护理核心制度_核心护理制度
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护理核心制度
护理查对制度
（一）临床科室 1.医嘱查对制度
（1）医嘱经双人查对无误后方可执行，科室每日必须总查对医嘱一次，并有记录，核对者双人签名。护士长每周参与全面核对医嘱一次。
（2）医生开出电子医嘱后，主班或责任护士应及时接收，并准确打印出执行单交由责任护士核对执行，执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
（3）执行医嘱或进行处理时，应进行“三查七对”。
（4）转抄医嘱时，须经转抄者和另外一名护士（或医生）核对无误双人签名后，方可执行。
（5）护士执行临时医嘱时，须与另一名护士（或医生）核对无误，方可执行，并在执行单上双人签字。
（6）在一般情况下，护士不执行口头医嘱；遇抢救患者执行口头医嘱时，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，作好记录。抢救结束6小时内，护士应及时在医师补录的医嘱上签上执行时间和姓名。
（7）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄，对日常的口头医嘱，医嘱不全、医师未签名、未注明使用时间、剂量、用法的医嘱不执行。
2.服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液时必须严格执行“三查七对一注意”。
三查：操作前、操作中、操作后；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间；注意：观察用药后疗效和不良反应。
（2）严格执行操作规程。领取、清点和使用药品前，要仔细检查药品质量是否完好、标签是否清晰、是否在有效期内，检查药品是否有变质、混浊、沉淀、絮状物等现象，如有任何一项不得使用；严禁使用过期药品。
（3）配置药品前、后必须经双人核对并在输液单上标明配药时间、配药人、核对人方可执行。
（4）给药前，应详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。
（5）使用毒、麻、限、剧药物时，必须经2人核对，用后保留安瓿交回药房，并做好记录。
（6）多种药液同时应用时，注意有无配伍禁忌。
（7）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（8）口服摆药必须经双人核对无误后方可发药，并协助病人服药到口。
（9）续加液体时，护士应采取开放式核对法，核对患者无误后方可执行，并填写执行时间、输液滴数、执行者签名。输液完毕，保留输液巡回单2年。
（10）严格按医嘱时间给药。
（二）手术室
1.手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室工作人员要与病房护士一起，查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野、防止发生坠床和压疮。
3.手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科室、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、拟实施手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后查对程序后，方可开始实施麻醉、手术。
（1）洗手护士打开无菌包时，检查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，洗手护士、巡回护士与手术者核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留在体腔内。术毕，三方在手术核查单上签字。
（2）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士、巡回护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责标本的送检。
（三）消毒供应中心
消毒供应中心各项操作流程的正确执行是无菌物品质量和医疗安全的重要保障。（1）回收物品时，送物人员与收物人员查对科室来源、物品规格、种类、数量、质量、清洁度、性能状况。
（2）清洗物品时，根据材质、性能状况、污染程度、选择处理流程和清洗消毒器运行程序。
（3）包装物品时，严格执行双人核对：一人按照诊疗包内容物要求检查物品种类、规格、数量、清洗质量、使用性能、并将包内敷料及监测等物品准备齐全，另一人检查核对无误后方可执行下一步的包装工作。
（4）包装完毕后检查包装质量是否符合要求：外包装清洁、干燥、无破损、包外化学指示物、科室名称、物品标签、灭菌日期、失效期、核对者、包装者等项目齐全。
（5）灭菌完毕卸载物品时查对包外化学指示胶带变色情况、物品外包装干燥度、科室名称、灭菌日期、失效期。
（6）发放物品时查对包外化学指示胶带变色情况、科室名称、物品名称、物品外包装质量、物品有效期；借出物品时查对借物者科室、姓名、借物牌、借出物品种类、数量。
（四）输血查对制度 1.抽血交叉配血查对制度
（1）护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。
（2）抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对姓名、住院号后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。
（3）必须在采血管上贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采集时间，字迹清晰无误，便于核对。
（4）抽血时若有疑问，应与高年资医护人员重新核对，不得在错误的申请单、标签上直接修改，应重新填写申请单及标签。
（5）血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对后签收登记。
2.取血查对制度
（1）配血合格后，由护理人员或专职人员到输血科取血。
（2）取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观、外包装及交叉配血试验结果等，准确无误，双方共
同签名后方可发出。
3.输血查对制度
（1）输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查八对”标准（三查：查对血液的质量、血液的有效期、输血装置是否完好；八对：核对患者的床号、姓名、住院号、血袋号、交叉配血实验结果、血型、血液的种类、血量），严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常；检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
（2）输血时，由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）携带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，观察5分钟后病人无不适方可离开，随后密切巡视患者有无输血反应。
（3）输血核对内容记录于《临床输血核对、护理记录单》上。
护理值班、交接班制度
1.病房护士实行三班或二班轮流值班制，值班人员应严格遵守和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2.护士长在交班前应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点检查危重患者和新患者护理落实情况，并合理安排护理工作。
3.严格执行交接班制度：各班次要按时参加交接班。交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚，并按规定为下一班做好工作准备。接班护士提前5-10分钟到病房，了解所管患者病情，在接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。
4.病房建立交班本，包括病室交班报告本和财产、器械交接班本，交班者按项目填写清楚，向接班护士交待清楚后方可下班。在交、接班中若发现病情、治疗，器械物品等交待不清，应立即查问。凡接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责。
5.交班方法及要求：
（1）晨会集体交接班：时间15-20分钟，由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，夜班护士使用普通话熟练地报告病房24小时患者动态情况及病情变化。交班内容包括住院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、分娩、手术、病危、病重、死亡人数，以及新入院患者、危重抢救患者、大手术前后患者或有特殊检查处理等患者的诊断、病情、治疗、护理及心理情况。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题。
（2）口头、床边交接班：各班均应进行床边交接班。重点查看危重、抢救、昏迷、大手术前后、新入院、瘫痪患者的病情。如：意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及各专科护理执行情况。对新入院患者检查入院介绍情况，各种处置是否及时、齐全、妥善。
（3）书面交班：值班护士认真书写《病室交班报告本》及护理记录，要求内容简明扼要、重点突出，运用医学术语，时间连续。进修护士或实习护士书写的《病室交班报告本》及护理记录，由带教老师或护士长修改后签字。
（4）物品、器材、药品、被服交接班：
1）建立定期清点、检查、登记制度，记录时间、班次、数量、清点人。2）一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理，确保无过期、变质药品。3）病房物品、器材、被服应定人负责管理，如有外借、丢失、损坏情况应记录，并及时向护士长汇报。
4）医疗仪器有专人管理，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。附：排班原则及要求
1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士，每位责任护士护理患者数≤8人。
2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
3.公平的原则，保证护理人员休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4.节约人力，排班具有弹性，采用APN和AN排班方式，紧急情况时适当调整。
危重患者抢救护理制度
1.值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视，及时发现患者病情变化并快速、有效处理。
2.遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。
3.准确、客观记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，补记抢救记录应在抢救结束6小时内完成。
4.严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，作好记录。
5.为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、配合紧密。若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。
6.抢救物品、仪器、设备做到“五定”，即定位放置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维护，用后及时补充，有记录并保持完好备用状态，抢救后及时清理、补充、检查，做好患者家属的安抚工作。
7.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。
8.定期进行各种急救理论知识和急救技能的培训，定期对疑难、危重、抢救病人工作进行讨论、分析和总结。
护理病历书写基本规范及管理制度
随着医疗卫生管理法律、法规和各项规章制度的逐步健全，护理文件被列为具有法律效应的客观病历之中。因此，加强护理文件书写的管理具有重要意义。护理病历书写基本规范按照湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中2010年6月颁布的《湖北省护理文件书写规范》执行。
1.护理文件包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单等。
2.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
3.使用纸质版护理文件书写的特殊区域应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
4.护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生及进修护士书写的文件应当由带教老师或护士长审阅、修改并冠签。
5.高年资护士有审阅、修改低年资护士书写的护理文件的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。
6.抢救记录应当在抢救结束6小时内由相关护士据实补记，并加以注明。
7.手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于病人的病历中。
8.护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。9.制定并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细则。
护理疑难病例讨论制度
为了更好地解决疑难危重病人的护理问题，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重病人的护理讨论制度。疑难病例类型：疑难、危重、抢救患者，新技术、新仪器的操作和应用，大手术、新开展手术术前讨论，科室未收治过的个案病例，本专业疾病同时合并其他专科疾病等。
1.护士长必须做到对疑难危重病人的及时讨论，掌握病人的病情、诊断、治疗、疾病的发展、转归及重点护理措施等情况。
2.根据病人病情的需要，护士长安排护理疑难病例讨论，并针对病人的护理问题制订出详细的护理计划，保证疑难危重病人各项护理工作的落实，指导低年资护士对疑难危重病人的护理，积累护理经验。
3.科护士长对管辖区域内的疑难危重病人应参与并指导疑难危重病人的护理讨论。4.护理部定期组织对疑难危重病人的护理讨论，对特殊病例，随时组织护理专家进行分析、讨论，对临床护士提出指导意见，解决临床复杂疑难的护理问题，提高护理质量。
护理会诊制度
在护理工作中遇到疑难病例或其它专科问题时，可邀请相关科室会诊，通过护理会诊，解决专科疑难复杂的护理问题。护理会诊包括科间会诊及院内会诊。
1.科间会诊：凡遇疑难病例，本科室不能解决的护理问题，或遇专科问题，需其他科护理会诊的患者，病房护士长可填写会诊单，直接与会诊科室联系进行会诊，并向护理部登记、报备。会诊时由责任护士或护士长陪同查看病人、介绍病情，会诊人员提出会诊意见并
填写护理会诊单。
2.院内会诊：若遇复杂疑难病例，需多专科参与协助解决者，护士长可申请院内会诊。由要求会诊病区的护士长向护理部提出申请，经护理部统一安排后，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。
3.申请科室填写护理会诊记录单，注明患者一般资料、病情概况、请求护理会诊的理由等，填好后经护士长签字，打电话通知护理部。
4.护理部负责组织协调会诊的相关工作：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
5.护理会诊工作应由专科护士、护士长或主管护师及以上人员负责。
6.会诊地点常规设在申请科室，由病区护士长或主管护师及以上人员主持，责任护士汇报病情，提出会诊问题，参加会诊的人员查看病人，提出会诊意见。
7.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，注明会诊完成时间和会诊人员姓名。8.科间和院内会诊的护理会诊记录单均需随患者护理记录一并保存。
护理安全（不良）事件报告及管理制度
1.各科室建立护理安全（不良）事件的登记、讨论、报告制度，由护士长负责登记。登记内容包括事情发生的经过、原因、后果和采取的补救措施。
2.发生护理安全（不良）事件后要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。
3.发生护理安全（不良）事件后应在24小时内向科护士长及护理部以网上（或书面）形式上报，Ⅰ、Ⅱ级护理安全（不良）事件必须同时电话报告科护士长及护理部。各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
4.护理安全（不良）事件发生后，科室应于1周内组织全科有关人员进行讨论，查清原因及责任人，以提高认识、吸取教训、落实防范措施。
5.鼓励护理人员主动报告护理安全（不良）事件，实行无惩罚性管理；对积极采取措施、有效防止和避免缺陷发生者给予一定的奖励；发生护理安全（不良）事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重对护士长和当事人按照“零容忍”管理规定处理。
6.各科室每月组织1次护理安全讨论会，及时排查工作中的不安全隐患，制定防范措
施并有效落实，并做好记录。
7.各护理单元可以通过网上、书面、口头等多种渠道上报已发生或未发生的护理安全(不良)事件。护理部及时对上报的护理安全（不良）事件进行处理并协助科室妥善解决，每月汇总、分类，组织护理安全（不良）事件鉴定小组成员，对全院护理安全（不良）事件进行讨论、分析、定性，并提出防范措施。
护理新技术、新业务准入管理制度
为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部组织成立护理新技术、新业务准入管理领导小组，对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。
（一）护理新技术、新业务的认定
凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。
（二）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。所使用的各种医疗仪器设备和药品必须资质证件齐全。
（三）拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则，不得违背伦理道德标准。
（四）申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写《护理新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科护士长或科主任签署意见后报护理部审阅。
（五）护理部由副主任护师及以上职称人员组成护理新技术、新业务准入管理专家小组，对拟开展的护理新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及初步的审查，报医院新业务、新技术专家评审委员会进行评审。
（六）项目负责人主动接受医院和护理部的检查、评估和验收工作。应按要求上交新项目实施情况的书面报告。
（七）护理新技术、新业务准入管理专家小组负责监督及检查护理新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正。
（八）对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。
（九）新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。并积极组织参加新技术、新业务的评奖和成果申报工作。
护患沟通制度
1.遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。2.明确护理职业常用文明礼貌用语及护理服务禁语，建立全方位、全过程“护患沟通制”。在患者入院、手术前后、治疗前后、护理操作前后、巡视病房时、接听呼叫铃时、创伤性操作前后、特殊检查前、出院等环节上，主动与患者沟通。护理人员要耐心解答患者及家属提出的问题，维护患者的知情权。
3.注重沟通技巧。护士与患者或家属沟通时，应有同情心和同理心，充分尊重对方，护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。并坚持做到以下几点：
（1）一个技巧：善于倾听，尽量让患者及家属宣泄和倾诉，尽可能作出满意的解释。（2）二个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗状况；掌握患者的医疗费用及患者、家属的社会心理状况。
（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对沟通的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语言、语气、语调；避免压抑对方的情绪；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见和建议。
（5）五主动：主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育、主动解答疑问、主动沟通。（6）六规范：迎接患者规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼患者规范、征询意见规范、送别出院规范。
（7）七声：来有迎声、问有答声、去有送声、为患者服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位时有道歉声、接听电话有问候声。
第二章护理核心制度（13项）一、护理质量管理制度1、成立医院护理质量管理组及科室护理质量管理小组，各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。2、病房护士长......
14个护理核心制度阅读数：1450 没有规范制度的力量，就形不成高质量的制度体系；没有高质量的制度体系，医疗机构的规范化建设就难有雄厚的制度基础。护理查房制度一、护理行政查房1......
护理查对制度查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行三查八对，才能保证患者的安全和护理工作的正......
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