护理核心制度_核心护理制度
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一、护理质量管理制度
（一）医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。
1、科室护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，护士长参加并负责。按照质量标准对本科室护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由10-14人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各科护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查考核汇总表上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
（五）各级质控组每月30日以前将检查结果及时上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度
（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，教育患者共同参与病房管理。
（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病区内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
（八）定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
（九）值班护士与医生及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，床单元每日至少整理两次。
三、抢救工作制度
（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
（三）各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（七）抢救结束后及时补充备齐抢救药品，检查及保养各种抢救设备，及时做好登记。
（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：
（一）使用对象：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要点：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接班。一级护理：
（一）使用对象：
1.病情趋向稳定的重症患者。
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要点：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。二级护理
（一）使用对象：
1.病情稳定，仍需卧床的患者。2.生活部分自理的患者。
（二）护理要点：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三级护理：
（一）使用对象：
1．生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）护理要点：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。
五、护理交接班制度
（一）病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
（二）每天8:00集体交接班，全体医护人员参加。由夜班护士详细报告重危、手术及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。
（三）交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。护士长根据患者的病情，扼要的布置当天的工作。
（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
（七）交班内容
1、患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。
2、当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
（八）交班方法
1、文字交接：每班书写交班报告、护理记录单，进行交班。
2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
3、口头交接：一般患者采取口头交接。
六、查对制度
（一）处理医嘱时，必须认真核对患者的床号、姓名及医嘱内容。
（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“七对”、“一注意”。三查：操作前、操作中、操作后查对。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。一注意：注意患者用药后的反应。
（三）医嘱要班班查对。每天总查对，护士长参加，每次查对后进行登记，参与查对者签名。
（四）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
（五）输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
（六）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
（七）抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。
（八）手术查对制度
1、六查十二对：
六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
（九）供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
七、护理查房制度
（一）护士长随时巡视病房，查各班护士各项工作执行情况，掌握本病区工作动态。
（二）护士长每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。
（三）护士长组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例。
（四）护士长每周参加科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
八、患者健康教育制度
（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用在门诊输液时间，住院患者根据作息时间，采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
住院患者在入院宣教、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育宣教单中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
九、护理会诊制度
（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
（二）科室间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后应及时完成，并书写会诊记录。
（三）参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
十、术前访视制度
（一）术前一日根据手术安排，尽可能对所有手术病人进行术前访视，重大手术术前必须访视病人。
（二）访视前应通过病历及主管医生简单了解病人的情况，根据情况跟病人进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。
（三）根据病人情况做好记录，并做好相应的术前准备。
（四）手术结束一周内根据情况对病人进行回访。
十一、护理安全管理制度
（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长参加。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
（七）对于所发生的护理缺陷及不良事件，科室应及时进行分析查找原因并改进，按时上报护理部。
（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。
（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十二、护理不良事件报告制度
﹙一﹚建立不良事件（缺陷）记录本和护理不良事件登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，展开讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件登记表》，上报护理部。﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医务科。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。
十三、消毒隔离制度
（一）医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去 工作服。
（二）诊疗、换药、处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作前，要严格遵守无菌操作规程。
（三）无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡备用，消毒液随时补充，每周更换两次。
（四）病房应定时通风换气，每周空气消毒，每日拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒，防止交叉感染。
（五）换下的污衣、被服，放于指定处，不得随地乱丢，不在病房清点。
（六）各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯每周清洗消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
（七）抽血、输液时，做到一人、一巾、一带，一次性物品用后及时毁形，放入黄色垃圾袋中，送到指定地点。
（八）各种管道一人一管用后消毒，长期使用者应定期更换消毒。
（九）镊子罐与镊子配套，开包后每4小时更换一次，注有开包时间。
（十）有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。
（十一）出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
（十二）传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
（十三）传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到其他科室诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
（十四）传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
（十五）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。（十六）进入治疗室、换药室应衣帽整洁，戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。（十七）治疗室、换药室，每天通风换气、清扫，用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
（十八）每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。治疗室的抹布、拖把等用具应专用。（十九）换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，在进行清洗、灭菌。
十四、药品管理制度
（一）按医嘱及时领取药品，认真核对。
（二）及时准确用药，药液应现用现配。
（三）口服药准时准量发放，督促病人按时服药。
（四）急救药品配置符合规定，用后及时补充，每周清点一次并登记，确保在有效期内。
（五）毒麻药品做到安全使用，专柜保管并加锁。
（六）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
十五、紫外线消毒管理制度
（一）紫外线可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、病毒、真菌、立克次体和支原体等，适用于室内空气、物体表面和水及其它液体的消毒。
（二）紫外线灯室内安装的数量为平均每m³不少于1.5W，照射时间不少于30分钟。
（三）紫外线消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，温度低于20℃或高于40℃、相对湿度大于60%应当适当延长照射时间；紫外线消毒物体表面时，物体表面应清洁、充分暴露，表面粗糙适当延长照射时间，并且要两面照射；对水的消毒水层厚度均应小于2cm。
（四）紫外线灯管表面应保持清洁，每1—2周用95%酒精棉球擦拭一次，并记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。
（五）紫外线消毒必须做好日常监测，包括消毒场所（或物品）的名称、灯管开启、照射、关闭时间及累计时间和使用人签名。累计时间大于1000小时，应及时更换灯管。
（六）做好紫外线灯管的强度监测。使用中的灯管应每半年监测一次，灯管强度不得小于70μw/m²。一旦低于70μw/m²时，应及时更换。
（七）紫外线消毒，每月应进行一次生物监测，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。
（八）紫外线光源不得直接照射到人，以免引起损伤。
第二章护理核心制度（13项）一、护理质量管理制度1、成立医院护理质量管理组及科室护理质量管理小组，各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。2、病房护士长......
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