第十三章 社会保险制度_第二章社会保险制度
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第十三章
社会保险制度
第四节
医疗保险制度
一、医疗保险的概念
按保障的内涵，社会医疗保险可分为广义和狭义两种。
广义的医疗保险也称健康保险，不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。
狭义的医疗保险仅仅是对医疗费用进行补偿。
二、医疗保险的特征
1.医疗保险范围的普遍性
2.医疗保险关系的复杂性
3.医疗保险待遇的特殊性
4.医疗保险待遇补偿的不确定性
5.医疗保险保障内容的特殊性
三、我国医疗保险立法
城镇劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗（旧农合）等传统医保制度的形成
1951年《劳动保险条例》、《劳动保险条例实施细则修正草案》
1952年《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》
1956年《高级农村合作社示范章程》
1965年《关于改进公费医疗管理问题的通知》、1966年《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》两个文件引入了个人负担机制
三、我国医疗保险立法
我国传统医保制度的改革
背景：公有制和计划经济体制向所有制形式多元化和市场经济体制的转轨
1994年，“两江试点”
1996年，57个城市扩大试点
1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
1999年，医保制度改革从覆盖面、责任分担、保险层次、管理体制等各个方面取得了较大成绩
医保制度改革同时存在很多问题，如个人账户、目标人群、统筹层次、对医疗服务机构的约束等
三、我国医疗保险立法
我国传统医保制度的改革
2007年7月《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》
《物权法》、《社会保险法（草案）》对失地农民社会保障问题作出相关规定
2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》
至此，我国基本建成了包括城镇职工基本医保、城镇居民医保、补充医疗保险、新农合、商业医保在内的多层次医疗保障体系。
四、基本医疗保险
（一）基本医疗保险范围
1.被保险人范围：乡镇企业职工、灵活就业人员、农民工等特殊就业群体是否纳入我国城镇职工医保体系
2.医疗保险所承担的医疗服务项目：仅限于职业病以外患病和工伤以外负伤，以及该病伤所致残废；在自然生病所需的基本医疗服务范围内还需要符合“三大目录”
四、基本医疗保险
（二）基本医疗保险基金的筹集与统筹
根据44号文件，我国基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 除铁路、电力、远洋运输等行业，一般实行属地管理原则 用人单位缴纳费率应控制在职工工资总额的6%左右 职工缴费率一般为本人工资收入的2% 用人单位和个人缴费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区确定
统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。
四、基本医疗保险
（三）基本医疗保险基金的管理与监督
1.基本医疗保险基金的管理实行属地化和社会化原则
属地化原则
社会化原则
2.基本医疗保险基金实行多元化监督管理机制：各级劳动保障行政部门、审计部门、医疗保险基金监督组织、缴费单位和个人、任何公民
3.我国基本医疗保险配套政策：16个配套文件，其中与医疗服务密切相关的有6个配套文件，概括为“三、二、一”
四、基本医疗保险
（四）基本医疗保险待遇
1.享受基本医疗保险待遇的条件：积极条件与消极条件
2.基本医疗保险待遇的内容（广义）：医疗期待遇（病假）、疾病津贴（病假工资）、医疗待遇（狭义）、致残待遇
3.特殊人员医疗待遇的解决
五、医疗保险相关法律文件汇总
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 《城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》
《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》
《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》 《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》
五、医疗保险相关法律文件汇总
《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》 《医疗机构管理条例》
《医疗机构管理条例实施细则》
《关于改革医疗服务价格管理的意见》
《关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格的指导意见》 《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》
五、医疗保险相关法律文件汇总
《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》
《关于获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险有关政策问题的通知》
六、医疗保险案例
1.宋新，某企业职工。2005年5月的一天，宋新到城郊游玩，途中被高速行驶的摩托车撞伤，摩托车肇事者逃逸。宋新到医疗保险定点医院就医时，同医院发生了分歧。宋新认为，自己撞伤的医疗费用应该由医疗保险基金支付，而医院却认为，医疗保险基金不应该支付这笔费用。宋新因交通事故或者其他责任事故造成伤害而发生的医疗费用，是否应该由医疗保险基金支付呢？
六、医疗保险案例
1.案例分析。根据《北京市基本医疗保险规定》第30条的规定。基本医保基金不予支付下列医药费用：
（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外。（2）在非定点零售药店购药的。（3）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。（4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的。（5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。（6）在国外或者我国香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。（7）按照国家和本市规定应当由个人支付的。
六、医疗保险案例
1.案例分析。参保人因交通事故或其他责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或者无法查找责任人相关证明材料的，其医疗费用可以按规定纳入基本医疗保险基金支付。相反，无法提供此类材料证明的，其医疗保险基金不予支付医疗费用。
职工因交通事故、医疗事故或者其他责任造成伤害，其医疗、药品等费用应该由造成事故的责任人承担。在这种情况下，如果基本医疗保险基金支付医药费用，就会造成重复补偿。
六、医疗保险案例
2.王利明，某企业职工。社会医疗保险制度改革后，王利明的个人账户上积累了400多元钱。2004年3月，王利明断断续续感冒了几次，共花费医疗费800多元。个人账户的钱用完后，王利明又支付了一部分医疗费。王利明支付的这部分医疗费可以报销吗？
六、医疗保险案例
3.医保卡何以变成购物卡？
江苏盐城市医保中心在检查中发现，从2004年7月到2005年5月期间，盐城市第四人民医院城中分部通过违规划卡，向参保人销售牛奶、色拉油、祛斑霜等14种生活用品高达5万余元，该部分被取消了医保定点医院的资格。医保卡何以变成了购物卡？
六、医疗保险案例
4.2005年7月，某市劳动和社会保障局在检查某医药公司服务质量的过程中，发现某药店医保专柜出售给参保职工的药品中，有日常生活用品，如海飞丝洗发液、佳洁士牙膏和日用品“全无敌”等。这家医保定点药店严重违反了该市医疗保险的有关政策，违背了医疗保险经办机构与药店签订的相关协议。该药店是否应该受到惩罚？
六、医疗保险案例
4.案例分析。定点零售药店销售日常生活用品，已经超出了其业务经营范围，给职工违规造成了可乘之机。对此，工商行政管理部门应该对定点药店的违规行为做出相关的处罚；同时，社会医疗保险经办机构可以解除已经生效的定点药店合同，并按有关违约的规定进行相应的罚款处罚；医疗卫生管理部门应该降低该药店的信用等级。
目前我过一些城市如北京、上海，起付线以上的门诊费用也可以通过补充医疗保险予以报销。参保职工用医疗保险个人账户上的钱购买日常消费品，是为了尽快用完个人账户上的钱，进入社会医疗保险统筹基金。
六、医疗保险案例
5.职工患病可以享受多长时间的疾病医疗期
蔡维，某企业职工，45岁，21年工龄。2004年4月，蔡维因患肺病住院治疗，现已超过6个月。蔡维不知道，自己可以享受多长时间的疾病医疗期？
六、医疗保险案例 5.案例分析。
疾病医疗期俗称病假，是社会医疗保险给付的项目之一，是指劳动者因患病或者非因工负伤，需要停止工作、治疗休息的期限。疾病医疗期也是企业、单位不得解除或者终止劳动合同的时限。我国劳动者的疾病医疗期是根据劳动者本人实际工作年限和在本单位工作年限确定的。
六、医疗保险案例 5.案例分析。
根据劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，具体规定如下：（1）实际工作年限10年以下的，在本单位工作年限5年以下的为3个月，5年以上的为6个月。（2）实际工作年限10年以上的，在本单位工作年限5年以下的为6个月，5年以上10年以下的为9个月。（3）实际工作年限10年以上15年以下的为12个月。（4）实际工作年限15年以上20年以下的为18个月。（5）实际工作年限20年以上的为24个月。
六、医疗保险案例 5.案例分析。
职工医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算；6个月的按12个月内累计病休时间计算；9个月的按15个月内累计病休时间计算；12个月的按18个月内累计病休时间计算；18个月的按24个月内累计病休时间计算；24个月的按30个月内累计病休时间计算。
六、医疗保险案例 6.甄帅，某国有企业职工。1995年7月，甄帅大学毕业后到该企业工作。2000年3月初，甄帅因患大病而住院。住院期间，公司以为甄帅缴纳医疗保险费为由，停发甄帅的工资，并告知甄帅，可以到医疗保险经办机构领取有关医疗保险待遇。2000年6月，公司通知还在住院的甄帅，从当月起解除劳动关系，并发给甄帅相当于5个月工资的经济补偿金。甄帅认为，公司侵害了自己的合法权益，并委托代理人向当地劳动争议仲裁委员会提出申请，请求仲裁委员会责令公司补发其住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。参加基本医疗保险的企业可以不支付职工的病假工资吗？
六、医疗保险案例
6.案例分析。（1）根据劳动部《关于贯彻执行《若干问题的意见》第59条的规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于当地最低工资标准的80%。
（2）根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，甄帅的住院治疗期是3个月。甄帅2000年3月住院，到2000年6月仍未出院，已经超过了其医疗期，该企业可以同甄帅解除劳动关系。
六、医疗保险案例 6.案例分析。（3）根据《劳动法》第26条的规定，劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前30日以书面形式通知劳动者本人。本案中，该企业显然属于程序违法。2000年7月20日企业才能真正同甄帅解除劳动关系。（4）根据劳动部颁布的《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第6条的规定，劳动者患病或者非因工负伤，经劳动能力鉴定委员会确认不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作而解除劳动合同的，用人单位应按其在本单位的工作年限，六、医疗保险案例
6.案例分析。（4）每满一年发给相当于1个月工资的经济补偿金，同时，还应发给不低于6个月工资的医疗补助费。患重病和绝症的还应该增加医疗补助费，患重病的增加部分不低于医疗补助费的50%，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的100%。本案中，某国有企业只发给甄帅经济补偿金而不发医疗补助费的做法，违反了国家有关政策的规定。
六、医疗保险案例
7.职工患病异地转诊，如何给付医疗保险待遇？
刘文哲，湖南省某县某公司职工。2005年12月，刘文哲患病，其病情在当地定点医院无法确诊；2006年1月，刘文哲转诊到某省级医院。在省级医院治疗期间，刘文哲共花费医疗费、药费大约60 000元。刘文哲出院后，到当地医疗保险经办机构报销时，工作人员告诉刘文哲，他的医疗费已经超过了当地的封顶线，超出部分不予报销。刘文哲不服，向当地劳动行政部门申请仲裁。刘文哲患病异地转诊，如何给付医疗保险待遇？
六、医疗保险案例
7.案例分析。根据2005年9月公布的《湖南省城镇职工基本医疗保险省内转诊属地归口管理试行办法》的规定，凡省内各地医疗保险参保患者异地转诊（含异地安置者），均实行就诊地医保经办机构集中归口管理。就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。各地协议定点医疗机构在收治异地转诊患者时，必须依据转出地医院以及医保经办机构的相关证明，并严格核实其身份，及时纳入医保信息系统，并按照医保政策对患者进行及时诊治。非协议定点医疗机构不得收治全省范围内的转诊参保病人。
六、医疗保险案例
7.案例分析。在对省内异地转诊医疗费用的结算方面，试行办法明确规定，定点医疗机构要严格执行就诊地医疗保险“三个目录”的规定和标准。对于同一统筹地区就诊患者费用负担与异地转诊患者费用负担的差异，各统筹地区通过起付线、分段自负比例和从严控制转诊措施等予以矫正；医疗费用由转诊患者全额垫付，自行结算，回参保地报账；报账时，患者必须持定点医院出具的费用发票、清单、就诊地医保系统结算单和就诊地医保经办机构的相关审核证明。
