病历书写规范考核制度3.5.3.1_病历书写规范考核制度

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病案质量管理----质量评估3.5.3.1

五华县中医医院

病历书写规范考核制度

本规范以广东省省病历书写规范为标准，参照医院实际情况。本质量规范标准作为医院医疗规范考核内容之一。

[病区病历]

一、院住院病历要求在48小时之内完成，诊断以CCMD-3为标准。单病种质控的病历按有关规定书写。体检和入院必须当天完成。

二、病历内容书写要求，参照《广东省病历书写规范》及《中医病历书写规范》中精神科有关要求。

三、病程记录及时，特级护理需每天记录，一级护理需每周记录二次，二、三级护理需每周记录一次。

四、程记录中需及时记录变更医嘱、躯体疾病处理、三级查房、实验室检查结果、量表测查等变化情况，如有院内感染报卡亦需记录。

五、院病历检查得分必须大于90分，以检查当月公布的科室平均分为准。

六、病程记录中，上级医生查房记录需由本医院医生记录。有关病历修改要求，参照《广东省病历书写规范》。

[门诊病历]

一、门诊初诊病历应做到项目齐全，需包括：就诊日期、主诉、发病诱因、病程、现病史、既往史、个人史、家族史、体检，诊断及处理，并签名。

二、门诊复诊病历应需包括：就诊日期、就诊人、上次诊治后的情况及配药的药量和具体服用方法和注意事项。

三、门诊病人三次未确诊者，需请示上级医生并作好记录。

检查标准：

一、院内医生每年接受病历检查次数不少于8次，进修、实习医生病历由带教医生负责。

二、检查中凡发现一处不符合规范要求，一次扣3分；有多处不符合规范，一次扣5分。

三、发现问题后复查仍未整改者，将加倍扣分。

四、如因病历书写不规范，导致影响医院的严重后果，将视情节则重处罚。凡临床病历抽查扣分者，一律取消本人及相应上级医生当月病历质控奖励。/ 1