医疗试点工作启动后，群众就诊率、治疗率速增，造成了部分基层医疗卫生机构不能较好的提供一般常见病的医治作用，基层医疗卫生机构医疗条件落后、医务人员缺乏的状况暴露无遗。3.缺乏长效筹资机制，筹资难度大（1）稳定的长效筹资机制尚未建立
稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提条件，但目前在政府筹资和农民筹资两方面均存在着急需解决的问题。对于政府筹资，在政府资金增长以及资金拨付等方面尚未建立起相关的制度保证机制，在一定程度上还受到人为因素的影响。
（2）筹资难度大
新型农村合作医疗制度虽然强调“个人、集体和政府多方筹资”，“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，但是在实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大，特别是一些贫困地区农村经济相对落后，由于贫困面大、贫困程度深、农民收入低、可支配现金少、农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。4.农民参保不积极、存在逆向选择和道德风险（1）农民参保不积极
新型农村合作医疗制度的推行是自上而下的，政府和卫生行政管理部门是运作的主体，而农民则完全处于被动地位。农民所处的被动地位直接导致了他们未充分认识到自己是合作医疗受益者的身份，参保本身也就变得不积极主动。同时新型农村合作医疗制度出台以后，农民对其期望值比较高，但从现实的角度说，现在新型农村合作医疗制度的保障水平还比较低，并不能完全解决农民看病问题。最后导致农民对新型农村合作医疗制度认识的落差很大，影响了其参保的积极性。（2）逆向选择
所谓的“逆向选择”是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。如果医疗保险并不免费，那么总有一批自我感觉健康状况良好的人选择不参加，而健康状况不佳的人更愿意参加。（3）道德风险
医疗保险的研究表明，为参保者提供百分之百的保障是不经济的、没有必要的，因为参保者在没有任何支付压力的情况下有可能会“无病呻吟、小病大看”。这就是所谓的“道德风险”问题。相对逆向选择来讲，道德风险的问题显得更为严重。
三.完善新型农村合作医疗制度的建议
2.1 加大宣传力度
使农民充分了解新型农村合作医疗政策。各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上,充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策,提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡(镇)、村一级干部的宣传落实情况尤其重要,因为他们直接与农民打交道。与农民接触最多,对农民所思所想最了解,也最透彻,宣传中更能做到对症下药,才能收到更好的效果[9]。
2.2 积极探索稳定的筹资渠道
按现行分税制度,财力分布呈逐级向上集中态势。所以,不能仅依赖中央财政
来提高对贫困地区参合农民的补助标准,各省级财政要承担起主要责任。另外,地方政府应开发其他资金来源、拓宽筹资渠道:可以尝试同基金会、慈善机构等社会组织发展合作,也可以通过媒介广泛宣传农村合作医疗的重要性,鼓励各种形式的捐赠。
2.3 因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系
统一标准的全国范围的社会保障目前很难实现,要因地制宜,在不同地区、不同时期有所侧重和区别。基本条件具备的富裕地区应采取措施完善各项制度、健全服务网络。医疗保障体制建设应纳入一体化发展,农民的健康保障体制可以向城镇过渡,直至结合;经济较发达的地区,可在发展和完善现行合作医疗制度的基础上,逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入,再全面建立农村社会保障体系。而对于欠发达的地区,目前重点是根据自愿的原则建立合作医疗保险。
2.4 科学、合理地设置与管理经办机构
农村卫生机构设置不应该与行政体聚焦新农村制相对应。应根据地理环境、病人流向等客观因素,结合乡(镇)撤并、卫生院产权制度等相关配套改革,撤并重复设置的卫生院。调整乡(镇)卫生院的规模、功能和布局,整合卫生资源。充分满足广大农民对医疗卫生服务的需求2.5 坚持普通疾病就近医疗原则
按照普通疾病就近解决原则,至少在乡(镇)一级卫生院有配套的基本医疗硬件设备。为更好实现就近原则,可以采取如下措施:改进用人机制,不断提高学历、水平;加强卫生技术人员的在职培训,强化卫生行政管理人员管理知识的培训,提高管理工作能力,建立定期考核制度等。2.6 加强基金监管，广开筹资渠道
一方面，要加大违规违纪处罚力度，提高违规违纪的犯罪成本。从财经管理风险的角度讲，任何一笔专项基金在发放或传输途中，都可能遭到一定程度的消耗或“线损”。因此，必须对那些事关国计民生的基金实施“高压传输”，有了这法律的“高压线”，才能令那些对农民救命钱垂涎欲滴者望而却步
[10]。
。要建立和完善群众举报制度，使邻里之间相互了解、共守规则。另一方面，要扩大资金来源，广开筹资渠道。首先，在保证中央政府投资增量不减的情况下，适当加大地
方政府的投资比重。当前的投资结构总体是“上大下小、上重下轻”，这不利于调动地方的积极性。其次，可以发挥商业保险和有关慈善组织的作用。在加强管理的情况下，也可以引进境外相关组织参与进来，还可以考虑发行彩票来募集资金。目前，一些地方正在着手改“种粮直补”为“参合直补”，以提高农民参合的积极性，这一做法亦值得借鉴。2.7 调整补偿模式，提高补偿比例
鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的老年性疾病和慢性病为主，因此在筹资额度增加的情况下，应调整补偿方案，适当加大小病和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度。如将慢性病门诊医疗费用起付线、补偿比例、封顶线等都适当调高，农村五保户和低保户的住院、门诊、慢性病补偿均不设起付线（即零起付线），专门设立100 万元大病救助基金，对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度
[12]。
另外，部分地区引入按门诊费用多少来作为报销依据的做法值得提倡。可采取“住院补偿+门诊大额费用补偿”的模式，其基本做法是：不仅补偿住院费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿；住院和门诊大病/慢性病的大额费用分别设立起付线和封顶线，中间按比例分段报销；超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。目前浙江、北京多采用该模式。
建议参合农民在本县（市、区）范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用。对于采取参合农民就医时先垫后报的地方，要积极创造条件，尽可能采取由医疗机构先垫付费用、然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。
在一些新农村合作医疗基金沉淀较多的地区，开展“二次补偿”的做法不应提倡。因为它增加了制度的不公平性，容易使那些平时注意保护身体而不生病住院的人产生不平衡心理，从而产生“负激励”效应。因此，“二次补偿”应慎重。2.8 增强公益性质，引入竞争机制
建立新农村合作医疗制度的根本目的，就是要解决农民看病难问题，不仅要让参合农民有钱看病、有地方看病，还要让农民看得起病、看得好病。卫生 事业的主要责任是维护和增进全民健康，促进人的全面发展，不是通过治病而取经济收益。因此，农村卫生工作要进一步强化公益性质，对参合农民实行零利润或微利润，切实把药费、诊疗费等降下来。同时，还要为参合农民免费体检，建
立健康档案，做到“无病早防，有病早治”。在确保农民看得起病的同时，还有帮其树立健康观念，培养科学文明的生活方式，这是降低疾病发生率、减少医药费用开支以及减轻家庭和社会的经济负担，进而促进经济社会发展、提高农村和谐度的重要一环[13]。
强调公益性，并不是不要竞争。当前的定点医疗机构（特别是乡镇一级）具有一定的垄断性，缺乏激励性，其服务水平、服务质量难以满足农村患者的要求。所以，要鼓励社会力量参与发展农村卫生服务事业。鼓励企业、团体和个人在符合有关条件的情况下，兴办农村乡镇一级的卫生机构，增加参合农民就医的选择机会。
2.9 提高统筹层次，实现城乡对接
2007 年《国务院批转卫生事业发展“十一五”规划纲要的通知》要求，在“十一五”期间，要“统筹城乡、区域卫生协调发展，统筹公共卫生和医疗服务协调发展，建设适应人民健康需求、比较完善的医疗卫生服务体系，提高卫生服务水平和质量，缩小城乡之间、区域之间、人群之间卫生服务差距，努力实现人人公平享有基本卫生保健目标”。
按照“大数法则”，统筹层次愈高，所筹集的资金就愈雄厚，抗风险能力就愈强，那么该制度的可持续性就愈强。这是当下提高新农村合作医疗统筹层次的必要性所在。因此，应把乡办乡管、区办镇管的统筹管理模式变成县级统筹管理，然后统一各区（县）的补偿模式，逐步过渡到市级统筹和统一管理
。如果能像养老保险一样，将新农村合作医疗体系的统筹水平提高到省一级，甚至国家一级，使城乡医保实现对接，包括广大农民工在内的流动群体就可以“一卡走天下”。
目前，全国各地的新农村合作医疗正如火如荼地开展，各地进度基本一致，且筹资模式及补报模式亦大体相当，这就为进一步提高统筹层次打下了良好的基础。当下，国家应尽快出台相关政策、开发并提供统一的技术支持；各地应积极开展“区域医疗合作”、“医疗互认”等，为提高统筹层次、实现城乡对接奠定基础。
结语
通过对新型农村合作医疗的现状分析,看到了其不可忽视的缺陷.为了达到该制度本身所定的目标和实现其制度的优越性,我们应该采取各种措施加以改正和防范。如，一.采取多种有效形式大张旗鼓的宣传，让新农合这项民生工程逐渐深入人心。二．变行政指令为参合自愿。任何道理只要宣传到位受益者明白才行。在动员农民参合时要“阳光作业”不 7
要“暗箱操作”。三．简化缴费和就诊报销程序，要让参合对象觉得“门好进，事易办，受益大，心舒坦”。四.严把入院就诊和报销关口，坚决杜绝国家农合专项费用流失。从而真正实现“新农合”制度的既定目标。
增加投资、强化监管是保证新农村合作医疗可持续运行的基础。一是建议政府继续加大对农村地区，尤其是对贫困农村地区卫生领域的投资力度。对广大农民的健康投资就相当于减轻了农民负担，增加了农民收入，提高了农民的消费信心，从而也有利于发展和繁荣农村经济。二是从医疗机构和患者两方面同时入手加大对农村合作医疗基金的监管力度。三是要做好医疗卫生领域投入与产出的测算评估工作。任何一项投入如果不与其产生的绩效挂钩都将是盲目的，最终也是难以为继的。
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