4.2.2.2病历书写规范与管理制度_住院病历书写规范细则

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病历书写规范与管理制度

一.病历书写规定

1、病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。

2、门、急诊病历书写要求：

(1)、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签署全名。

(2)、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，须记录主诉、现病史、体格检查、辅助检査结果、诊断及治疗意见。

(3)、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应填写具体时间。

(4)、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5)、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写补充询问病史、体格检査及诊断和处理意见。医生签署全名。

(6)、门诊患者需要住院检査和治疗时，必须完整书写就诊手册，同时填写住院卡。(7)、转诊患者应经上级医师批准后并在就诊手册上填写转诊病情摘要。

3、住院病历书写要求：（1）、现病史中对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病情有关者，应如实记载，不得加以主观评论或猜测。主诉与既往史的病史时间必须真实。应认真向患者或家属交待病情，并请患者及家属审阅住院病志，确认同意后在电子病历纸质版本页脚处签字。

（2）、病程记录中应记录和患者或患者家属沟通情况，包括：沟通对象姓名、和患者关系、沟通内容、患者或患者家属态度及要求、沟通对象签字。

（3）、临床确定诊断为第一主治医师查房时确定的诊断。三日内仍不能确定诊断的，应及时会诊、检査，以尽早明确诊断，同时病程记录中加以记载说明。临床确定、补充诊断、修订诊断应及时按规定填写于电子病历纸质版本中。

（4）、非本科住院患者经会诊直接手术的记录书写要求：①应邀会诊的医师必须有决定手术的会诊意见记录；②手术科室由医师书写术前小结，紧急的抢救手术可不书写术前小结，但必须按规定书写术后记录和手术记录；③由术者向患者或家属进行术前告知并签署手术知情同意书。

（5）、特殊情况下临床科室直接转入ICU的危重患者，由其临床科室书写住院病历、首次病程记录、转入记录及入ICU之前的抢救记录等。

（6）、麻醉医师术前査房记录和术后访视记录另页书写。（7）、患者入院不足24小时出院或死亡的，要有首次病程记录、病程记录及24小时入出院记录或24小时入院死亡记录，死亡讨论须在一周内完成。

（8）、出院记录须打印纸质版本，一式3份，患者或家属签字后，1份存入病案，1份交医保科，1份由患者或家属保存。

（9）、关于“三无”人员住院病历书写：24小时内仍无家属的特殊患者（如：昏迷、智障等不能陈述病史者），病历中有关患者的一般自然项目栏、既往情况填写为“不详”，其中“病史陈述者”应为其施救的急救医生、护士、护送人员（如：警察、路人等）；24小时后患者清醒或家属前来，则应追问其自然状况和病史，在病程记录中做详细的补充记录。

（10）、病志书写逐级检査：

a.住院病志由住院医师或分担病床的主治医师书写。住院医师书写的病志须经主治医师或主任医师（科主任）检査。

b.医务科负责住院医师病历书写资质审批，对获得执业医师资格人员，首先由科主任推荐，经医务科批准后方可书写病历。c.对重危、疑难病人应及时请主任医师（或科主任）业务院长会诊。必要时可组织抢救诊治小组, 诊治意见详细、确切、及时加以记录，如系一般，经主任医师（或科主任）查房提出诊疗上的异议，应将其意见载入病志。

4、病历书写时限要求

（1）、入院记录、再次或多次入院记录由经治医师与患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡病历应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）、首次病程记录由经治医师或值班医师于患者入院后8小时内完成。

（3）、上级医师包括主治医师和主任医师。上级医师首次査房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括査房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与简便诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容包括査房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（4）、日常病程记录，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对危重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。

（5）、阶段小结每月一次。（6）、手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况可由第一助手书写，但应当有手术者签名。

（7）、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。（8）、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（9）、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。（10）、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡一周内完成。

（11）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。

（12）、手术同意书、特殊检查治疗同意书要求由手术者（操作者）或第一助手签字。（13）、对手术同意书，特殊检査或特殊治疗同意书要求由手术者(操作者）或第一助手签字。

（14）、辅助检查报告单，收到报告24小时内贴入病历内。病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。二.病房病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。

（2）患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。

（3）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（4）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。（5）严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严格处理。

（6）病历封存的处理程序： 患方提出病历封存→报投诉办公室

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。（病房或病案科留复印件）封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病历由投诉办公室保存。三.归档病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（2）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（3）病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，质管办审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。（4）病历装订时要认真检查，首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-

10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一一登记，并通知科室重新补充或书写。（5）在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。

（7）严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。四.病历书写质量三级质控制度

（一）、科内病志质量一级监控考核

科主任（副主任或治疗组长）负责对科内病志质量的检査考核。科内实行逐级检查制度，主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审査、修正、签字；由科主任或科主任指定的副主任、治疗组组长负责对每份病案按《辽宁省病历书写规范（试行）》中的有关病案书写规范的要求，逐项检査、登记、评定出甲、乙、丙级病案，填写评分表，同出院病案一起归档。科室病案审核人名单报医务科审批、备案。

（二）、病案室负责病志质量的二级监控考核

病案室配备专职人员两名，按《辽宁省病历书写规范》（试行）对病志的医护书写质量进行检査。对病房评定的病志等级进行认定和修改。对检查中发现的问题和缺陷，定期通知医务科，归档病案禁止修改。每月末将检查结果进行汇总，在院周会上进行反馈，责令整改，每季度通报一次。

（三）、医务科和病案管理委员会负责病志质量的三级考核

1、医务科负责对运行病志进行定期检查，主管院长定期抽査，并将情况及时反馈到临床。

2、病案管理委员会作为病案质量控制的三级质控机构。医院病案管理委员会每年定期或不定期对全院病案质量进行检查评比，同时负责病志书写规范的培训和推选优秀病志书写人员并给予奖励。

五.病历复印和查阅规定

（1）复印病历需要提供的证件和资料：

① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；

③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料；

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明；死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人统一的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外；

⑥ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助；

⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时，需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。

（2）医院为申请人者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的祝愿志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录（3）病历复印后，要做详细登记，并在申请人在场的情况下复印，经申请人核对无误后复印人员加盖个人专用章，方可生效。