病历书写制度_病历书写及管理制度

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病历书写制度

一、急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。

二、体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:

1、全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以“正常”代替，要客观描述。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,呼救时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录。

三、急诊病历应准确清晰记录病情、治疗经过及治疗意见等。

四、急诊病历在6小时内完成，因抢救当时来不及记录者,必须认真追记，并记录时间和事由。

五、死亡病历记录用红笔书写，由中心统一保管。

六、试用期医生、进修医生书写的病历一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。