医院护理安全管理制度_医疗护理安全管理制度

2020-02-26 章程规章制度下载本文

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医院护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病

房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常

心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约

束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

(1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固

定基数，每班交接并登记。

(2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。

(3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：

及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期

清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安

全。加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维

修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等

电器，确保安全用电。

九、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立

即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

十二、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改

部。

一、输液安全管理

1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整

性。如发现不符要求则不可使用。

2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更

换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3、查对制度

医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。

执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。

溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不

同方法。

软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有

裂缝，溶液已污染，不能使用；

二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；

四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

3.2.2 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：

一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧

动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；

二摇：轻轻地摇动瓶身；

三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是

否相符，核对无误后方能张贴。

配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格

按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：

检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；

对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其

他补液，应用生理盐水间隔。病情发生变化

2.4 特殊用药/治疗

3、评估频次

1)病情稳定者入院/转入时评估一次即可;

2)病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次;)首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分＜4分，不再评

估；

4、高危人群管理)跌倒总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识；)护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；)留陪人，并宣教有关注意事项；)病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；)加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：

任何原因造成视觉障碍的病人；

任何意识改变的病人；

入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；

镇静或麻醉恢复阶段的病人；

躯体/肢体移动障碍的病人；

儿科病人；

活动不便的老年病人。)生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便；)病室光线充足，地面保持干燥。)使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。

5、坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向质改部上报警讯事件，填写事件经过、原因

分析、整改措施。

三、压力性溃疡预防管理

压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。

1、评估方法：引入压疮危险因素评估，Braden评分法（具体见表1）

2、评估环节：

1)入院时)转入时)病情发生变化时

3、评估频次：)评分＞18分者，住院期间评估一次即可；)评分13～18分者，须每周评估二次；)评分＜12分者，须每日进行评估一次。

4、评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。

5、高危人群管理：Braden评分＜12分者

1)须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；)向护理部/压疮管理小组上报压疮高危事件；

3)压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；

4)使用压疮预防用具，如翻身垫等；

5)保持皮肤清洁与干燥；

6)注意全身营养。

6、申报难免压疮：当估计压疮难以避免时，需向护理部/压疮管理小组申报难免压疮（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）

7、上报处理：发生压疮后须向质改部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

四、病床、轮椅和平车的安全使用管理

1、病床的使用和维护

1)医护人员须掌握正确的病床使用方法：

推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。

抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。)病床的高度：

除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。

除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。)床栏的使用：

(1)下列病人需常规使用床栏：

任何原因造成视觉障碍的病人；

任何意识改变的病人；

入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；

镇静或麻醉恢复阶段的病人；

躯体/肢体移动障碍的病人；

儿科病人；

活动不便的老年病人。

(2)护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理每日评估单上记录床栏使用情况。

(3)如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。(4)病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。

(5)医学工程部：

定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护。

及时修理存在使用故障的病床。

2、轮椅和平车的使用和维护

1)员工应正确地使用轮椅和平车：

新上岗人员须进行相应的培训、考该。

每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。

运送病人前应将病人安置在合适的体位。

转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。

轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。

进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。

平车转运病人时，必须有床栏保护。)轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。)使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。)医学工程部：

定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护。

及时修理破损的轮椅和平车。

六、导管安全管理

1、导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。

高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管

中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管

低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管

2、导管评估

评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。评估：

高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。

中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估

低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估

3、记录：评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。

4、上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报质改部/护理部。

七、职业暴露防护管理

1、医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。

2、预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。

1)标准预防核心内容：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2)标准预防具体措施：

接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。

发生意外损伤后处理程序：)保持镇静)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。)刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。)受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。)发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。)感染风险的评估及提出整改措施。)高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）

八、用氧安全使用管理

1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。

2、在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌。

3、易燃物品管理：)氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。)使用含油类物品时应特别小心。)病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。

4、消除火源：

在氧气储存和使用区域禁止使用明火。

所有电器设备应符合国家消防标准, 损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时维修。有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换。

易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。

5、病区用氧安全：

安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。

观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。

定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换。防止交叉感染。