病历书写基本规范及管理制度_病历书写基本规范细则
病历书写基本规范及管理制度由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历书写基本规范细则”。
病历书写基本规范
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。
15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
住院病历管理制度
1、严格执行《医疗机构病历管理规定》，住院病历一律由病案室统一保管，私人不得保留，门诊病历由患者本人保管。
2、在院病人的住院病历由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行，执行保护性医疗制度，任何人不得私自借阅病历和随意携出病区。
3、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接。
4、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
5.病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
6、出院病历，由病区当班护士或质控护士按出院病历顺序排列整理，同时检查病历资料有无破损、缺失。
7、从病人出院（死亡）之日起，住院病历须按规定上交病案室统一保管。上交时应在病历回收登记本上详细登记，病历统计人员进行审核回收。
8、病历回收整理当中，发现病历资料不全或破损时，应立即退回病区，限期病区有关人员追查找回资料。
9、医务人员要爱护病历，在借阅和使用期间要妥善保管，并负有保密责任。对病历不得自行拆、卸、涂改、污、破坏、失散和转借，违者根据情况罚款或报上级处理，造成病历遗失者，要从重处罚。
10、发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病历，应单独存放，未经医务科批示，一律不得借阅。
11、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人 员负责携带与保管。
12、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请。
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
13、医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近轻属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
14、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
15、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理报告、出院记录。
16、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限内完成病历后予以提供。
17、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
18、复印或者复制的病历资料，可以按照规定收取工本费。
19、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存所有死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管封存的病历可以是复印件。
20、封存病历时，医务科、病历统计科和患者本人（或近亲属）应同时在场，并在封存病历的封面上签字，写上封存日期，待诉讼期满一年后启封。
21、住院病历保管期限应自患者最后一次出院时间计算，不得少于30年
病历书写及基本规范与管理制度(一)门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检 查资料等。2.门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性......
病案管理委员会工作制度一、病案管理委员会负责听取病案管理工作的汇报，对病案管理工作提出改进意见和要求。二、病案管理委员会负责拟定和审查有关医疗统计工作的各种数据，保......
病历书写基本规范与管理制度1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2 病历一律用中文书写，无正式......
病历书写基本规范与管理制度病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：1、病历书写应当客......
刀豆文库小编为你整合推荐4篇病历书写基本规范，也许这些就是您需要的文章，但愿刀豆文库能带给您一些学习、工作上的帮助。......
