医院制度及职责_医院管理制度及职责

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药剂科及医疗保险科工作制度

第一章 医院管理工作制度

三

十三、医疗保险管理科工作制度（医保农合）

第二章 临床部门工作制度

三

十九、处方制度（药剂科）

第五章 药事部门工作制度（药剂科）

八

十五、医院药事管理委员会工作制度 八

十六、临床用药管理制度 八

十七、药剂科工作制度 八

十八、调剂室工作制度 八

十九、临床药师工作制度 九

十、药房值班工作制度 九

十一、药库工作制度 九

十二、药品采购工作制度 九

十三、药品验收和保管制度 九

十四、住院患者自备药品制度

九

十五、麻醉药品、一类精神药品管理制度 九

十六、第二类精神药品管理规定 九

十七、药品不良反应监测报告制度 九

十八、用药错误监测报告制度 九

十九、药品召回制度

第七章 财务部门工作制度

一一

七、仪器设备、耗材采购制度（总务及采购）

下篇 医院人员岗位职责

第一章 管理工作人员职责

十一、医疗保险管理部门负责人职责（医保农合）

第四章 药学工作人员职责（药剂科）

三

十七、药剂科主任职责

三

十八、药剂科各室、组负责人职责： 三

十九、主任（中、西）药师职责 四

十、副主任（中、西）药师职责 四

十一、主管（中、西）药师职责 四

十二、药剂师（中药师）职责 四

十三、药剂士（中药药剂士）职责 四

十四、临床药师职责四

十五、调剂人员职责

四

十六、药品采购人员职责 四

十七、药品验收保管人员职责 四

十八、药学信息咨询服务人员职责

上篇 医院工作制度

第一章 医院管理工作制度

三

十三、医疗保险管理科工作制度

一、负责参保人员就医的管理工作。

二、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农合）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

三、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病、离休人员保健对象在内的门诊处方进行审核；对门诊慢性病用药、检查进行审批登记工作。

四、负责对参保人员转诊、转院及门诊特检、特治进行初步审查，提出意见报公司医保科、市医疗保险经办机构审批。

五、负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，并对转外、持新型农村合作医疗证、以及城镇居民就医人员，做好登记工作。对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

六、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按照市、县医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。

七、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

八、接受市、县行政部门和市、县医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。

九、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

十、负责做好医保帐务年终申报、年审、总结工作。

十一、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作。

十二、树立为患者服务的思想，做到文明礼貌，有问必答，语言文明，态度和蔼。

三

十九、处方制度

一、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

二、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医务科考核合格后，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

四、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

五、医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

六、处方内容：

（一）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（四）急诊处方应当急诊专用处方开具。

七、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

九、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

十、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，每月填写处方登记表，处方到期后书面申请销毁，报告由院长或副院长批准销毁。

十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

十二、药师要对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

十三、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用药不适宜情况。

十四、药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

十五、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

第五章 药事部门工作制度

八

十五、药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。

二、二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有中、高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责 3 人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。

三、医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务科负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。

四、药事管理与药物治疗学委员会（组）应当建立健全相应工作制度，日常工作由药学部门负责。

五、药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责：

（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；

（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；

（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；

（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

八

十六、临床用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。

二、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”，制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

三、医院制定有相关的处方权限制的规定

（一）抗菌药物处方权限。

（二）麻醉药品及第一类精神药品处方权限。

（三）“医院药品供应目录”之外药品的处方权限和审批办法。

四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药需经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（一）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（二）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（三）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品。

（四）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

八、实施用药动态分析：药剂科每季度向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

九、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要内容之一。

八

十七、药剂科工作制度

一、药剂科是在院长或分管副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

三、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

四、应当根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

五、应当经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

七、必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

八、建立临床药师制度，药学部门条件成熟时，可开展专科的临床药师工作。

九、按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方点评工作。

八

十八、调剂室工作制度

一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。

二、配调处方时有关处方事项，应遵照“处方管理办法”的规定执行。

三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

五、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

六、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有可疑变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

八、中药方剂对需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

九、处方调配应当经严格核对后方可发出，分装折零药品必须在分装上注明有效日期。处方调配人及核对检查人，需在处方上签字。

十、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

十一、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

十二、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设臵急诊药房，其余按先后次序配发。

十三、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

十四、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

十五、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放臵。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十六、其他人员不得进行与调剂工作有关的活动。

八

十九、临床药师工作制度

一、临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

二、临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

三、定期（每周至少一次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

四、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。

五、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

六、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

七、结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。

八、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。

九、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

十、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

十一、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

九

十、药房值班工作制度

一、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设臵相应的值班。

二、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

三、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

四、值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。

五、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

六、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

七、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

八、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

九

十一、库房工作制度

一、医疗机构库房是药品、耗材供应的中心，主要负责化学试剂、消毒用品的保管、供应工作。

二、在库房工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度。

三、根据医院相关规定，药品实行0库存管理，耗材实行规定常规使用的40种。依据库存和临床需求情况，制定耗材采购计划。

四、应经常保持库房内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

五、耗材应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁、房顶的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。

六、药品、耗材及试剂入库时，应当严格按照有关规定认真进行核对。检查包装是否完整；有无批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。严禁不合格、假药劣药、耗材进入库。

七、库房应当建立完整的明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

八、各种账册、入出库单据、领用单据等应分类妥善保管，保留三年以备查（特殊管理的药品按有关规定执行），超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。

九、库房应当严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

十、库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。

十一、库房应当划有专门的待检区和不合格品区，分别存放质量可疑和不合格待退物品。

九

十二、药品采购工作制度

一、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二、药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。

三、医疗机构采购工作要符合陕西省药械集中采购规定。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

四、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

五、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六、凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七、特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八、临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床医师申请填写临时急需采购申请表，经科主任签字，药剂科主任同意，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

九

十三、药品验收和保管制度

一、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

二、验收合格后，应当及时将进货单据等，整理签字，交采购员登记入账，打印出药品“入库凭证”。验收员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三、药品入库后，应当及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近效期药品先出原则。

五、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

九

十四、住院患者自备药品制度

一、原则上不使用住院患者使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。

（一）病情急需，医院内无备药可供，应当由药学部门积极组织供药。

（二）病情急需，医院内无备药可供，患者又有自备合格的药品。

二、如该药符合使用指征，应当由患者履行“住院患者自备药品使用责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应当在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期、批号等。

四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。

五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

六、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。

九

十五、麻醉药品、一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。

一、“印鉴卡”及计划的管理

药剂科应当指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向市卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除接受检查或购买药品之用等规定情况外，不得带出。

二、专用保险柜和基数卡的管理

贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，需办理变更手续。

三、药品采购与验收

特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应当向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员、验收员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入出库手续。

麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时，特殊药品管理人员需检查印鉴卡、购货发票、入库单、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其他工作。

四、药品的储存和保管及账务管理

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用密码柜内，由指定人员负责。每月对调剂后的处方药品汇总后在专用账册上下账，并进行网报。

五、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存3年。

六、调剂部门的药品使用管理：药剂科指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，药品调剂应当指定发药窗口，调配人员应当严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药（发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后，签字办理领药手续）。药剂科贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应当检查落实。

七、临床科室的药品管理：临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应当与调剂部门建立基数管理，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数。

八、管帐人员交接：麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时需在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。

九、药品过期、损坏申报：麻醉药品、一类精神药品管理人员应当定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品需单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。

十、药品销毁管理：破损和过期的麻醉药品、一类精神药品、空安瓿的销毁，统计汇总后报经医院主管领导、县卫生主管部门、药监部门批准，并进行监督销毁、记录。

十一、药品丢失、被盗案件报告：药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学科主任和医院保卫处，并向县卫生主管部门、公安部门、药监部门报告。

十二、值班巡查：节假日值班人员应当对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。

九

十六、第二类精神药品管理规定

一、根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。

二、定点采购。采购第二类精神药品，应当从经批准具有第二类精神药品经营资质企业购买。

三、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。

四、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

五、专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清月结”。

六、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。

七、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

八、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。

九、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。

九

十七、药品不良反应监测报告制度

一、护士、医生或药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应当立即报告患者的主管医生，并通告医务处及药剂科。

二、药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，药师应当即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

三、在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

四、临床医师与药师及时跟踪、随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

五、医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

九

十八、用药错误监测报告制度

一、医院要建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。

二、了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。

三、改进工作重点是对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护士都要参与培训。

九

十九、药品召回制度

一、药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致药品质量时，应按照既定的原则、程序和方法，收回药品。

二、由下列情况发生的，必须召回药品

（一）调剂、发放错误。

（二）有证据证实，或高度怀疑药品被污染。

（三）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。

（四）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。

（五）药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。

（六）药品监管部门公告的质量不合格药品。

（七）药品监督管理部门公告的假药、劣药。

（八）药品监督管理部门要求召回的药品。

（九）临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。

（十）已过期失效的药品。

（十一）生产商、供应商要求召回的药品。

三、药品召回按其紧急程度，分为两级

（一）一级召回：24小时内召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病例，尽可能找到用药患者，通知其立即停药，请求其协助送回或取回应召回药品。

（二）二级召回：一周内召回医院内应召回的药品，有患者要求退回药品且复核规定时，收回药品。

（三）当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采取一级召回的方式。当使用被召回的药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采取二级召回的方式。

四、当需召回的情形发生时，由药剂科质量领导小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、药品替换、主要执行人员等。

五、质量管理员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。布臵实施召回方案，监督各部门执行，决定或请示决定紧急事项的处理，保持与医疗部门、药品行政监督管理10

部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系，调查导致召回的原因。

六、药剂科负责接受退回的药品，统一、专人妥善保管，填写《药剂科XX科药品召回登记表》。召回结束后汇总报质量管理员。需向药品供应商退回药品的，按《药剂科退药制度》的规定办理。《药剂科××科药品召回登记表》登记项目包括：报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量。

七、专人负责接收各药房撤架和患者退回的药品，按《药剂科退药制度》的规定办理手续并记录，统一、专人妥善保管。召回结束后，汇总为《药剂科药品召回记录》，报质量管理员。《药品召回记录》项目包括：报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量、退回部门和数量。

八、从患者处召回的药品按退、换药处理。

九、质量管理员对情况进行分析、总结，报质量管理领导小组。

十、质量领导小组将结果通知有关部门，并向医院药品领导小组报告。

十一、已发布的信息需要撤销、更改、补充的，应按照相关信息的发布程序进行。

一一

七、仪器设备、耗材采购制度

一、凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等，均由相关部门按国家有关规定统一负责采购、供应、调配和维修。采购工作应当严格遵守相关法规，依据招标后中标结果定点采购。招标范围以外的商品，需经院领导批准通过政府招标采购后，方可进行采购。

二、根据院年度工作要点和规划，编制采购预算。

三、应当成立专门的组织，负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽谈等工作。

四、一般医疗用低值易耗品、物资材料等，根据院内工作需要和库存量制定月采购计划，进行定点采购。

五、所有采购商品，必须符合国家颁布的质量标准和检测标准。采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。

六、采购员和保管员要严格遵守入、出库验收制度。每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次，制表上报。

七、库房物品要按性质分类保管，作到帐物相符，帐帐相符。

下篇 人员岗位职责

十一、医疗保险管理部门负责人职责

一、在院长领导下，负责本院的医疗保险工作。领导医疗保险人员认真履行职责，做好各项医疗保险管理工作，保障全院医疗保险任务的完成。

二、贯彻国家医疗保险相关法律法规制度，按照医院与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，建立相应的部门管理制度、工作流程以及岗位责任制。

三、建立完善与医疗保险管理相适应的医院内部管理制度和相应措施。

四、履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。

五、督导临床科室选用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。

六、使用卫生部《基本药物目录》与陕西省人力资源和社会保障厅《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》公布的药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准，提高服务透明度。

九、定期与不定期检查各科室执行医疗保险政策情况，及时发现问题，评价整改意见与措施的成效。

十、定期与不定期对来院患者、全院职工开展多种形式的医疗保险政策的宣教活动。

第二章 医疗工作人员职责 第四章 药学工作人员职责

三

十七、药剂科主任职责

一、在院长、分管院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。

二、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。

三、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。

四、组织和指导所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。

五、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。

六、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论。

七、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。

八、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。

九、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩等工作；检查监督本部门的药品价格执行情况。

十、药剂科副主任在主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。

三

十八、药剂科各室负责人职责

一、在药剂科主任的领导下，负责本室的工作。

二、依据规定和要求，结合本室的任务，制定相关的工作计划并组织实施和检查。

三、督促检查本室人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室内重要问题。

四、了解和掌握本室内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时制定药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。

五、监督检查本室内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。

六、负责本室内的工作差错的记录和处理。对重大事故应当及时向部门领导汇报。

七、负责组织本室人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。

三

十九、主任（中、西）药师职责

一、在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程

二、指导和参与复杂的调剂和药品质量控制方面的技术工作。

三、指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题，指导和参与相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。

四、参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。

五、负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。

六、负责指导和检查下级药师的工作。

四

十、副主任（中、西）药师职责

参照主任药师职责执行

四

十一、主管（中、西）药师职责

一、在药剂科主任和主任、副主任药师的领导和指导下进行各项工作。

二、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、中药材的加工炮制等工作。

三、负责药品的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）的质量符合规定要求。

四、检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。

五、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。

六、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用药工作。参加用药咨询服务工作。

七、组织下级技术人员的业务学习和考核。

四

十二、药剂师（中药师）职责

一、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。

二、参加药品调剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

三、以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。

四、收集药物不良反应报告，参加用药咨询工作。

五、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。

六、组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。

四

十三、药剂士（中药药剂士）职责

一、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。

二、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计，管理账目和处方调配，以及质量检测等具体工作。

三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

四、负责检查、校正和保养各类仪器设备。

五、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药，征求临床意见等。

六、指导辅助人员的工作和学习。

四

十四、临床药师职责

一、在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

二、定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

三、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、认真做好药品不良反应监测工作，并有详细的工作记录和报告。

五、为医生、护士和患者提供药物咨询服务以及正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

六、及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

四

十五、调剂人员职责

一、主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的配发工作。

二、必须严格遵守各项规章制度和操作规程。

三、调配处方时，应当认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。

四、对错误的和不规范的处方，应当拒绝调配，并及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应当在更改处签名及签署日期。

五、药品发出前应当经过核对，检查调配品种、数量、药品标识、包装质量等，均需在处方上签名后方可发药。

六、调配人员发药时应当主动向病人或其家属告知药品用法及注意事项。

四

十六、药品采购人员职责

一、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

二、应当自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应当及时上缴。

三、加强资金的合理流动，按计划采购，不准采购“三无”药品，必须从具有规定资质的企业购进药品。

四、建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。

五、应当及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。

四

十七、药品验收保管人员职责

一、在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。

二、严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。

三、对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。

四、根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。

五、建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。

六、对入库药品应当认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应当拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄、药品出库单、药品缺药登记本。

七、危险药品应当入危险品库，不得与其他药品同库存放，危险品库应当配备灭火器等消防器材。

八、保持库内干净整洁，不得在室内进行工作无关的事情，不得将其他人员带入室内。

四

十八、药学信息咨询服务人员职责

一、应当掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

二、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。

三、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

四、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。

五、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

六、积极主动向药学部门和临床提供药品相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。